Que hay de nuevo en fotoprotección? Piel y Sol Que hay de nuevo en fotoprotección? Antonio Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  Universidad Central de Venezuela (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. UCV Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina

CUARTO DIA… Y DIOS DIJO… que haya luz en los cielos para separar al día de la noche… …y la luz se hizo… Y DIOS VIO QUE ERA BUENO… Génesis. Viejo Testamento

Longitudes de Onda Solares Espectro solar Capa estratosférica de ozono Espectro solar que llega a la superficie terrestre Capa superficial de la piel (estrato córneo) Epidermis Dermis Hipodermis VISIBLE IR Longitudes de onda (nm) 200 290 320 400 800 UVC UVB UVA

Modifican radiación Viento Nubes Altura Medicamentos Superficies reflectantes Cemento Pasto 5% Agua 10% Arena 15 –20% Nieve 85%

Cáncer de piel Enfermedades por fotosensibilidad Quemadura Solar Visión y Fotorespuesta Fotosíntesis Fotoalergia Síntesis de vitamina D Alteraciones Fotoinmunológicas Calor Cataratas Destrucción de Patógenos Envejecimiento De la piel Mutaciones Fototerapia y fotoquimioterapia Fototoxicidad

RADIACION SOLAR EN LA PIEL Exposición Aguda Quemadura Bronceado Inflamación de la piel ALERGIAS AGRAVAMIENTOS DE ENFERMEDADES Exposición Persistente Fotodermatosis crónica CANCER BENIGNOS FOTO ENVEJECIMIENTO TUMORES ARRUGAS

Los efectos dañinos de la radiación solar, dependen de: Avances en fotoprotección Los efectos dañinos de la radiación solar, dependen de: Exposición solar: Duración e intensidad Frecuencia Hábitos individuales Localización geográfica (latitud), cualidades del aire, altitud y estación Fotoreactividad de la piel (facultad de quemarse o broncearse)

ALTURA Y RADIACION Irradiancia : Intensidad de la radiación en un plano horizontal Por cada 1.000 m de altura : Radiación UVA aumenta entre 9 y 24% Radiación UVB aumenta entre 13 y 36% Lago Titicaca Bolivia 3.810 m 18 KJ/m2 A menor longitud de onda el incremento es mayor Cada 1000m : l 300nm (aumenta 30%) l 305 nm (aumenta 22%) A nivel del Mar Pico El Aguila Vzla 4.007 m 20 KJ/ m2 En los primeros 1000 metros El aumento de la radiación es mayor para UVB Isla de Margarita Venezuela UVB 7,2 KJ/m2

FOTOTIPOS DE FITZPATRICK FOTOPROTECCION FOTOPROTECCION NATURAL I II III IV FOTOTIPOS DE FITZPATRICK V VI

Fotoprotección Natural  Calentamiento Sudor - AC. Urocánico - Filtra UV-B  Pigmentación de la piel Melanina -Absorbe radiaciones UV -Pigmentación indirecta UV-B -Pigmentación directa UV-A  Hiperqueratosis Destrucción celular Engrosamiento del estrato córneo

Protección Individual  Pigmentación: Cantidad de melanina, tamaño y forma de melanosomas, melanina en queratinocitos  Estrato córneo y cabello( SPF2)  Susceptibilidad a radiaciones a RUV: Grado de la piel, ojos cabellos. Enfermedades y defectos raciales

INFLUENCIA DE FACTORES Intensidad de la luz solar Latitud Altitud Estaciones Hora del día Transmisión Refexión Frecuencia de exposición Tiempo Factores étnicos individuales Diferentes tipos de piel

Capacidad de bronceado Capacidad de reparar el ADN dañado Intensidad Duración Frecuencia Daño agudo y crónico RUV Capacidad de bronceado Capacidad de reparar el ADN dañado Directamente relacionado con Inversamente relacionado con

Composición de la Radiación UV que llega a la Piel Al menos 18 veces más UVA que UVB  UVB 5.1%  UVA 94.9%

UVB UVA 95% de la radiación que llega a la piel. Su energía es 20 veces mayor que la de los UVB. Llegan a la dermis Presentes a lo largo de todo el año. Se mantienen desde el amanecer hasta el anochecer. Atraviesan las nubes. No son detenidos por el cristal. 5% de la radiación que llega a la piel. Su energía es 20 veces menor que la de los UVA. Llegan hasta la epidermis. Aumentan en verano y decaen en invierno. Aparecen a partir de las 11 hasta las 18 h. Máximos a mediodía. No atraviesan las nubes. Son detenidos por el cristal.

