Nutricion Parenteral

La Nutrición Parenteral consiste en la infusión intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un catéter, en forma continua o ciclica Proposito: Proteger al individuo de los efectos de la inanicion, para lo cual debe proveer todos los nutrientes esenciales por esta via La Nutrición Parenteral consiste en la infusión intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un catéter, en forma continua o ciclica Proposito: Proteger al individuo de los efectos de la inanicion, para lo cual debe proveer todos los nutrientes esenciales por esta via

Nutricion Parenteral Permite el ingreso de gran cantidad de calorias PERO.... Es mas costosa Tiene mas complicaciones….y mas graves!!?? Es necesaria mas experiencia tecnica Permite el ingreso de gran cantidad de calorias PERO.... Es mas costosa Tiene mas complicaciones….y mas graves!!?? Es necesaria mas experiencia tecnica

Accesos Venosos para NP Es necesaria una vena de alto flujo para que la solucion nutricional no produzca lesion endotelial Vena periferica (ej:basilica / cefalica)Vena periferica (ej:basilica / cefalica) Vena subclavia*Vena subclavia* Yugular internaYugular interna Yugular externaYugular externa Vena safenaVena safena * De eleccion para NPT Vena periferica (ej:basilica / cefalica)Vena periferica (ej:basilica / cefalica) Vena subclavia*Vena subclavia* Yugular internaYugular interna Yugular externaYugular externa Vena safenaVena safena * De eleccion para NPT Vena Cava Vena Cava Superior Superior Vena Cava Vena Cava Superior Superior

Vias de Acceso Accesos Perifericos  Cateter colocado en una vena periferica Ej: basilica o cefalica) Nutricion Parenteral Periferica (NPP) Accesos Centrales  Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava) Nutricion Parenteral Central o Total (NPT) Accesos Perifericos  Cateter colocado en una vena periferica Ej: basilica o cefalica) Nutricion Parenteral Periferica (NPP) Accesos Centrales  Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava) Nutricion Parenteral Central o Total (NPT)  composicion de los nutrientes  fuente primaria de calorias  complicaciones potenciales  metodo de administracion  composicion de los nutrientes  fuente primaria de calorias  complicaciones potenciales  metodo de administracion Ambas difieren en:

Nutricion Parenteral Periferica NPP Soporte parenteral por periodos cortos (hasta dos semanas) Las soluciones pueden causar lesiones endoteliales; por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado (< 900 mOsm/L) La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucion Los electrolitos tambien pueden contribuir con la osmolaridad Y si tenemos un PICC ?? (PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica) Soporte parenteral por periodos cortos (hasta dos semanas) Las soluciones pueden causar lesiones endoteliales; por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado (< 900 mOsm/L) La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucion Los electrolitos tambien pueden contribuir con la osmolaridad Y si tenemos un PICC ?? (PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)

Nutricion Parenteral Total o Central Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncion Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la piel Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridad Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncion Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la piel Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridad

PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS

PICC Port-a-Cath Hickman Broviac Hickman Broviac Broviac - Hickman CATETERES

Situaciones que Requieren NPT Tracto gastrointestinal no funcionante Imposibilidad de utilizarlo Necesidad de mantenerlo “en reposo” Como complemento de otra vía nutricional Anorexia? Es un derecho del paciente, el ser nutrido durante la enfermedad Tracto gastrointestinal no funcionante Imposibilidad de utilizarlo Necesidad de mantenerlo “en reposo” Como complemento de otra vía nutricional Anorexia? Es un derecho del paciente, el ser nutrido durante la enfermedad NO PUEDEN NO DEBEN NO QUIEREN ES INSUFICIENTE NO PUEDEN NO DEBEN NO QUIEREN ES INSUFICIENTE INGESTA ORAL Y/O ENTERAL ? ?

Algunos ejemplos de situaciones que podrian justificar NPT Cancer Perioperatorio Enfermedad Inflamatoria Intestinal aguda Pancreatitis Aguda SIDA Sindrome de Intestino Corto Transtornos alimentarios - severa malnutricion Fistulas intestinales Cancer Perioperatorio Enfermedad Inflamatoria Intestinal aguda Pancreatitis Aguda SIDA Sindrome de Intestino Corto Transtornos alimentarios - severa malnutricion Fistulas intestinales

Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por vía oral o por sonda (gástrica o enterica) Inestabilidad hemodinamica (?) Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida Objetivos nutricionales no definidos Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por vía oral o por sonda (gástrica o enterica) Inestabilidad hemodinamica (?) Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida Objetivos nutricionales no definidos Quienes no recibiran NPT

Hasta cuando...? De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral

Cuando y como suspender NPT ? Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionales “Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemias Modalidades de “destete” Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectar Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugerido Que hago si el paciente va a cirugia? Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionales “Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemias Modalidades de “destete” Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectar Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugerido Que hago si el paciente va a cirugia?

Que hacer antes de comenzar la NPT ?? Evaluacion Nutricional Evaluacion de accesos venosos Peso al comienzo Laboratorio Evaluacion Nutricional Evaluacion de accesos venosos Peso al comienzo Laboratorio

Laboratorio al comienzo Hematologico completo Control de Coagulacion!!! Hepatograma Control del filtrado renal (perdida nitrogenada) Ca, Mg, PO 4, Na, K Perfil Lipidico Otros test que pudieran estar indicados Hematologico completo Control de Coagulacion!!! Hepatograma Control del filtrado renal (perdida nitrogenada) Ca, Mg, PO 4, Na, K Perfil Lipidico Otros test que pudieran estar indicados

Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza Determine las necesidades de aditivos

