Técnicas para Eficiencia y Precisión del Examen Visual. Errores Refractivos y Control de Acomodación Control de Acomodación La Presentacion a VOSH-Florida

Elementos importantes de la Acomodación Miopía y Acomodación Hipermetropía y Acomodación Factores de la edad y Acomodación Graduación Final vs. Agudeza No Corregida. Pseudomiopía Espasmos Acomodativos Hipermetropía Latente Manifestaciones de la Presbicie Ambliopía – refractiva vs. estrábica

Elementos importantes de la Acomodación –La acomodación puede ser definida como la flexión controlada del lente cristalino resultando éste en el incremento de su poder dióptrico necesario para poner un objeto próximo en enfoque claro con el plano de la fovea. –Tipos de Respuestas Acomodativas: Refleja Vergencial Proximal Tónica

Tipos de Respuestas Acomodativas : –Reflejal: Es la respuesta acomodativa más grande. Reacción al estímulo borroso –Vergencial: Es la segunda respuesta acomodativa más grande. Enlace neurológico al estímulo de convergencia. Se mide utilizando la razón de Convergencia Acomodativa/Razón de Acomodativa. (AC/A).

–Proximal: Respuesta Acomodativa al conocimiento de la presencia de un objeto cercano (alrededor de 3 metros o menos). Por lo regular provee del 4% - 10% de la respuesta acomodativa a un estímulo cercano/próximo. –Tónica: Un estímulo basal neurológico al lente cristalino resultando en una tonicidad acomodativa mínima y a la vez estable/constante. Resulta en un nivel promedio de acomodación tónica de alrededor de 1 – 2 dioptrías en adultos jóvenes. La Acomodación Tónica disminuye con la edad.

Tipos de Respuestas Acomodativas: –Amplitud de Acomodación: La respuesta acomodativa máxima medida en un ojo completamente corregido. A la edad de 10 años, esta es ~13.5 dioptrías. La Amplitud de Acomodación disminuye aproximadamente ~0.3D/año. A la edad de 40 años, se puede desarrollar astenopia en puntos próximos indicando presbicie temprana. Presbicie es una amplitud de acomodación no adecuada la cual es necesaria para mantener un punto claramente enfocado a la distancia de lectura normal. (usualmente 40cm).

Miopía y acomodación: –Sobrecorrección de Miopía: Cualquier incremento de poder negativo que conlleve un incremento en agudeza visual es considerado una corrección de error refractivo. Cualquier incremento de poder negativo que no conlleve un incremento en agudeza visual es considerado una sobrecorrección. Sobrecorrección Miópica resulta en incrementos de contraste debido a la minificación,en la cual el paciente percibe una visión más definida.

–Sobrecorrección de Miopía: Síntomas de sobrecorrección: –Astenopia –Intermitente Visión borrosa a distancia –Problemas de visión de cerca– borroso, esoforia –Problemas Acomodativos/Convergencia Manejo de un problema de sobrecorrección : –El Paciente inicialmente no aceptará la graduación negativa reducida. –Reduzca la sobrecorrección poco a poco en un periodo de tiempo y a medida que los síntomas se desarrollen.

–El Míope No Corregido: Tratará de aceptar más negativo del necesario. Puede tener una respuesta acomodativa poco desarrollada de cerca con su corrección, debido a su carencia de demanda para acomodación cuando no está corregido. Puede mostrar un súbito incremento en esoforia o esotropia de cerca cuando se corrija por primera vez, debido a la baja relación en AC/A. El paciente tendría que aumentar su distancia de trabajo próxima con una nueva corrección miópica para así reducir la demanda acomodativa. Bifocales o remover los anteojos podría ser necesario para cerca.

Hipermetropía y acomodación: –Cuadros Clínicos y Respuestas a la hipermetropía: Hipermetropía Facultativa Hipemetropía Absoluta Hipermetropía Latente Espasmos de Acomodación Pseudomiopía

–Hipermetropía Facultativa: La cantidad de hipermetropía que puede ser compensada por la acomodación. Generalmente es asintomática en jóvenes, al menos que sea lo suficientemente alta para crear problemas de AC/A. Los pacientes usualmente no aceptan la corrección hipermetrópica hasta que los síntomas ocurran debido a la pérdida de acomodación con la edad.

