CEFALEAS José Ramón Lorenzo (Neurología-Povisa) José Luis Salgado (CS Panxón-Valmiñor) José Ramón Lorenzo (Neurología-Povisa); José Luis Salgado (CS Panxón)

CASO Nº 1 Mujer de 47 años, con clínica de 1 mes de evolución. Acude en Enero 2012 por cuadro más intenso de 48 horas de evolución (10 episodios de cefalea en el mes) CEFALEA unilateral de características opresivas y pulsátil Intensidad grave (precisó ingreso hospitalario) Con vómitos Fotofobia y fonofobia Sin respuesta a analgésicos

ANTECEDENTES Síntomas y signos Septiembre 2010 Dolor hemicraneal derecho. Vómitos. Sono y fotofobia. No cedió con analgésicos y Aines

EXPLORACION Exploración física dentro de la normalidad sin focalidad neurológica Fondo de ojo normal Analítica normal TAC craneal normal

DIAGNOSTICO MIGRAÑA SIN AURA

CEFALEAS PRIMARIAS Migraña y variantes Cefalea tensional Cefalea crónica diaria Cluster headache Hemicránea paroxística crónica Neuralgia del trigémino Otras cefaleas hemicraneales

Tipos de Migraña Migraña sin aura Migraña con aura Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a Migraña Migraña retiniana Complicaciones de la Migraña Migraña probable

Criterios diagnósticos de la Migraña SIN Aura A) Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B) Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 h.(cuando no tratados ó tratamiento sin éxito). C) La cefalea tiene al menos, dos de las siguientes características: 1. Localización unilateral 2. Pulsatilidad 3. Intensidad del dolor moderada o grave 4. Se agrava por la actividad física (caminar, subir escaleras). D) Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes síntomas: 1. Náuseas, vómitos o ambos 2. Fotofobia y fonofobia. E) El dolor no se atribuye a otra enfermedad.

Criterios diagnósticos de la Migraña CON Aura A). Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B). El Aura consiste en, al menos, uno de los siguientes: 1- Síntomas visuales completamente reversibles. 2- Síntomas sensitivos reversibles. 3- Trastorno del habla disfásico reversible. 4- Se agrava por la actividad física rutinaria o condiciona que se evite. C). Al menos 2 de los siguientes: 1- Síntomas visuales homónimos, sensitivos unilaterales, o ambos. 2- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante > 5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante > 5 mnts. 3-Cada síntoma dura > 5 y < 60 minutos. D). Cefalea que cumpla los criterios B, C, y D de Migraña sin Aura y que comience durante el Aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. E). Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad

CASO Nº 2 Mujer 43 años. Clínica de 6 meses de evolución. Acude en Mayo 2.011 por CEFALEA y astenia (exploración + analítica = N) Junio : Vuelve por CEFALEA (nerviosa, astenia) 1os. Julio: CEFALEA, Astenia, aumento de peso, hipermenorrea (analítica con Hormonas Tiroideas (N)) Final Julio: CEFALEA, cambios humor, hirsutismo,hipersudoración, hematomas. Se repite analítica con coagula y hormonas (N)

Síntomas y signos SEPTIEMBRE CEFALEA holocraneal Edema tejidos blandos (manos, pies) Aumento vello, piel gruesa y oscura Aumento glándulas sebáceas y sudor Prognatismo Voz profunda y ronca Lengua agrandada y rugosa Aumento de peso Amenorrea Disminución líbido Rasgos faciales toscos

SOSPECHA Acromegalia/Cushing Analítica: - 23 horas (1 mg Dexametasona ): Cortisol basal (8 horas) 30’7 (N 5-25). - Cortisol libre 517’9 (N hasta 176). HG basal 2’8 (N < 1). Somatomedina C (IGF-I) 432 (N 87-238). - ACTH 28 (N 0-20) INTERCONSULTA PREFERENTE ENDOCRINO

OCTUBRE 2011 ENDOCRINO REPITE ESTUDIO Y CONFIRMA: ACROMEGALIA SINDROME DE CUSHING ADENOMA HIPOFISARIO DICIEMBRE 2011: HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL

Síntomas / Signos de ALARMA FOCALIDAD NEUROLOGICA (las auras como siempre no son focalidades nuevas). DESPIERTAN DE NOCHE (cuidado, las migrañas, el cluster también despiertan de noche). VOMITO EN ESCOPETAZO (distinguir de la náusea y vómito de la migraña y otras cefaleas primarias). EMPEORA CON EL DECUBITO ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA EDEMA/HEMORRAGIA DE PAPILA HIPERTENSION SI MAYOR DE 60 años, NO OLVIDAR PEDIR LA VSG

NO historia previa de dolor de cabeza - Síntomas/signos alarma: NO Características del dolor: * Localización * Cualidad * Síntomas acompañantes: náuseas vómitos fotofobia (probable CEFALEA PRIMARIA) - Síntomas/signos alarma: SI > DERIVAR

SI historia previa dolor cabeza ¿Es igual que los de siempre? Contesta SI = CEFALEA PRIMARIA Contesta: NO - Buscar síntomas/signos alarma: * SI encontramos > DERIVAR. * NO encontramos. Buscar características dolor (localización,cualidad. Síntomas acompañantes) (probable CEFALEA PRIMARIA)

CEFALEAS PREVIAS Son las mismas características de cualidad, localización, síntomas acompañantes. El aumento de la frecuencia, de intensidad o de duración NO SIRVEN PARA DECIDIR QUE SON DIFERENTES.

