CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA essalud: CPAP - NASAL DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE. CUSCO JULIO 2,005

PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS CPAP-NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS Y FUNDAMENTOS

DEFINICIONES PRESION CONTINUA DE DISTENSION : MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA CPAP : PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA CUANDO EL PACIENTE RESPIRA ESPONTANEAMENTE PEEP: PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE ESTA EN VENTILACION MECANICA

CPAP- NASAL

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HISTORIA: 1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet) 1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía (Oxford Univ.Press) BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.) 1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE” (J.Aplic.Phis.) 1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.) 1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH 1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)

PRINCIPIOS FISIOLOGICOS CPAP - NASAL PRINCIPIOS FISIOLOGICOS RESPIRACION VENTILACION PERFUSION INTERCAMBIO DE GASES  CO2  O2  pH

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO 1.- CONTROL DE LA RESPIRACION RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO) RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO (Rigatto-Sem.Perinat- 1977) DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA (Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981) REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DIAFRAGMA Angulo de Inserción mas horizontal Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986) Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta y alta capacidad oxidativa). MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS Fibras mas cortas con menor fuerza de Contracción. CAJA TORACICA Mas Cilíndrica que elipsoide Costillas mas horizontales que oblicuas Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Acta Ped.Scan. 1980)

CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO VIAS DE CONDUCCION Respiración Nasal Mayor Resistencia a menor diámetro (Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979) ELEMENTOS ELASTICOS Menor Distensibilidad (Bancalari-Rew.Child.Dis.1970) Aumento del espacio muerto en relación al volumen corriente. Volumen Pulmonar disminuido. INTERFASE AIRE LIQUIDO Surfactante

AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO CPAP - NASAL FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 3.-RELACION VENTILACION PERFUSION Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q Persistencia del foramen oval y ductus arterioso Reactividad exagerada de la circulación pulmonar. AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO DERECHA - IZQUIERDA.

CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2) Aumento de la capacidad residual funcional (CRF) Disminución del Shunt Intrapulmonar Disminución de la Compliance Pulmonar Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO2 Disminución sobre : Frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto.

CPAP - NASAL EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP Disminuye la Resistencia en la Vía aérea Disminuye el Trabajo Respiratorio (Robert. Locke-Ped Pulm.1977) Regulariza la respiración Efecto protector sobre el Surfactante Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar (Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)

CPAP - NASAL EL AUMENTO DE LA pO2 ES POR AUMENTO DE LA CRF, EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO DE LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y DISMINUCION DEL SHUNT INTRAPULMONAR Gregory-New.Eng.J.Med. 1971 Chemick-New. Eng.J.Med. 1973 Haman- Arch.Dis. Child. 1973

CPAP - NASAL

EFECTOS CARDIOVASCULARES Incrementa la presión intratoracica: CPAP - NASAL EFECTOS CARDIOVASCULARES Incrementa la presión intratoracica: Disminución del retorno venoso Disminución de la precarga Disminución del gasto cardíaco Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por aumento de la presión alveolar y la compresión del lecho capilar. La presión arterial puede caer si se afecta el gasto cardíaco.

CPAP - NASAL EFECTOS RENALES Los cambios de la función renal son consecuencia de las alteraciones hemodinámicas. Puede producirse: Disminución de la filtración glomerular Disminución de la diuresis. Disminución de la excreción de sodio. Variable respuesta en la hormona antidiuretica. La aldosterona puede elevarse.

CPAP - NASAL EFECTOS CEREBRALES No hay evidencia del incremento de hemorragia intracraneana o hidrocefalia posthemorrágica.

EFECTOS GASTROINTESTINALES CPAP - NASAL EFECTOS GASTROINTESTINALES Distensión abdominal (más frecuente en menores de 1000 gr.)

CPAP - NASAL INDICACIONES Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Apnea del Prematuro Destete o weaning de ventilación mecánica.

TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO CPAP-N Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col. Menor de 1500 gr. Mayor de 1500 gr. Evolucion Favorable 18/25 (72%) 53-60 (88%) Fracaso 7-25 (28%) 7-60 (12%) Inicio CPAP 3 hr. (0-9h) 5 hr. (1-24 hr.) Duracion CPAP 124 hr.(14-1008) 52 hr. (12-192)

CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP Acta. Paed. Scan. 1993- Kamper y col. Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80%)-HIV 26%- BDP 0%-Alt.Neurológicas 12-39 meses : 10%. No se usó Surfactante.

MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP Critical Care Medicine 1993-Jen Tien Wung

CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS Arch.of.Dis.Child-1995-B-Horng y col. CPAP-N HEAD-BOX Edad Gestac. 28.1 28.4 Peso Nacim. 1090 1130 Apgar 1 min 3.6 4.3 Edad Extub. 5.1 6.0

CPAP - N EN EL HNGAI 1997-1998

EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE EN RN MANEJADOS CON CPAP. Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N EN RN CON SDR N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col. (Suecia)

EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION PEEP 0 PEEP 4 PEEP 7 PEEP 0-Nat Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999

CPAP DISMINUYE LOS INDICADORES DE LESION PULMONAR 12 B 9 Neutrophils x 105/kg 6 3 Not Detected * 150 C 100 9 H2O2 (µmol/kg) 50 * No Ventilation Ventilation CPAP Jobe et al. Pediatr Res 52:387, 2002

Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997 CPAP EN RNMBPN CPAP Control n=70 n=57 p value Intubated (%) 30 53 <0.05 Dur. intubation (d) 6(3-9) 4.5(3-7) NS O2 at 28 days (%) 30 32 NS Nosocomial infection (%) 21 37 <0.05 Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997 CPAP EN RNMBPN 2 Percent (%) Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999 MV VS CPAP EN RNEMBPN Routine CPAP Intubation p value N=67 N=56 DR intubation (%) 40 84 <0.01 Intubated (%) 65 93 <0.01 Mortality (%) 22 27 NS O2 at 36 weeks (%) 12 32 <0.05 IVH > 2 (%) 16 38 <0.01 Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999 MV VS CPAP EN RNEMBPN 2 Percent (%) Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001 CPAP EN RN 1-1.5 KG CPAP Control p value n=59 n=57 Intubated (%) 14 65 <0.001 Surfactant (%) 12 40 <0.001 Ventilation (d) 2 6 <0.05 Oxygen suppl (d) 2 4 <0.01 O2 at 28d (%) 0 11 <0.05 O2 at 28d or death (%) 3 16 <0.05 O2 at 36w or death (%) 3 11 0.25 de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001 CPAP EN RN 1-1.5 KG 2 Percent (%) de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

USO DE CPAP DE BURBUJA EN RNMBPN Design: Retrospective, 320 VLBW infants Results: NCPAP NCPAP-IMV IMV p value Weight (kg) 1.1±0.3 0.9±0.3 0.7±0.2 <0.05 GA (wk) 29±2 27±2 25±2 <0.05 Multivariate analysis: NCPAP decreased mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4 Comments: Thus, CPAP can be successfully used on the bigger preterm infants and may decrease mortality and other adverse outcomes. JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49:276A, 2001

CPAP PROFILACITCO EN RECIEN NACIDO PRETERMINO Population – 230 infants of 28-31weeks Intervention – Experimental group: CPAP within 30 minutes of birth Control group: CPAP if FiO2 > 40% Results: CPAP Control p value Ventilator (%) 12 12 NS Surfactant (%) 23 22 NS Sandri et al. Arch Dis Child 89:F394, 2004

CPAP Y SURFACTANTE PRECOZ EN RN < 30 SEM. Experimental Control p value n=33 n=27 IMV (%) 25 68 <0.01 Death (%) 9 26 0.16 O2 at 36w (%)* 3 4 0.66 O2 at 36w or death (%) 12 30 <0.05 * In survivors Verder et al. Pediatrics 103:E24, 1999

CPAP/PEEP EN SALA DE PARTOS Methods Patient population: 103 infants 23-27 weeks Design: Multicenter RCT Intervention: CPAP/PEEP started at birth vs. after admission to NICU NN Finer et al. Pediatrics 11:197, 2005

NICU Outcomes CPAP (n-55) Control (n=48) p value Initial pH 7.2 ± .1 7.3 ± .1 <0.01 Initial PaCO2 54 + 14 46 + 9 <0.05 Duration of intubation (median days) 4 NS

BENEFICIOS DEL CPAP Mejora la FRC Mejora la alteracion V/Q. Previene el colapso alveolar. Reducela frecuencia de intubación.

CPAP - NASAL METODO Fuente de oxigeno Fuente de aire comprimido COMPONENTES 1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS. Fuente de oxigeno Fuente de aire comprimido Flujometro o Mezclador de gases (Blender o Mixer) Humidificador Termómetro. Circuitos de conexión al paciente.

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CPAP - NASAL METODO COMPONENTES 2.- Dispositivo para conectar el circuito a la vía aérea del paciente. Canula Nasal.

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CPAP - NASAL METODO COMPONENTES 3.- Medio para crear presión positiva en el circuito. TECNICAS: Válvula de exhalación de resorte. Válvula exhalatoria del ventilador Válvula de presión de agua.

CPAP - NASAL CARACTERISTICAS Un buen sistema de CPAP debería tener lo siguiente. a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles de modo que se pueda cambiar la posición del paciente. b.- Facilidad para controlar la humedad, temperatura y concentración del O2 del gas inspirado. c.- Fácil de aplicar , retirar y mantenerlo conectado a la via aérea del paciente. d.- Baja resistencia para la respiración espontanea del paciente. e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.

CPAP - NASAL CRITERIOS paO2 < 50 con FIO2 >0.4 Apnea Recurrente.

1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al Recién Nacido CPAP - NASAL PROCEDIMIENTO 1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar al Recién Nacido 2.- Posicionar al RN 3.- Parámetros Flujo 5-10 lt. Presión : 4-6 cm H2O FIO2 : Para mantener pO2 50-60 o Saturación entre 85-93%.

INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA CPAP - NASAL INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA 1.- PaO2 < 50 con FIO2 > 0.8 2.- PaCO2 > 65 3.- Acidosis Metabólica Intratable (EB  - 10). 4.- Retracciones Marcadas con CPAP. 5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia 6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares. 7.-Colapso Cardiovascular.

CPAP - NASAL COMPLICACIONES 1.- Neumotórax (2%) 2.- Obstrucción nasal por secreciones. 3.- Distensión Abdominal 4.- Erosión o necrosis del septum nasal.

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