Tratamiento psicofarmacológico del TOC infanto-juvenil X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R. Vacas, J. Tomas y M. Casas U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria Hospital Universitari Vall d’Hebron 19 Noviembre 2004

Guión INTRODUCCIÓN: PRINCIPIOS GENERALES Recuerdo histórico Recuerdo clínico Bases PRINCIPIOS GENERALES

TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA

1903 JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5: “ninguna comprobación le satisfacía: el paciente siempre tenía que estar verificando su decoro, limpieza, juicio, percepciones y lo último que había hecho”

1907 Augusto Vidal Parera -- Profesor y Secretario de la Escuela Normal de Barcelona Catedrático en el mismo establecimiento Presidente de la Academia de Ciencias Pedagógicas 2ª edición, 1908

1908 “La locura de la duda en la que ésta se hace presa en la psique, impeliendo al enfermo a dudar hasta de la ejecución de sus actos, aun habiendo tenido lugar” O sobre la indecisión: “…que atañe más a los resultados de los actos.” Pág. 155

1937 BRADLEY Primera publicación paidopsicofarmacológica Benzedrina: estimulante MOLITCH Y COL.: 3 publicaciones: sobre sulfato de anfetamina: 2 estudios con grupo control (placebo)

1971: MONTSERRAT-ESTEVE PONENCIA CONGRESO NACIONAL PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC Costa-Molinari, Ballus y Grupo de jóvenes colaboradores: Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell, Romeu etc.

1972-74 1974 1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON Comunicación oral del uso de clomipramina en niños de 8-11 años 1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre Psicofarmacología Infantil (Prof. JT), (SCPI): niña tratada +__ con clomipramina EV

1975 LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO: primer trabajo de terapéutica del TOC con cirugía

1985 FLAMENT y col.: primera publicación de terapéutica farmacológica del TOC pediátrico: demostrando una eficacia superior al placebo

1989 FOOD and DRUG ADMINISTRATION (FDA): Aprueba la clomipramina para el tratamiento del TOC en niños a partir de los 10 años.

2005 FDA: USA: Aprobados usos: FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC FLUVOXAMINA: >8a. TOC SERTRALINA: >7 a. TOC

Recuerdo histórico 1903: Janet: niño de 5 años 1907: Augusto Vidal Perera (1937: Bradley (Miltch et.)) 1971: Montserrat-Esteve y col 1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron 1974: Romeu 1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en adolescente 1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC infantil 1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.

TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA

CONCEPTO Y TIPOS (1/3) OBSESIÓN “Pensamientos no deseados, imágenes, ideas, recuerdos o impulsos que el individuo realiza sin sentido o sin ser necesario. Se introducen en la conciencia de manera involuntaria”

CONCEPTO Y TIPOS (2/3) COMPULSIÓN “Son acciones que se responden a mandatos internos y llevan al sujeto a realizar ciertos rituales o seguir ciertos reflejos más allá de su propia voluntad y persiste pese a los esfuerzos del paciente por apartarla de sí”

CONCEPTO Y TIPOS (3/3) Tres tipos principales: Ideativas: obsesiones metafísicas, nosofóbicas, escrúpulos religiosos, dudas obsesivas Fóbicas: el origen de la intensa ansiedad Impulsivas: temor de realizar un acto agresivo

Vallejo,1995 La obsesión es un tipo de cognición intensa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del individuo que la padece. La compulsión es un fenómeno activo que supone una lucha entre la tendencia a la acción (motora o verbal) y la resistencia a ella, de manera que el acto no llega a realizarse siempre. Although hyperactivity was first described clinically in 1902, the syndrome has undergone numerous name changes through the years, from "minimal brain damage or dysfunction" to “hyperkinetic reaction of childhood" to the more modern classification of ADHD. In the past, the diagnosis was confusing because of the inconsistent nature of impairments and the lack of validated diagnostic instruments. ADHD is a disorder with onset in childhood. Researchers and clinicians have to rely on secondary or tertiary sources for information regarding the nature and severity of the symptoms and associated impairments. To make things more difficult, the news media thrives on reporting highly inflammatory and sensationalized stories, which have sown anxiety and confusion about ADHD among the general public. Addressing these issues, the Council on Scientific Affairs of the American Medical Association issued a detailed and informative report on the diagnosis and treatment of ADHD. This report states: "Overall, ADHD is one of the best-researched disorders in medicine, and the overall data on its validity are far more compelling than for many medical conditions."