–Hipermetropía Absoluta : La cantidad de hipermetropía que no puede ser compensada por la acomodación. Síntomas de visión próxima ocurren primero. Visión Borrosa a Distancia puede estar presente intermitentemente o constantemente. Los pacientes usualmente solo aceptan suficiente corrección necesaria para aliviar los síntomas. Requiere incrementar la corrección positiva gradualmente con el tiempo.

–Hipermetropía Latente: La hipermetropía que está presente, pero no puede ser medida utilizando métodos refractivos de rutina. Dos Tipos: –Tónica: Espasmos de acomodación constante Puede ser no sintomática hasta que haya suficiente pérdida de acomodación con la edad, asi convirtiéndose con la hipermetropía absoluta. –Clónica: Espasmos de acomodación intermitente Puede producir Pseudomiopía.

–Pseudomiopía: Un paciente con hipermetropía latente que sobre acomoda en la refracción dando así una corrección miópica falsa. Corrigiendo su paciente para miopía puede resultar en los siguientes síntomas: –Astenopia –Visión Borrosa a distancia Intermitente –Fatiga en visión próxima –Esoforia/Esotropia

–Pseudomiopía: Casos Clínicos Refractivos : –Paciente Joven, no présbita, con quejas de visión en puntos próximos. –Se presenta con agudeza visual no corregida de 20/20 (6/6). –Reflejo de luz de retinoscopía es fluctuante. –Resultados Fluctuantes de lecturas repetidas de autorefractor. –Error Refractivo Subjetivo negativo bajo (-0.25 – 0.50 x 180)

–Pseudomiopía: Sugerencias para Refracción: –Reconocer los signos y síntomas de pseudomiopía –Instrumentos de Examen (autorefractores, forópteros) a veces estimulan la acomodación próxima. –NO PRESCRIBIR graduación negativa si la agudeza visual a distancia es 20/20 –Verifica si hay astigmatismo, anisometropía, o antimetropía –Prescribir para aliviar esos síntomas.

Manifestaciones de la Presbicie: –Resulta de la pérdida de la flexibilidad del lente cristalino, causando una reducción gradual en la amplitud de la acomodación (AA). –Los síntomas comienzan usualmente cuando la AA es menor a la mitad de la demanda acomodativa. –Generalmente, para la edad de 40 años la AA es <5.00 dioptrías y la demanda acomodativa a 40cm es 2.50 dioptrías, resultando en síntomas de presbicie.

Síntomas de Presbicie: –Edad de 40 años o mayor –Astenopia en trabajos de puntos próximos –Puntos Próximos borrosos –Necesita un incremento en la distancia de trabajo próxima. –Visión Borrosa Intermitente a distancia debido a los espasmos acomodativos

Manejo de Presbicia: –Sugerencias para Refracción : Prescribir para los síntomas. No sobre prescribas. Los hipermétropes latentes pueden requerir más adición de cerca que la que las tablas de la edad sugieren. Un míope que toma mucha adición de cerca puede que esté sobrecorregido a distancia.

–Sugerencia de Refracción Considera lentes de cerca por separado si –Hay anisometropía significativa en el meridiano vertical que pueda causar diplopia inducida por prisma por medio de la adición –El paciente que tenga degeneración macular y que tenga que mirar excéntricamente para visión óptima. –El paciente que tenga una insuficiencia de convergencia o exoforia alta. Lentes de lectura con prismas base interna serían recomendables. –La Adición requerida es fuerte (>+3.00) y puede interferir con el caminar y otras tareas. Siempre recomiende buena iluminación para la lectura.

Ambliopía –Definición: Una pérdida de agudeza visual no específica de al menos dos líneas que no esté causada por patología ni sea corregible por medios refractivos ordinarios (Shapero et al., 1980)

Ambliopía – refractiva vs. estrábica –Refractive : Results in poor macular development due to a significant anisometropia causing one eye to be essentially fogged at a young age. –Strabismic: Results in poor macular development due to an inability to fuse the eyes at the point of fixation causing suppression of one eye at a young age.

Técnicas de manejo para prevenir la ambliopía: Cualquier niño o adulto joven que se presente con una tropia o agudezas visuales significativamente desiguales, se les debe examinar para: –Hipermetropías altas -- Miopías altas –Movimientos oculares restringidos ` –Enfermedades oculares, trauma, afecciones congénitas Remitir para refracción cicloplégica y posible evaluación neurológica.