Pitiriasis Alba

LES

Necesidad de una fotoprotección diaria óptima, Efectos de las Radiaciones UV Diarias El conjunto de las radiaciones UV, recibidas diariamente, poseen un efecto acumulativo que induce: Fotoenvejecimiento cutáneo. Fotoinmunosupresión. Fotocarcinogénesis. Necesidad de una fotoprotección diaria óptima, reforzada en UVA

El sol quema La dosis eritema mínimo. Es la mínima dosis de exposición que provoca un eritema uniforme y con límites bien definidos

Quemadura Solar

A nivel celular la RUV produce:  La producción de citocinas.  Regula la expresión de moléculas de adhesión superficial.  Afecta la mitosis celular.  Induce apoptosis.

Avances en fotoprotección LUV e inmunosupresión Inmunosupresión UV-inducida Inhibición reacciones de hipersensibilidad por contacto efecto carcinogénico ? Alteraciones de las células de Langerhans Reducción epidérmica Diminución capacidad presentadora antígeno * Kripke ML. (1974). Antigenicity of murine skin tumors induced by ultraviolet light. J Natl Canc Inst 53, 1333-1339.

Fotodaño  Daño a la Epidermis produce citoquinas  Repuesta de fibroblastos  Cambio de color  Daño directo UVA  Calor causa degeneración elastótica  Ocasionalmente áreas de inflamación y focos de macrófagos

Afecta el proceso de inmuno-vigilancia frente a neoplasias cutáneas, permitiendo la aparición de las mismas .Daño ADN no reparado Hay agentes exógenos y endógenos bajo constante ataque .Hay sensores que reconocen el daño. Los telómeros mantienen la estabilidad del cromosoma Mutación del gen HP53 p53 Apoptosis Mutación del gen HP53 RUV

El Sol Envejece Daño acumulativo En la epidermis UVB En la dermis : UVA - UVB

Fotodaño

Fotodaño

Piel fotodañada

Cambios histológicos:  Visible a los 30 min. antes del eritema.  UVC y UVB cambios epidérmicos y dérmicos.  UVA cambios dérmicos. Cambios epidérmicos células de quemadura solar. Cambios dérmicos:  Disminuye el número de mastocitos.  Tumefacción de células endoteliales de los vasos sanguíneos.  Infiltrado perivascular mixto.

UV y daños celulares Lesiones del DNA UVB UVA Radicales libres Voici une cellule, avec sa membrane, son noyau et son ADN (matériel génétique). Classiquement on attribue aux UVA la formation excessive de radicaux libres, et aux UVB une absorption direct par l’ADN et donc des lésions. Les choses ne sont évidemment pas si simple, considérant que les radicaux libres en excès vont induire des lésions de l’ADN et que les UVB sont également capables d’induire des radicaux libres. Lesiones directas del DNA Producción de un exceso de radicales libres

Radicales libres : lesiones indirectas del DNA UV Oxydation Radicales libres Porque oxidan las bases del DNA, los radicales libres provocan lesiones 8-oxo-DG Une autre technique pour étudier les lésions de l’ADN est la détection des lésions 8-oxo-DG. Ces lésions sont des photo-oxydations des bases G (guanine) de l’ADN. Une équipe a récemment mis en évidence que le mannitol, en piégeant les radicaux libres, protégeait l’ADN des cellules. Vous voyez sur ce graphe qu’en présence de 5 mM de mannitol, on avait 80% de lésions en moins! Cuantificación de las lesiones oxidativas Lesiones 8-oxo-DG

Cáncer de Piel  Pac. PUVA 12 veces mas frecuentes  Conocido para CEC no para CBC ni melanoma  6% aumento por año  de melanoma =  RUV  Menos de la mitad de melanoma en áreas no expuestas  Inmunosupresión de zona expuesta promueve factor de crecimiento que libera melanocitos a sitios cubiertos  Dosis total de URV es importante

¿Por qué Fotoprotección? Cáncer de piel más común. (1/2 todos los Ca) 1.000.000 nuevos casos/año: 80% CBC 16% CEC 4% MM 1/6 norteamericanos desarrollarán Ca de piel 50-80% de la exposición solar antes de los 18 años de edad USA 2001

Cáncer de Piel (I) (USA 2001) 1/2 de todos los nuevos cánceres 1 millón nuevos casos x año 80% CBC 16% CEC 4% MM

Cáncer de Piel (II) (USA 2001) 9.800 personas morirán de Ca piel 51.400 casos nuevos MM 1 de c/71 Norteamericanos MM 1 persona muere de MM c/hora 7.800 MM 2.000 otros Ca

Stern RS, Weinstein MC, Baker SG Stern RS, Weinstein MC, Baker SG. Risk Reduction for non-melanoma skin cancer with childhood sunscreen use. Arch Dermatol 122: 537-545, 1986 “…el uso regular de protectores solares con fps 15 ó >durante los primeros 18 años de vida en pieles tipo I, II, III pueden reducir la incidencia de cáncer de piel (CBC/CEC) en un 78%.”