TORO, J (2001), concluye, “Después de una amplia revisión sobre estudios con niños y adolescentes obsesivos, éstos no presentan una historia problemática en su adiestramiento esfinteriano, no parecen ser especialmente obstinados, ni envidiosos, ni presentan traumas sexuales".

Epidemiologia Antes: raro Ahora: 1/200 jovenes 1-3% PG

Epidemiologia 2 Edad modal de inicio : 7 años Inicio adolescentes: Tantos chicos como chicas Inicio adultos Mas mujeres que hombre Inicio infantil: Más niños que niñas 2/1

MARCO CLÍNICO 1/2 ESPECTRO OBSESIVO FORMAS CLÍNICAS: ACUMULACIÓN ?? TOC CICLOTÍMICO HANTOUCHE ET 2003 COMORBILIDAD

MARCO CLÍNICO 2/2 TOC solo: 26% Swedo et 1989 COMORBILIDAD Tr. Ansiedad: 40% Tr. Afectivos: 39% Tics: 31% TP: 11% TDAH: 10% ANOREXIA: 8% TC: 7% ENR: 4%, ENCP: 3% Gastaminza, Vacas y Ros 98

TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO

BASE BIOLÓGICA 1/3 GENÉTICA OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido Alta concordancia entre homozigotos Antecedentes familiares: 1er º de TOC y tics OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido TCE, epilepsia, infartos cerebrales pequeños: Lesiones región frontal, temporal y cingulada (BERTHIER ET 96) PANDAS (SWEDO ET 98)

BASE BIOLÓGICA 2/3 HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC: Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo mejoraban con el uso de la clomipramina. De aquí, en los años 70 Yoryura-Tobías postuló la teoría serotoninérgica del TOC Presentan una disminución del metabolito de la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y disminución de la concentración de serotonina en plaquetas.

BASE BIOLÓGICA 3/3 RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA Relacionada con 5-HT: serotonina Pogarell et 2003 (> disponibilidad transportador) Demostrada la disfunción talámica en niños con TOC (SPECT) Fitzerald et 2000 Demostrada la participación de componentes diferenciados de los circuitos frontoestriadotalámicos que intervienen en el procesamiento cognitivo y de las emociones MATAIX-COLS ET 2004 (dif lavado/comprob.acumulación)

CRÓNICA 1/2 Seguimiento de 40 años (47-53 y 89-93): mejoría: 83% Recuperación: 48% (38%1950): completa: 20% con síntomas subclínicos: 28% 48% + de 30 años con TOC Skoog y Skoog 1999

INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2 indicadores negativos de evolución: INICIO PRECOZ ASOCIACIÓN OBSESIONES Y COMPULSIONES BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL INICIAL CRONICIDAD Skoog G. y Skoog I. 1999

INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2 indicadores de persistencia: INICIO PRECOZ TIEMPO DE EVOLUCIÓN (PREDIAGNÓSTICO) INGRESADO indicadores de severidad: COMORBILIDAD POBRE RESPUESTA INICIAL Stewart et 2004

TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO

NO EXISTEN ENFERMEDADES EXISTEN PACIENTES REQUIERE UNA VALORACIÓN MÉDICA BIOPSICOSOCIAL El TOC no puede considerarse al margen del contexto personal del paciente, su familia, sus sentimientos, sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.

PRINCIPIOS GENERALES TRAT POLINOMIO: niño-madre-padre-abuela/o-profesor/a Dosis paulatina creciente hasta dosis eficaz mínima Control sintomático Dosis máxima Efectos secundarios No normalización forzada Valoración efectos secundarios

BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI (EDS) 2004 INFORMACIÓN BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI (EDS) 2004

FÁRMACOS DE ELECCIÓN INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA No selectivos: Clomipramina SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Hoy disponemos de 6 fármacos: fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina y escitalopram.

MECANISMO DE ACCIÓN, FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA El prototipo de los inhibidores de recaptación de serotonina es la clomipramina A pesar de que se han identificado 17 receptores serotoninérgicos, se sabe que los autoreceptores 5-HT1A provocan una desensibilización serotoninérgica presináptica

 De los SEIS fármacos que pertenecen a los ISRS, la paroxetina y la sertralina son los más potentes inhibidores de recaptación de serotonina El escitalopram recientemente comercializado en nuestro país, no dispone de suficientes estudios que avalen su utilización para el tratamiento del TOC infanto-juvenil.