Cuanto volumen va a indicar ?  Requerimientos normales o por edad y peso corporal o empiricamente, 30 a 50 ml/kg/dia  Proveer para mantenimiento y perdidas  Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E  Considerar tambien las perdidas insensibles oEj: agregar 10% por cada o C de aumento de la temperatura  Requerimientos normales o por edad y peso corporal o empiricamente, 30 a 50 ml/kg/dia  Proveer para mantenimiento y perdidas  Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E  Considerar tambien las perdidas insensibles oEj: agregar 10% por cada o C de aumento de la temperatura

Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza Determine las necesidades de aditivos

Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza Determine las necesidades de aditivos

Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza Determine las necesidades de aditivos

Pasos para ordenar NPT Calcule el volumen total de liquidos Calcule las necesidades caloricas Calcule los requerimientos Proteicos Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza Determine las necesidades de aditivos

REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS. VITAMINAS RDA recomendaciones Dosis Parenteral Liposolubles A A IU 3300 IU D D 400 IU 200 IU E E IU 10 IU K K 1 mcg/kg/day 2-10 mg/semana Hidrosolubles B1.- tiamina mg 3 mg B2.- riboflavina mg 3.6 mg B3.- niacina mg 40 mg B5.- Pantoténico 5-10 mg 15 mg mg 4 mg B12 3 mcg 5 mcg C.- ác. ascórbico 45 mg 100 mg Ácido fólico 400 mcg Biotina mcg 60 mcg B6.- piridoxina

Soluciones para NPT Receta magistral diseñada con las necesidades especificas para cada paciente Soluciones Standard “listas para usar”, con compartimientos separados Receta magistral diseñada con las necesidades especificas para cada paciente Soluciones Standard “listas para usar”, con compartimientos separados 1.Farmacia Hospitalaria 2.Sistemas Delivery 1.Farmacia Hospitalaria 2.Sistemas Delivery 1.Hidratos de Carbono + Proteínas 2.Hidratos de Carbono + Proteínas + Lípidos 1.Hidratos de Carbono + Proteínas 2.Hidratos de Carbono + Proteínas + Lípidos

“Listas para Usar”

Complicaciones de la NPT  Mecanicas  Metabolicas  Infecciosas  Mecanicas  Metabolicas  Infecciosas

Complicaciones Mecanicas  neumotorax  embolia gaseosa  lesion arterial  sangrado  neumotorax  embolia gaseosa  lesion arterial  sangrado  lesion del plexo braquial  malposicion del cateter  embolia de cateter  lesion del ducto toracico  lesion del plexo braquial  malposicion del cateter  embolia de cateter  lesion del ducto toracico Relacionadas con la colocacion del cateter

Complicaciones Mecanicas  Trombosis venosa  Oclusion del cateter  Trombosis venosa  Oclusion del cateter Relacionadas con el cateter (in situ)

Complicaciones Metabolicas Hiper / hipoglucemia Trastornos hidroelectroliticos Alteraciones acido-base Hiperlipidemia Hiper / hipoglucemia Trastornos hidroelectroliticos Alteraciones acido-base Hiperlipidemia Anormalidades observadas con la administracion excesiva o inadecuada

Complicaciones Metabolica y por desuso Alteraciones del hepatograma Ictericia colestatica (higado graso) exceso calorias (carbohidratos) exceso grasas Colecistitis alitiasica Gastritis erosiva Litiasis vesicular Alteraciones del hepatograma Ictericia colestatica (higado graso) exceso calorias (carbohidratos) exceso grasas Colecistitis alitiasica Gastritis erosiva Litiasis vesicular

Complicaciones infecciosas  Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo  Contaminacion del cateter  tecnica de insercion y manejo inapropiadas  uso del cateter con propositos no solo nutricionales  Contaminacion secundaria  foco infeccioso a distancia  solucion de NPT contaminada  guias contaminadas  Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo  Contaminacion del cateter  tecnica de insercion y manejo inapropiadas  uso del cateter con propositos no solo nutricionales  Contaminacion secundaria  foco infeccioso a distancia  solucion de NPT contaminada  guias contaminadas

¡¡ OJO !! con las Soluciones ¡¡ OJO !! con las Soluciones Cuidado con esta tambien!!!

COMPLICACIONES DE LA NP ALIMENTACION EXCESIVA Esteatosis hepática Esteatosis hepática Hiperglucemia Hiperglucemia Aumento del N2 ureico Aumento del N2 ureico Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Aumento de la producción de CO2 Aumento de la producción de CO2 Síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria Esteatosis hepática Esteatosis hepática Hiperglucemia Hiperglucemia Aumento del N2 ureico Aumento del N2 ureico Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Aumento de la producción de CO2 Aumento de la producción de CO2 Síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria Administrar mas de 35 Kcal/Kg/día o flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosa Administrar mas de 35 Kcal/Kg/día o flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosa

Monitoreo de la NPT Examen Clinico Analisis de Laboratorio Examen Clinico Analisis de Laboratorio

Examen Clinico inspeccion clinica signos vitales balance hidrico cuidado del cateter pesquisar sepsis niveles de glucemia peso corporal inspeccion clinica signos vitales balance hidrico cuidado del cateter pesquisar sepsis niveles de glucemia peso corporal

Analisis de Laboratorio  Hematologico completo Semanal  Paneo renal Diario, luego 2x/semana  Ca ++, Mg ++, PO 4 2- Diario, luego 2x/semana  Test hepaticos Semanal  Ferremia Semanal  Paneo lipidico 1-2x/semana  Balance nitrogenado Semanal  Hematologico completo Semanal  Paneo renal Diario, luego 2x/semana  Ca ++, Mg ++, PO 4 2- Diario, luego 2x/semana  Test hepaticos Semanal  Ferremia Semanal  Paneo lipidico 1-2x/semana  Balance nitrogenado Semanal

INJURIA E INANICION

INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL