Dra. María Eugenia Pasini AHOGAMIENTO Dra. María Eugenia Pasini Médica Pediatra Servicio de UTICEP Htal San Luis

Ahogamiento… Causa prevenible de morbimortalidad no intencional. 500000 muertes anuales en el mundo (7,4/ 100000 hab) Arg 2006 (2 x 1000 tasa de incidencia) + edad: todas (- 5ª y adolescentes) Niños pequeños en el hogar (bañeras, piscinas) Niños mayores en escenarios naturales (ríos, lagos)

Ahogamiento: Proceso que resulta en el deterioro de la función respiratoria luego de la inmersión/ sumersión en un medio liquido.

Fisiopatología: Hipoxia Hipercapnia Acidosis VA bajo el agua… Compromiso respiratorio, cardiovascular, cerebral … multisistemico.

Pausa respiratoria Voluntaria (laringoespasmo) X pequeñas cantidades de agua aspirada desde la orofaringe. Luego se degluten grandes cantidades de líquidos… c/ hipoxia prolongada… cede laringoespasmo… Ingresa agua en VA y pulmones masivamente… Asfixia… óbito.

Efectos pulmonares: Aspiración de agua 1-3 ml/kg pueden desencadenar graves efectos pulmonares… - destrucción del surfactante. - desarrollo de aéreas de atelectasia. - cortocircuito intrapulmonar - compromiso del intercambio gaseoso (por alt. de la barrera alveolo capilar y edema) ↓ CRF hipoxia Síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) Acentúa el compromiso respiratorio la aspiración de contenido gástrico o contaminante del agua (neumonía)

Efectos cardiovasculares: Impacto CV… Caída del gasto cardiaco Por compromiso miocárdico directo Acidosis ↑ RVP y periférica Arritmias Luego de la reanimación citotoxicidad por radicales libres de oxigeno y otros mediadores químicos (daño por reperfusión). Hipoxia

Sumersión… hipotermia…. Vc periférica Hipovolemia relativa Alt. Coagulación Alt. Inmunidad celular Hiperglucemia (por producción de insulina ↓) Si se profundiza decrece el gasto cardiaco y el mtb… Desenlace fatal. Esta ↓de las necesidades mtb… explican la supervivencia c/ buena recuperación neurológica de algunas victimas de ahogamiento en aguas muy frías a pesar de periodos prolongados de sumersión. Para lograr este efecto neuroprotector el enfriamiento debe ser rápido y la t° del agua – 5°C. Si hay hipotermia luego de la reanimación en aguas mas templadas es signo de mal pronostico porque se relaciona c/ prolongada sumersión y mala perfusión del organismo.

Efecto neurológico: Varia s/ grado y duración de la hipoxia- isquemia y de los Efectos de la reperfusión que dá edema citotoxico, ↑ PIC (por ↑ transitorio del flujo sanguíneo local) y luego espasmo arteriolar c/ daño isquémico (2° lesión). Areas + sensibles… hipocampo corteza insular ganglios de la base

Infectologico: NMN Sepsis (por neumococo) Shock séptico temprano. Factores de riesgo: Inadecuada supervisión por parte de adultos Pico de edad (-5ª y adolescentes) sexo masculino Nivel socioeconómico (arbitrario) (zonas residenciales c/ piscinas particulares) Habilidad p/ natación (son los + confiados) Enfermedad subyacente (trastornos convulsivos, alt.cardiológicas (sind. QT largo, sincope vasovagal, arritmias), alt. Mtb (hipoglucemia). Hiperventilación voluntaria antes de sumergirse o traumatismo pueden causar perdida de conciencia y ahogamiento. Consumo de alcohol o drogas (alteran la habilidad motora, coordinación, reaccion al realizar actividades en el agua)

Manejo en la escena Respiratorio Neurológico Circulatorio

Ventilación de rescate en el agua… Manejo en la escena Respiratorio Ventilación de rescate en el agua… Boca- boca o boca- nariz aún dentro del agua. O2 100% Lo + temprano posible No maniobra de Heimlich (salvo OVACE) No recomendada porque no hay evidencia p/ remover agua de la VA, y la compresión abdominal es riesgosa porque favorece al vomito y broncoaspiración.