EFECTOS CLÍNICOS El inicio de los efectos terapéuticos es más retardado en TOC que en la depresión, de 12 semanas para los primeros contra 8 semanas para el tratamiento de los trastornos del humor

FLUOXETINA Su efecto farmacológico está relacionado con su específica y selectiva inhibición de la recaptación de serotonina por las neuronas del sistema nervioso central. Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan entre las 6 y 8 horas después de su administración. metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas plasmáticas. vida media de eliminación después de su administración crónica es de 4 a 6 días, para la fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.

FLUOXETINA El uso concomitante de fluoxetina con carbamazepina o fenitoína eleva los niveles plasmáticos y provoca toxicidad. Efectos secundarios más comunes: nausea, pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio y excesiva sudoración.

SERTRALINA El uso de ésta para tratamiento del TOC ha sido aprobada en pacientes de 6 años o más. El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y 8.4 horas después de su administración. Su vida media es de 26 horas. La droga y su metabolito son excretadas en partes iguales por las heces y orina. Los pacientes entre 6 y 17 años la metabolizan con más eficacia que los adultos.

SERTRALINA Efectos secundarios más comunes: nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia. En algunos casos se ha reportado sangrado anormal que incluye epistaxis, menorragia y hematomas. Debe utilizarse con precaución en pacientes con trombocitopenia o alteraciones plaquetarias.

PAROXETINA Se sugiere que su eficacia en el tratamiento del TOC se deba a alta potencia selectiva como inhibidor de neuronal de la recaptación de serotonina. Se han reportado como efectos adversos astenia, sudoración, nausea, disminución del apetito, somnolencia, sequedad de boca, mareos, temblor, nerviosismo, trastornos sexuales en hombres y mujeres.

FLUVOXAMINA Este es un ISRS que pertenece a una nueva serie química, la 2-aminoetiloxima eter de aralkylketones. Aprobada para el tratamiento del TOC en pacientes de 8 años y mayores. Los efectos indeseables reportados con mayor frecuencia son nausea, somnolencia, dispepsia, temblor, anorexia, vómitos, eyaculación anormal, astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio y sudoración.

CITALOPRAM Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy pequeño efecto en la inhibición de la recaptación de noradrenalina. Este fármaco es ligando altamente selectivo del transportador de serotonina y evita la recaptación de serotonina de la neurona presináptica. A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de la inhibición de la bomba de serotonina.

SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN Se caracteriza por un cuadro de mareos, cefalea, nausea, vómitos, diarrea, desórdenes del movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargia, anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y ánimo bajo. Ocurre en el 14% de pacientes que han discontinuado fluoxetina, 60% por discontinuación de sertralina y 66% por suspender abruptamente paroxetina

OTRAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS MIRTAZAPINA VENLAFAXINA POTENCIACIÓN CON CLOMIPRAMINA Litio ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA QUETIAPINA ASOCIACIÓN DE ansiolítico RISPERIDONA NEUROCIRUJÍA

PEDIATRIC OCD TREATMENT STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA Niños y adolescentes el tratamiento de elección es el cognoscitivo comportamental o en asociación con ISRS

Dosificaciones Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d Fluoxetina: 5-60 mg Fluvoxamina: 25-200 mg Paroxetina: 5-40 Setralina: 50-200

Respuesta adecuada Mantenimiento A cualquier edad Psicoterapia   A cualquier edad Psicoterapia Sintomatología leve Sintomatología severa   Psicoterapia ó Psicoterapia + ISRS Pre-adolescentes Psicoterapia sola ó Sólo ISRS ó Psicoterapia + ISRS Adolescentes Respuesta inadecuada Si el tratamiento fue: Respuesta adecuada Mantenimiento Sólo psicoterapia Asociar ISRS Clomipramina +ISRS + clonazepam, venlafaxina Psicoterapia Sólo ISRS Iniciar Psicoterapia Clomipramina +ISRS + neuroléptico atípico + neurontin Psicoterapia Cambiar ISRS (monoterapia) Añadir Clonazepam CMI Psicoterapia ISRS + psicoterapia Respuesta inadecuada

La eterna duda del obsesivo

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN