PROPUESTA REGIONALIZACION MODELO SALUD FOMAG 31 de Agosto de 2016

Modelo de contratación / Regionalización Existe un consenso entre los maestros, FECODE, FOMAG y el Consejo Directivo del FOMAG, en que la agrupación de la contratación de servicios de salud en grandes regiones, establecida en la contratación resultó una experiencia peor que las regiones más pequeñas, definidas para la contratación La justificación de estas grandes regiones dada por los responsables de FOMAG en 2012, tenía que ver con la mejor distribución del riesgo financiero de los proveedores en regiones más grandes, donde se mezclaran departamentos con alta demanda y costo de servicios con departamentos con baja demanda y costo de servicios, vgr. Bogotá con los departamentos de la Amazonía.

Antecedente Esta contratación por grandes regiones alejó demasiado a los afiliados de la cabeza responsable de los servicios en cada región y la administración lejana o a distancia de los operadores-proveedores no funcionó con efectividad, por lo que se presentan muchos fallos en condiciones claves de la prestación de servicios como la accesibilidad, así como la operatividad de los sistemas de referencia y contra- referencia de pacientes y la aplicación de los modelos de prestación de servicios que garantizaran pertinencia, oportunidad y seguridad, condiciones que requieren ser monitoreadas en la red de servicios de cada departamento.

Recomendación Se recomienda, concepto en el que coincide el grupo de expertos y los directivos de Fiduprevisora, un tamaño intermedio de regiones, que integren poblaciones entre y afiliados aproximadamente. Se han propuesto diez regiones y una región especial constituida por departamentos de la Orinoquía y la Amazonía a los que sólo se llega por vía aérea, además de San Andrés.

DepartamentoBENEFICIARIO Cotizante Dependiente cotizantes Total Por Departamento TOTAL USUARIOS HUILA TOLIMA VALLE DEL CAUCA CAUCA NARIÑO CAQUETA PUTUMAYO CUNDINAMARCA BOGOTA D.C CASANARE BOYACA META CORDOBA SUCRE BOLIVAR

MAGDALENA LA GUAJIRA ATLANTICO NORTE DE SANTANDER SANTANDER CESAR ANTIOQUIA CHOCO CALDAS QUINDIO RISARALDA GUAINIA GUAVIARE VAUPES AMAZONAS SAN ANDRES Y PROVIDENCIA VICHADA ARAUCA TOTAL PAIS

Criterios tomados en cuenta Criterio poblacional Redes de servicio y Rutas integrales de atención

Criterio poblacional / Pool de riesgo Las normas en el SGSSS han ascendido el requisito de conformación de pooles de riesgo hasta mínimos de afiliados. En este caso, la concentración poblacional y no competencia en el territorio así como la propuesta de reaseguro para disminuir el riesgo financiero se ha propuesto reducir este requisito a un mínimo de afiliados

Criterio poblacional / Complejidad del mandato y gasto administrativo Con un número de afiliados inferior a , la capacidad de negociación de tarifas con las IPS, en especial las de mayor complejidad, así como con algunos servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, e incluso medicamentos e insumos, se reduce dramáticamente. Adicionalmente los costos de administración e intermediación serían muy elevados.

Criterio poblacional / Efectos de reducir el pool de riesgo A petición del MEN se analizó el posible efecto de una regionalización para contratación con requisito mínimo tan sólo de afiliados. El efecto encontrado resultó dramático por su inconveniencia y suficientemente ilustrativo para mantener el mínimo en los afiliados propuestos por el grupo de expertos

Departamento Beneficiarios Cotizantes DependienteCotizantes Total Por Departamento 1 ANTIOQUIA BOGOTA D.C VALLE DEL CAUCA SANTANDER CORDOBA BOLIVAR ATLANTICO CUNDINAMARCA NARIÑO MAGDALENA BOYACA TOLIMA CAUCA NORTE DE SANTANDER HUILA CESAR

DepartamentoBeneficiarios Cotizantes DependientesCotizantes Total Por Departamento 1 CAQUETA PUTUMAYO CASANARE META SUCRE LA GUAJIRA CHOCO CALDAS QUINDIO RISARALDA

DepartamentoBeneficiarios Cotizantes DependienteCotizantes Total Por Departamento 1GUAINIA GUAVIARE VAUPES AMAZONAS SAN ANDRES Y PROVIDENCIA VICHADA ARAUCA

Regionalización con pool de riesgo con límite inferior en Efectos problemáticos señalados con anterioridad Debilidad organizacional y administrativa Costo administrativo superior Riesgo financiero más alto Reducción severa de la capacidad de negociación de tarifas con la red de servicios. Efecto dramático del análisis de la propuesta Departamentos huérfanos que hagan imposible la contratación

Red de servicios / Rutas integrales de Atención Se plantea que la regionalización debe conseguir integrar una red de servicios que garantice al menos un 90 al 95 % de los servicios necesarios y, por supuesto, solo una decena de departamentos cumpliría esta condición. También pueden y deben contratar algunos servicios de alta complejidad fuera de la región, en la metrópoli más cercana, de las cinco que en el país cuentan con la totalidad de los servicios de salud, pero solamente en los casos en que no estén disponibles en el mismo departamento o región.

Principio de “Contigüidad” y Rutas integrales de atención Los proveedores deben garantizar que todos los servicios disponibles en cada departamento estén incluidos en la red de servicios, para evitar remisiones innecesarias que sólo apunten a la conveniencia del contratista, pero que rompen el principio de “contigüidad” que precisan las rutas integrales de atención en salud, para garantizar que la oferta sea accesible a los afiliados. Este principio sólo se puede romper si no es posible contratar algún servicio a precios razonables o el existente presenta serios problemas de calidad.

Red de servicios / Rutas integrales de Atención Las regiones deben responder en lo posible a la organización natural de los departamentos que se agrupan, en términos culturales, de comunicaciones, mercados y servicios de salud, con sus sistemas de referencia y contra-referencia y ruta de la salud. No resulta aceptable que el socio de una UT con clínica de alta tecnología organice una red de servicios que obligue a confluir la ruta de servicios por su conveniencia hacia el departamento que tiene su sede, desde departamentos que naturalmente no confluyen a este, en función de la distancia, las características regionales y las vías de comunicación.