COMUNIDAD: _________________________________________________________________ INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE AL: MES: ____________ AÑO: __________ 10 A 19 D Í <5 MEDICAMENTOS ENTREGADOS NOMBRE E D A D ( A Ñ O S ) 5 9 20 Y MÁS VISITA DOMICI-LIARIA CURACIÓN DE HERIDA PERSONA ENFERMA TRATADA INYECCIÓN SUERO TUBER-CULOSA HIPERTENSA CON TOMA DE PRESIÓN SI NO DIABÉTICA M O T I V O D E L A A T E N C I Ó N APLICACIÓN DE: PERSONA ENFERMA SUPERVISADA TOSE-DORAS CRÓNI-CAS HIPER-TENSAS POR PROBABLE DIABETES PARA CITOLOGÍA VAGINAL OTRO PERSONAS REFERIDAS TOTAL ANVERSO
CONSUMO TOTAL DE MEDICAMENTOS CLAVES DE MEDICAMENTOS: EDUCACIÓN PARA LA SALUD SANEAMIENTO BÁSICO PLANIFICACIÓN FAMILIAR MATERNO INFANTIL T E M A S D E P L Á T I C A S Y N Ú M E R O D E A S I S T E N T E S VACUNACIÓN CRÓNICAS DIARREICAS ENFERMEDADES INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS NUTRICIÓN OTRO ENFERME- DADES MADRES CAPACITADAS DÍA TOTAL CONSUMO TOTAL DE MEDICAMENTOS (Para uso exclusivo del Supervisor o Supervisora de Auxiliares de Salud) EXISTENCIA AL FINAL DEL MES ANTERIOR CANTIDAD RECIBIDA DURANTE EL MES EXISTENCIA ACTUAL DE MEDICAMENTOS CONSUMO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 CONSUMO=EXISTENCIAS AL FINAL DEL MES ANTERIOR + CANTIDAD RECIBIDA DURANTE EL MES – EXISTENCIA ACTUAL DE MEDICAMENTOS CLAVES DE SÍNTOMAS CLAVES DE MEDICAMENTOS: 1.- DOLOR DE CABEZA 2.- DOLOR DE BARRIGA 3.- DOLOR DE HUESOS 4.- DOLOR DE PECHO 5.- DOLOR DE OÍDOS 6.- DOLOR DE MUELAS 7.- DOLOR DE GARGANTA 8.- VÓMITO 9.- DIARREA 10.- FIEBRE 11.- GRIPE 12.- TOS 13.- PARÁSITOS (BICHOS) 14.- ENFERMEDADES DE LOS OJOS 15.- ENFERMEDADES DE LA PIEL 16.- HERIDAS, GOLPES 17.- FRACTURAS 18.- ENVENENAMIENTO 19.- QUEMADURAS 20.- MORDEDURA O PICADURA DE ANIMALES 21.- CONVULSIONES 22.- OTROS 1.- ÁCIDO ACETILSALICILICO, TABLETAS 2.- ACETAMINOFEN, TABLETAS 3.- ACETAMINOFEN, SOLUCIÓN 4.- ALUMINIO Y MAGNESIO, SUSPENSIÓN 5.- PASTA DE LASSAR 6.- BENZOATO DE BENCILO, EMULSIÓN 7.- ALBENDAZOL, TABLETAS 8.- ALBENDAZOL, SOLUCIÓN 9.- FUMARATO FERROSO, TABLETAS 10.- DEXTROMETORFAN, JARABE 11.- CLORANFENICOL OFTALMICO, SOLUCIÓN 12.- CLORFENIRAMINA, TABLETAS 13.- CLORFENIRAMINA, JARABE 14.- ELECTROLITOS ORALES POLVO, SOBRES 15.- VITAMINA A, SOLUCIÓN 16.- LINDANO, SHAMPOO 17.- MICONAZOL, CREMA 18.- YODOCLOROHIDROXIQUINOLEINA, CREMA REVERSO