¿Es buen predictor del éxito de la extubación? TEST DE FUGA AÉREA ¿Es buen predictor del éxito de la extubación? Mª José Ayala Paterna Elena Martínez Cayuelas Nieves Picó Alfonso UCIP 17/Mayo/2012 1

1.- Test de fuga aérea Objetivo: Predecir la presencia de edema laríngeo postextubación. Varios procedimientos: Previo a la extubación, se ventila en modo A/C con un Vt determinado. Se realizan varias mediciones del Vt espirado calculando la media. Posteriormente se desinfla el balón y tras la estabilización se vuelve a calcular el Vt espirado tomando la media. Cuanto > diferencia se encuentre entre uno y otro, < edema laríngeo debe haber, y por tanto, < riesgo de fracaso en la extubación. Previo a la extubación con el paciente en decúbito supino y cabeza en posición neutra, se aumenta progresivamente la presión (20- 25-30 cm H2O) mientras se ausculta a nivel de la laringe.

2.- Introducción La obstrucción de la vía aérea superior por edema tras la intubación es una de las causas más frecuentes de fracaso de la extubación en niños. Algunos autores han sugerido que el test de fuga de aire positivo orienta a la ausencia de daño en la mucosa, y por lo tanto, la no existencia de problemas de vía aérea superior tras la extubación. ¿Es el test de fuga de aire buen predictor del éxito de la extubación? Para intentar responder, se exponen a continuación 3 artículos.

Artículo 1: La fuga de aire no es un buen predictor de complicaciones tras la extubación en niños sometidos a una cirugía cardiaca. * The air-leak test is not a good predictor of postextubation adverse events in children undergoing cardiac surgery. Suominen PK, Tuominen NA, Salminen JT, Korpela RE, Klocars JG, Yaivainen TR, Merejota OA. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 21: 197-202 * 4

Estudio prospectivo observacional (Hospital de Helsinki, enero 2003-abril 2004) en 94 niños < de 10 años intervenidos de cirugía cardiaca. Objetivo: determinar si el test de fuga aérea podría predecir los eventos adversos post-extubación (estridor, tos perruna, dificultad respiratoria y necesidad de adrenalina o salbutamol nebulizados) y el fracaso en la extubación (necesidad de reintubación en las primeras 48 horas post-extubación) en niños intervenidos de cirugía cardiaca que precisan circulación extracorpórea (CEC). Criterios de inclusión: niños < de 10 años sometidos a cirugía cardiaca electiva, que requieren CEC. Criterios de exclusión: recibir corticoides antes y/o después de la intervención, presencia de enfermedades neuromusculares, malformaciones congénitas de vía aérea superior, recién nacidos < 37 semanas, y éxitus antes de ser extubados.

Test positivo  fuga aérea al aplicar P < o = 25 cm H2O. Métodos: Se realizó test de fuga aérea a todos los niños tras la intubación en quirófano. Posteriormente durante su estancia en UCIP (previo a extubación sólo se realizó en 42 pacientes). Test positivo  fuga aérea al aplicar P < o = 25 cm H2O. Cardiopatía + frecuente  defecto del septo ventricular y el Sd de corazón izquierdo hipoplásico. El procedimiento quirúrgico según tipo de cirugía (completa e incompleta) y en complejidad (simple o compleja). Clasificación de Harrison et Al. Todos fueron extubados en UCIP estando hemodinámicamente estables. La decisión de extubar/reintubar se tomó según evolución clínica y hallazgos gasométricos.

Resultados: 94 niños  se excluyen 11  83 niños: 4 éxitus (3 en UCIP preextubación, 1 en quirófano) 3 recibieron lidocaína iv preextubación 2 recambio de TET (1 por obstrucción, 1 por fugas) 2 técnicas Glenn sin CEC El 30% (25 niños) presentó eventos adversos postextubación y el 8.4% (7 niños) precisó reintubación en las primeras 48 horas. Causas de exclusión No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el % de eventos adversos postextubación ni en la necesidad de reintubación entre los niños con test + y los niños con test -

No diferencias en cuanto a la necesidad de reintubación. Se analizaron otras variables (edad, sexo, intubación orotrqueal vs nasotraqueal, duración de la intubación, duración del clampaje de la aorta, tiempo de CEC, dosis de inotropos y presencia de alteraciones cromosómicas) sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Únicamente se objetivó un % menor de eventos adversos postextubación en los niños sometidos a cirugías simples y completas al compararlos con niños sometidos a cirugías complejas y/o incompletas (diferencias estadísticamente significativas). No diferencias en cuanto a la necesidad de reintubación.

Análisis de eventos adversos post-extubación Test de fuga de aire en quirófano (83 niños) No eventos adversos en 58 niños (70%) Eventos adversos en 25 niños (30%) RR (IC 95%) p Test negativo (39 niños) 26 (67%) 13 (33%) 1.22 (0.63-2.35) 0.63 Test positivo (44 niños) 32 (73%) 12 (27%) Test de fuga de aire en UCIP (42 niños) Test negativo (23 niños) 15 (65%) 8 (35%) 0.83 (0.38-1.78) 0.75 Test positivo (19 niños) 11 (58%) 8 (42%) Tipo de operación Simple y completa (32 niños) 27 (84%) 5 (16%) No simple y/o no completa (51 niños) 31 (61%) 20 (39%) 2.51 (1.05-6.02) 0.03

Análisis de reintubaciones Test de fuga de aire en quirófano (83 niños) No reintubación 76 niños (91.6%) Si reintubación 7 niños (8.4%) RR (IC 95%) p Test negativo (39 niños) 35 (90%) 4 (10%) 1.50 (0.36-6.31) 0.70 Test positivo (44 niños) 41 (93%) 3 (7%) Test de fuga de aire en UCIP (42 niños) Test negativo (23 niños) 22 (96%) 1 (4%) 1 Test positivo (19 niños) 19 (100%) 0 (0%) Tipo de operación Simple y completa (32 niños) 30 (94%) 2 (6%) 0.96 (0.85-1.09) 0.70 No simple y/o no completa (51 niños) 46 (90%) 5 (10%)

Limitaciones del estudio: Conclusiones: El test de fuga de aire no es un buen indicador de los eventos adversos postextubación ni de la necesidad de reintubación en niños sometidos a cirugía cardíaca electiva. Limitaciones del estudio: Tamaño muestral pequeño Estudio no randomizado ni ciego  ¿sesgo de selección y/o de observador? Decisión de extubar o reintubar basada en criterios clínicos subjetivos No se estudió la función respiratoria, ni cardíaca, ni el nivel de sedación-analgesia, ni el efecto del edema que puede causar la CEC

Artículo 2: La fuga de aire no predice el resultado de la extubación en el niño grave. * The endotracheal tube air-leak test does not predict extubation outcome in critically ill pediatric patients. Angela T. Wratney; Daniel Kelly Benjamin Jr; Anthony D. Slonim; James He; Donna S. Hamel; Ira M. Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9 No. 5

Estudio prospectivo (octubre 2003-abril 2005) en 74 niños < de 18 años ingresados en UCIP. Objetivo: Evaluar el test de fuga como predictor del resultado de la extubación en niños críticamente enfermos. Criterios de inclusión: pacientes entre 37 s EG y 18 años admitidos en UCIP con al menos 12 horas de intubación y 24 horas de ventilación mecánica. Criterios de exclusión: traqueostomía, parálisis de cuerdas vocales, VAFO, ON, CEC, limitaciones médicas.

Test positivo  fuga aérea al aplicar < o = 30 cm H2O. Métodos: Se realizó test de fuga de aire a todos los pacientes durante la intubación y previo a la extubación, sin estar recibiendo durante éste bloqueantes neuromusculares. Test positivo  fuga aérea al aplicar < o = 30 cm H2O. Seguimiento postextubación durante las siguientes 24 horas. Se registró la necesidad de soporte no invasivo (gafas nasales, heliox, adrenalina y corticoides IV) o reintubación. Factores del paciente Edad, género, raza, peso, diagnóstico y riesgo de mortalidad Factores de la vía aérea Anomalías conocidas, cirugías previas, trisomía 21, laringo-traqueomalacia Factores de la intubación Intubación reciente < 7 días, corticoides sistémicos < 7 días, nº intubaciones, tamaño del TET, TET con balón, vía nasal u orotraqueal y dónde se lleva a cabo la intubación Factores de la VM Uso de corticoides durante la VM y duración de VM

Resultados: 74 niños  se excluyen 15  59 niños: 3 éxitus 2 traqueostomía 1 sin consentimiento 2 reintubación por otros motivos 2 extubación accidental 5 extubación previa realización del test El 84% de las extubaciones se llevaron a cabo con éxito y el 15% fracasaron  3 por obstrucción de vía aérea superior; 2 por vía aérea inferior; 1 por hipoventilación; 3 de causa no especificada. Mediana de tiempo transcurrido entre extubación y reintubación  3 horas. Estridor post-extubación  12%. Causas de exclusión