¿Cuándo SI debemos derivar al paciente? A URGENCIAS: Pacientes con síntomas o signos de alarma. A ESPECIALISTA: * Migraña/tensional que no responde a medicación del ataque y preventiva. * Cefalea de tipo cluster headache, hemicránea paroxística crónica, Sunct, neuralgia del trigémino. * Cefalea subaguda que se acompaña de síntomas NRL.

¿Cuándo NO debemos derivar al paciente? Paciente con historia de cefalea tensional y/o migraña que presenta una nueva época de cefaleas y ya fue visto por este tipo de cefaleas por el especialista. Paciente con cefalea de características tipo tensional o migraña que NO se ha tratado con analgésicos correctos (solo se usaron analgésicos combinados a dosis bajas con codeína o similares) y no se ha intentado medicación preventiva. NO OLVIDAR EN MAYORES DE 60 AÑOS PEDIR VSG (ARTERITIS TEMPORAL)

CASO Nº 3 Varón de 52 años, con clínica de 1 año de evolución Antecedentes personales de: ENOLISMO TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO CEFALEA holocraneal Presente > de 15 días al mes Frecuentador de Servicio de Urgencias, Médico Familia, Neurología. Abuso regular durante > 3 meses de uno o más fármacos para tratamiento Agudo/sintomático de la cefalea El paciente relata que ya ningún fármaco le hace nada y que la cefalea ha empeorado

ANTECEDENTES Síntomas y signos Dolor holocraneal No vómitos NO sono-fotofobia No cedió con analgésicos y Aines Se deriva a Neurología

EXPLORACION Exploración física dentro de la normalidad sin focalidad neurológica Fondo de ojo normal Analítica normal TAC craneal normal

DIAGNOSTICO CEFALEA POR ABUSO DE FARMACOS

CASO Nº 4 Mujer 26 años. Clínica de más de 3 meses de evolución. Acude por cefalea. La describe como una opresión o peso Sin carácter pulsátil Sin náuseas ni vómitos Solo fotofobia Localización holocraneal No se agrava con los esfuerzos Antes cedía con Ibuprofeno (ahora no efecto)

ANTECEDENTES Síntomas y signos Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 minutos y 7 días Calidad opresiva (no pulsátil) Intensidad leve moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos Sin náuseas ni vómitos

EXPLORACION Exploración física dentro de la normalidad sin focalidad neurológica. Fondo de ojo normal. Analítica normal

DIAGNOSTICO CEFALEA DE TENSION A diferencia de la Migraña la inespecificidad sintomática de la Cefalea de tensión hace que sea un cuadro clínico de exclusión de otros trastornos orgánicos que pueden simular el dolor.

Fármacos útiles en las crisis de Migraña ANALGESICOS AINE: - Aspirina 500 - 1.000 mg. VO - Naproxeno 500 - 1.000 mg. VO ó rectal. - Ibuprofeno 600 - 1.200 mg. VO - Diclofenaco 50 - 100 mg VO ó rectal. - Ketorolaco 30-60 mg. Parenteral - Dexketoprofeno 25-50mg VO Paracetamol 1 gr. VO

Fármacos crisis Migraña ANTIEMETICOS Metoclopramida 10 mg VO ó parenteral Domperidona 10-30 mg VO

Fármacos crisis Migraña TRIPTANES Sumatriptán (sumatriptán Sandoz EFG) 50-100mg VO - De liberación rápida 10-20 mg nasal - 6 mg sucutáneo Naratriptán 2.5 mg VO Zolmitriptán (zomig)2´5-5 mg VO (5mg nasal) Rizatriptán (maxalt)10 mg VO Almotriptán (almogran) 12´5 VO Eletriptán (relert) 40-80 mg VO Frovatriptán (forvey)2´5 VO TARTRATO DE ERGOTAMINA - 1-2 mg VO ó rectal

Indicaciones recomendables para iniciar tratamiento PREVENTIVO Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas. Frecuencia de crisis superior a 3-4/mes. Pacientes con contraindicación para el tratamiento sintomático. Por efectos adversos de ttos. sintomáticos. Preferencia del paciente (lo pide). Por razones de coste (ttos. Sintomáticos caros). Episodios de Migraña atípicos (Ej.: hemipléjica). Cuando existe riesgo de abuso de fármacos. Cuando el control no es bueno a pesar del tto.

Fármacos útiles en las crisis (preventivos) BETABLOQUEANTES Propranolol 40-60 mg/día Nadolol 40-120 Metoprolol 100-200 Atenolol 50-100

NEUROMODULADORES (antiepilépticos) Valproato 300-1.500 mg/día Topiramato 75-150 Lamotrigina 50-100 Gabapentina 1.800-2.400

CALCIOANTAGONISTAS Flunaricina 2´5-5 mg/día

ANTISEROTONINICOS Metisergida 2-6 mg/día Pizotifeno 0´5-1´5

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Amitriptilina 10-75 mg/día Imipramina 25-75

Inhibidores recaptación Serotonina Fluoxetina 20-40 mg/día Paroxetina 20-40 Sertralina 50-100 Venlafaxina

OTROS Naproxeno 500-1.000 mg/día Lisinopril Riboflavina 400 Magnesio 500 Toxina botulínica pericraneal c/3-6 meses