Si la ventilación no es eficaz luego de posicionar correctamente la VA ¿cuerpo extraño? Intubación endotraqueal PCR Reanimación exitosa c/ paciente comatoso Deterioro de estado neurológico Inestabilidad hemodinámica Dificultad respiratoria grave Hipotermia grave

x actividad eléctrica s/ pulso (AESP) Manejo en la escena Circulatorio PCR x asistolia? x actividad eléctrica s/ pulso (AESP) x taquicardia ventricular s/ pulso (TVSP) x FV DEA (desfibrilador externo automático)

Victima inconsciente y apneica RCP fuera del agua No compresiones torácicas mientras la victima este en el agua (requiere superficie rígida para que sean eficaces) Acceso vascular / IO p/administrar Cristaloides en bolo 20 cc/kg hasta lograr estabilización Hemodinámica.

Continua comatoso luego de la reanimación Manejo de hipotermia Depende de su profundidad Del estado de conciencia y hemodinámica del paciente Continua comatoso luego de la reanimación (ROSC) recuperación de la circulación espontanea) Buena Rta hemodinámica y neurológica al tto inicial + hipotermia leve 32-35° Recalentamiento pasivo T° - 32°C Complican cuadro Hemodinamico (arritmia Falla rta a RCP) Neurológico… (midriasis y pupilas arreactivas) Medidas de recalentamiento Activo… p/ ↑ 1-2 °c por hora Hasta 32-33°c. Mantener T° 32-34 °C de t° central. Por 12-24 hs. Única medida eficaz p/ ↓ Daño neurológico.

Técnicas de recalentamiento… Pasivo… -retirar ropa mojada - Abrigar c/ mantas Activo… Externo… Caloventores Lámparas Hotpacks (aplicar en tronco, si se ponen en extremidades provoca enfriamiento central por redistribución del flujo sanguíneo) Colchón y mantas térmicas (evitar quemaduras iatrogénicas) Interno… O2 HyT Fluidos EV tibios Lavado gástrico Diálisis peritoneal ECMO (método + eficaz p/ hipotermias graves)

Si no hay rta una vez que el paciente ha sido Cese de RCP Si no hay rta una vez que el paciente ha sido llevado a + 32° c Porque la hipotermia grave puede enmascarar signos vitales y neurológicos…

Solo si se sospecha trauma Manejo en la escena Neurológico Protección cervical Solo si se sospecha trauma (antecedente de consumo de alcohol y drogas; deportes acuáticos, tablas de deslizamiento; signos físicos de lesión) Hipotermia 32-34°

Manejo en departamento de emergencia Posición de recuperación (decúbito lateral derecho) Para ↓ posibilidad de broncoaspiración si vomita. Estado gral Historia de evento y circunstancias Enf. Previa Trauma o no Ex. Físico Rx tx- gases sangre-pesquisa toxicológica (si hay sospecha) UTI DE Sala pediatría

Clasificación de victimas de ahogamiento: De Spiltzman Grado I : victima consciente c/tos o sin c/ auscultación pulmonar normal. Grado II: rales pulmonares y requerimiento de oxigeno por cánula nasal. Grado III: edema agudo de pulmón sin shock ni hipotensión. Grado IV: signos de shock + insuficiencia respiratoria. Grado V: apneico c/pulsos Grado VI: PCR Grado I no hospitalizar Resto hospitalizar

sumersión de + de 1’ c/ cianosis o apnea o requirió RCP observar en DE por 24hs (aunque esté saludable a su arribo) Porque se ha comunicado la aparición de edema pulmonar o cerebral luego de + de 12 hs en pacientes c/ buena función respiratoria y neurológica.