Fotoprotectores en fotocarcinogénesis de SCC y queratosis actínicas Previene el daño del DNA Freeman, Prang and Cayrol Previene la expresión de P53 Naylor 2 estudios a 7 y 24 meses demostraron disminución en el Nº de QA en población fotodañada, uso de bloqueadores vs. los que no usaron Naylor Thompson 46 % de disminución en el numero de SCC El SCC disminuyó con el uso de fotoprotectores 1832 por 100.000 a 1115 estadísticamente significativo Green, et al, Lancet,1999

Queratosis actínica

Carcinoma Basocelular

Melanoma Maligno

Melanoma

Melanoma y uso de protector solar: controversial. FOTOPROTECCION 42 % menos de CEC encontrado en pacientes que usan fotoprotector con respecto a los que no lo usan en un seguimiento de 6 años. Marks R. et al N Engl J Med 1993 46% menos de CEC en personas que usan regularmente protector solar en un seguimiento de 4 años y medio.No hubo cambios en la incidencia de CBC y melanoma. Green A,et al. Lancet 1999 Diferentes estudios demuestran la efectividad de los protectores solares utilizados en humanos en prevenir queratosis actínicas y cáncer de piel no melanoma. Melanoma y uso de protector solar: controversial. Rosen C. Topical and systemic photoprotection.Dermatologic Therapy, 2003. Vol. 16, 8–15 Rigel D. Photoprotection: a 21st century perspective. British Journal of Dermatology .2002; 146 (Suppl. 61): 34–37 Bastuji-Garin S, Diepgen T. Cutaneous malignant melanoma, sun exposure, and sunscreen use: epidemiological evidence British Journal of DermatologyVol 146, Issue s61, Pag 24-30, Apr 2002. 

Fotoprotectores en fotocarcinogénesis de cáncer no melanoma Piel animal.- Previene el daño del DNA ( Walter, ley) Previene las mutaciones del P53 (Ananthaswamy) 21 estudios demuestran prevención de SCC (Gasparro revisión 98 al 2003 ) Piel humana.- Previene el daño del DNA (Freeman, Prang and Cayrol) Previene la expresión de P53 (Naylor) 2 estudios a 7 y 24 meses demostraron disminución en el Nº de QA en población foto dañada, uso de bloqueadores vs. los que no usaron (Naylor Thompson)

FILTROS SOLARES - historia Antiguo Egipto : Maquillaje de los constructores de pirámides Índios: tintura Primer filtro solar: USA 1928 (combinación de benzil salicilato y benzil cinamato) 1930: Australia 1936: Francia 1944: Brasil

FILTROS SOLARES - historia 1950: determinación de FPS (Alemania y Suíza) 1969: síntesis de filtros UVA y UVB 1970: aprobación del FPS por FDA 1978: FDA Monografía

Protectores solares  Reflexión / Dispersión  Fluorescencia / Fosforescencia  Transferencia de energía  Fotodegradación

Protectores solares Estética - Color atractivo Verdaderos Protectores  Impedir : Insolación Envejecimiento prematuro Cáncer de piel

Factor protección solar (FPS) DEM con protector solar FPS = DEM sin protector solar

Pigmentación de la piel Métodos de evaluación RUV Pigmentación de la piel OIP (IPD) OPP (PPD) MPD (3 -5-8 ) Bronceado demorado

Grado de fotoprotección Métodos de medición. Conclusiones. El FPS mundialmente aceptado y altamente recomendado IP UVA todavía no es oficialmente aceptado IP UVA in vivo PPD, es más aceptado y recomendado (debe ser etiquetado junto con FPS) Consenso internacional industria-prescriptores-usuarios es necesario para armonizar los métodos de medición, las etiquetas y la publicidad de los fotoprotectores tópicos