Conclusión: Se analizaron otras variables (edad, sexo, anomalías de vía aérea, lugar donde se realizó la intubación, nº intentos de intubación, y diagnóstico) sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. A > duración de la VM > fallo en la extubación (p 0.03). Establecen un límite de 97 horas de VM para discriminar entre fallo o éxito en la extubación (S 78% y E 67%). El uso de VMNI post-extubación se relaciona con el éxito de la misma (p 0.04) El uso de corticoides sistémicos en los 7 días previos a la extubación se relaciona con el éxito de la misma (p 0.006)

Test de fuga negativo no se asociaba con el tamaño del TET y no predice el éxito o fracaso de la extubación Las fugas medidas durante la intubación no se correlacionan con el éxito de la extubación, además los diferentes cambios en el nivel de fuga no se correlaciona con el resultado de la misma Discusión: A pesar de la frecuencia de su uso, la eficacia del test de fuga para predecir el éxito o fracaso de la extubación, el compromiso de la vía aérea superior o la necesidad de reintubación, es debatida. Estudios previos que demostraron eficacia del test de fuga, se basaban en pequeñas muestras de pacientes con patología de la v. aérea. La objetividad del test es limitada ya que depende de cada paciente y del explorador. Tamaño muestral reducido. Ningún test de forma individual puede predecir el éxito o no de la extubación con certeza.

Artículo 3: El test de fuga de aire no es un buen predictor del resultado de la extubación en pacientes pediátricos graves. * The endotracheal tube air leak test does not predict extubation outcome in critically ill pediatric patients. Erin Parrish Reade, MD, MPH, FAAP. Pediatric Crit Care Med 2008*

Revisión realizada en 2010 del artículo 2  lectura crítica 1.- ¿Son los resultados de este estudio válidos? ¿Era representativo el grupo de pacientes elegido? ¿Fue seguido el grupo de pacientes elegido el suficiente tiempo? No está clara la forma de elegir a los pacientes. Los pacientes fueron seguidos durante 24 horas post-extubación, aunque otros autores han definido el fallo de la extubación en las siguientes 48-72 horas. En otros estudios se justifica fijar el límite en 24 horas ya que el 80% de los fracasos ocurren en este período. Sin embargo en este estudio no se da justificación. ¿Fueron claramente definidas las diferentes variables? En el estudio el fallo en la extubación se define como la necesidad de reintubar en las primeras 24 horas. Lo cual puede ser subjetivo por estar sujeto a criterio del médico. Por esto los autores se aseguran de que el médico que decide la necesidad de reintubar no conociera los resultados del test. Pacientes de forma consecutiva o randomizados. 19

2.- ¿Clasifica el estudio a los pacientes en diferentes niveles de riesgo? El test de fuga no fue capaz de categorizar a los pacientes en distintos niveles de riesgo. Diferentes niveles de presión (< 20, 25, > 30) no fueron capaces de discriminar los pacientes en función del éxito o fracaso de la extubación. Ejemplos  < 20 cm H2O: 15 éxitos y 2 fallidas 25 cm H2O: 12 éxitos y 2 fallidas > 30 cm H2O: 23 éxitos y 5 fallidas La > limitación del estudio es el tamaño muestral pequeño  se necesitarían 141 pacientes en cada grupo para detectar un 10% de disminución de la necesidad de reintubación.

3.- ¿Ayudan los resultados de este estudio en nuestra práctica clínica diaria? El estudio incluye pacientes con y sin patología cardiaca lo cual podría afectar a la validez externa de dicho estudio. El estudio concluye que el test de fuga no ayuda a decidir el momento de la extubación, sin ofrecer medidas alternativas para poder aumentar el éxito de ésta. El uso de esteroides durante los 7 días previos a la extubación, se asocia a una mayor tasa de éxito de la extubación, sin embargo esto no se ha demostrado en una revisión sistemática de la Cochrane, que indica una evidencia insuficiente para recomendar el uso de corticoides profilácticos.

Conclusión A pesar de la no efectividad del test de fuga a la hora de elegir el momento de la extubación, éste método es muy usado en las UCIP a nivel mundial. Dado que el tamaño muestral de los estudios realizados hasta el momento es pequeño, sería necesario la inclusión de un mayor número de pacientes