Menor cantidad aplicada protege menos   FILTROS SOLARES Sol sin filtro daña la piel en 10 minutos Factor 15: daño a los 150 minutos Factor 15 protege en 92% Factor 30 protege en 97% Factor mayor protege más tiempo Indices son solo orientadores Menor cantidad aplicada protege menos Nuevos métodos para evaluar eficacia de filtros solares 1.- Aumento de p53 inducido por RUV en queratinocitos. 2.- ADN (prevención genómica de fotocarcinogénesis). 3.- Medición de daño por UV en piel reconstituída. 4.- Protección de genotoxicidad UV en Larvas de Drosófila 5.- Factor de Protección de los Radicales Libres 6.- Factor de inmunoprotección FIP Prevención de inmunosupresión y carcinogénesis UVA. Mide inhibición de respuestas a Ags de contacto (DNCB). LIMITACIONES DEL METODO DEL FDA 1.- Fuente UV de mayor intensidad 2.- No se delimita la piel 3.- Causa SPF más elevados 4.- Filtro anticuado 1.- Toyoshima M y cols.J Photochem Photobiol B. 2004 Jan 23;73(1-2):59-66. 2.- Poon TSC y cols. J Invest Dermatol 2003; 121: 184-190. 1 1

Clasificación por su mecanismo de acción Protectores Solares Clasificación por su mecanismo de acción Protectores “Físicos” * Reflejan ( acción Física ) * Esparcen * Diseminan * Bloquean Protectores “Químicos” * Absorben (acción química) * Modifican * Transmiten

Orales Antimaláricos *Carotenoides alfatocoferol * flavonoides * polifenoles del te verde * antioxidantes * Luteina Acidos grasos poliinsatu.. * polypodium leucotomos * Zeaxantin astaxantina Antimaláricos

Son mejores para UVB que para UVA muy fotoestables Sunscreen active ingredients and waveband absorbed Organic sunscreens PABA esters Octyl dimethyl PABA (UVB) Cinnamates 2-ethylhexyl p-methoxycinnamate (EHMC) (UVB) Octocrylene(2-ethylhexyl-2-cyano-3,3diphenylacrylate) (UVB/UVA) Salicylates Octyl salicylate (UVB) Anthranilates Methyl anthranilate (UVA) Benzophenones Oxybenzone (UVB/UVA) Dibenzoylmethanes Avobenzone (butyl methoxydibenzoylmethane/Parsol 1789) (UVA) Benzylidene camphors Terephthalylidene dicamphor sulfonic acid (Mexoryl SX) (UVA) Drometrizole trisiloxane (Mexoryl XL) (UVA/UVB) Inorganic sunscreens Zinc oxide Titanium dioxide Others Methylene-bis-benzotriazolyl tetramethylbutylphenol (Tinosorb M) (UVB/UVA) Bis-ethylhexyloxyphenol methoxyphenyl (anisotriazine) (Tinosorb S) (UVB/UVA) Son mejores para UVB que para UVA muy fotoestables FILM MEJOR SUSPENSIÓN DE PARTICULAS MICROPIGMENTOS

Filtros químicos más usados Serie del PABA: (UVB) Padimato A/O Serie de cinamatos: (UVB) octylmethoxy-cinnamato octocrilenos (Uvinul) Parsol 1789/MCX Serie de salicilatos: (UVB) Homosolato Benzylidene camphor (UVB) (estabilizador de otros filtros químicos) Serie de benzofenonas: (UVA) benzofenona 3/4 oxibenzona Mexoryl SX/XL (UVB/UVA) Tinosorb S/M (UVB/UVA)

Donde estamos y hacia adonde vamos… Combinación filtros químicos con absorción UVB / UVA (efecto sinérgico) Nuevos filtros químicos: Mexoryl SX/XL, Tinosorb S/M Combinación filtros químicos c/ físicos (02Ti / Zn0) Nuevos filtros físicos: óxidos y poliméricos (sílica)

Protección Solar Condiciones para una efectiva Proteccion solar  Absorber radiaciones ultravioletas  Coeficiente extinción  Solvente no afecte máxima longitud de onda  No ser soluble al agua  No ser tóxico, ni fototóxico  Ser compatible con vehículos .Foto estables  No producir decoloración, manchas  Tener precio razonable

Protectores Solares Es conveniente el uso diario de protectores solares  Piel clara  Población menor de 18 años - Actividad al aire libre  Vive en zonas con latitudes ecuatoriales  El daño del sol es acumulativo ocurre a diario

La fotoprotección Síntesis Filtros solares UVB y UVA de alta performance Pero los filtros no son suficientes… La Protección total no existe (sobre todo contra los UVA) La prevalencia de los canceres sigue aumentando en los ultimos 20 años Validez de los indices de protección?

Que estamos buscando? Aumentar la proteccion de UVA Disminuir efectos adversos 3-10 % Fotoestabilidad Disminuir la absorción percutánea (oxibenzonas y cinamatos) Disminuir el número necesario de reaplicaciones Disminuir el BCC y el Melanoma Fotoprotección sistémica

CARACTERISTICAS DE UN BUEN FOTOPROTECTOR Y DE BUENA FOTOPROTECCION Fotoestabilidad Amplio espectro UVA UVB Mixto Físico químico Vida media larga Protección de más del 90% Resistente al agua y sudor Diaria no importa el clima. Reaplicar cada 2-3 hrs. Evitar el zenith /ropa Generosidad de aplicación

CONCLUSIONES EXISTE UNA AMPLIA EVIDENCIA DE QUE LOS PROTECTORES Y PANTALLAS SOLARES PREVIENEN LA APARICION DE SCC LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS Y DATOS QUE CONTAMOS HASTA EL MOMENTO SUGIEREN QUE LOS PROTECTORES Y PANTALLAS PUEDEN RECOMENDARSE COMO PARTE DE LAS MEDIDAS GENERALES DE PROTECCION DEL PACIENTE CON PIEL FOTOSENSIBLE COMO PREVENCION DE BCC Y MM

Futuros Desarrollos  Ropas especiales .Sun Guard.  Aumento de la dispersión(estéticos)  Nuevos óxidos  Partículas poliméricas(ejm. sílica)  Encapsulados orgánicos Cuidar toxicidad IL 12 - IL 2 Endonucleasa t4 : repara ADN

Fotoeducación La mejor fotoprotección se consigue a través de hábitos adecuados de exposición (regla de la sombra Downham 1998),protección por el vestido y fotoprotectores tópicos. 50-80 % RUV llega antes de los 18 años J. Am Acad Derm 1991;24 :606-612

Reducción: Exposición / absorción UV total (piel) Fotoeducación Reducción: Exposición / absorción UV total (piel)  Evitar la exposición solar / fuentes artificiales  Respetar los horarios más peligrosos  Proveerse de sombra: Portátil / estática  Promover la protección diaria / cotidiana Uso correcto de cremas fotoprotectoras 20 min.previos

Fotoeducación Telas de poliester o mezclas protegen mas que telas de algodón. Telas oscuras protegen mas . Tejidos mas “intrincados “y densos protegen mas.Int.J.Der 1997;36:374-9 Mensajes confusos: sol sin riesgo broncearse sin problemas, bronceado seguro , camas solares .

Fotoeducación Después de la exposición Hidrate su piel Recordar : aplicación 2 Mg –Cm2 Sombra estática Portátil Playas protegidas La protección cotidiana no es un hábito común !!

Fotoeducación Mejora el nivel de información después de campañas Arch. Pediat. Adolesc. Med. 1998 13:445-487. Robinson,Olson . Buendía. Editorial : Piel 2000;15: 247-9 Hábitos erróneos Falta de información a necesidad y forma de aplicación

Fotoeducación No podemos predecir el futuro de nuestros pacientes , pero podemos contribuir a que vivan mejor. La protección cotidiana que hidrata y fotoprotege es una asociación lógica y racional

Fotoeducación Después de la exposición Hidrate su piel Recordar : aplicación 2 Mg –Cm2 Sombra estática Portátil Playas protegidas La protección cotidiana no es un hábito común !!

Debemos enseñar que: Una piel bronceada no es sinónimo de salud. Es la respuesta de defensa de la piel al daño causado por las radiaciones solares. El sol es necesario para gozar y vivir… no lo usemos para sufrir.

Declaratoria de los niños Que en escuelas y colegios haya control de los peligros del sol. Que nos protejan del sol mientras realizamos actos culturales y vacacionales Que nos enseñen a cuidarnos y defendernos del sol Que nuestros padres ,maestros ,medios de comunicación nos digan como disminuir los riesgos que el sol causa en nuestra piel. Fundación Patronato Municipal San José .Ecuador

Stengel Fernando , Brandán Maria Tu piel y el Sol 2001 Muñoz Oswaldo FOTOEDUCACION Stengel Fernando , Brandán Maria Tu piel y el Sol 2001 Muñoz Oswaldo Amigos del Sol .Ecuador 2003 Victoria Jairo,Cruz Adriana,Muñoz L,Diaz Claudia Sol Solecito . Cali Colombia Rondón Lugo A J ,Rondón Lárez N. Fotoprotección y fotoeducación en la infancia en :Temas de Dermatología Pediátrica .Pautas diagnósticas y terapéuticas 2003: 169-180 www.skincancer.org www.antoniorondonlugo.com

dermatol@cantv.net- www.antoniorondonlugo.com rondonlugo@yahoo.com Gracias dermatol@cantv.net- www.antoniorondonlugo.com rondonlugo@yahoo.com