Ventilación de rescate O2 100% No Heimlich Intubación? VNI o VI (peep) UTI Respiratorio: Ventilación de rescate O2 100% No Heimlich Intubación? VNI o VI (peep) Objetivos: sat +90% PO2 90 mmhg FiO2 – 50% CO2 VN No hipercapnia permisiva (por efectos en circ. Cerebral) Neurológico: Evitar 2° lesión por… -hipertermia -hiperglucemia Acidosis Hipoxemia Hipotensión No PIC Tc y Rm diferidos No CTC ni barbitúricos Hipotermia tto por 12-24 hs. Por ECMO (método + eficaz en hipotermia grave, inestabilidad hemodinámica persistente o PCR) P/ convulsiones: fenitoina. Circulatorio: Tto shock (volumen; inotrópico DOBUTAMINA (de inicio porque el bajo gasto cardiaco se acompaña de Rvpulmonar y sistémica ↑) - EAB: Acidosis (por hipoxia isquémica tisular) se resuelve restaurando oxigenación, ventilación y circulación) pocas veces bic. No diuréticos Vía central y monitoreo Invasivo Ecocardio Manejo hipotermia

TAC o RM: no útil en evaluación inicial (excepto que haya trauma craneal o cervical) EEG: no 1° hs, ni c/ fármacos neurodepresores. P/ detectar actividad convulsiva. ATB: profilaxis no de rutina, considerar en aguas residuales o muy contaminadas.

RMN y resonancia espectroscopica: 3- 4 días posterior al episodio Alto valor predictivo neurológico. EEG: en las 1° 24 hs no es fiable. Si persiste patológico sin medicación neuroprotectora (mal pronostico) Potenciales provocados auditivos del tronco o somato sensoriales (PEAT): evalúan daño hipoxico isquémico.

Mecanismo de acción de la hipotermia terapéutica: Lesión neurológica ocurre luego de ROSC (recuperación de la circulación espontanea) por la entrada de calcio a la célula durante la anoxia… cascada bioquímica… necrosis celular (por factores físicos y químicos)en las zonas + vulnerables (hipocampo, cerebelo) La hipotermia leve… efectos fisiológicos… ↓ los requerimientos mtb de O2 (6-7%) por cada 1° c de disminución. ↓ actividad eléctrica cerebral ↓ [C] de Aa excitatorios Efecto anticonvulsivante ↓ PIC. supresión de muchas reacciones químicas asociadas a la lesión por reperfusión. ↓ gasto cardiaco (↓ FC ↑ RVP) 28° C (arritmias) ↓ CO2 ↑ riesgo de NIH (si se prolonga + 48 hs) Neurológicos… cardiovascular… respiratorio…

Complicaciones aparecen c/ menos 32°C EAB… No ↑ acidosis mtb, ni concentraciones de acido lactico. ↓ [c] de K+ Poliuria (a pesar ↓ G. C, debido a menor reabsorción de solutos ↑ t° de coagulación ↓ n° de plaquetas y función (si se mantiene + 48 hs). ↓ motilidad intestinal ↓ secreción de insulina por el páncreas (riesgo de hiperglucemia) renales… hematológicos… gastrointestinales… Complicaciones aparecen c/ menos 32°C

Técnicas de enfriamiento: Rápida inducción de la hipotermia (32-34°) luego del retorno de la circulación espontanea por 12-24 hs. En reanimación inicial (DE) Monitoreo de T° central (rectal, vesical, esofágica, art. Pulmonar) sedación y parálisis p/ evitar termogénesis (temblores y escalofríos). ENFRIAMIENTO EXTERNO: (lentos y dificultosos) packs de hielo (↓ 0,9° c/h) mantas térmicas (↓ 0,3° c/h) cascos o gorros de enfriamiento ENFRIAMIENTO INTERNO: (Central) fluidos EV (solución cristaloide por vía periférica 30 ml/kg) ↓ 1,4°c c/30’. catéteres intravasculares c/ recirculación de sol. Frías. lavados gástricos, peritoneales, pleurales (poco usados) Combinados: Mantas térmicas y fluidos EV Otros circulación extracorpórea o bypass.

Recalentamiento: en 6-8 hs Hasta alcanzar 36° p/ evitar empeorar el daño neurológico (por Vd súbita y shock) Retirar mantas térmicas Remover packs de hielo Suspender lavados salinos

Pronostico:según duración y gravedad de hipoxia. Criterios de buen pronostico: aislados o combinados Sumersión (menos 5-10’) Inicio inmediato RCP RCP - 10’ Taquicardia Eutermia al arribo de emergencia Glasgow + 5 al arribo a emergencia Mov. Espontaneo intencionales en las primeras 24 hs. Criterios de mal pronostico: Sumersión prolongada en aguas heladas RCP tardío RCP + 25’ (en aguas + 5°c) Hipotermia (DE) Glasgow – 3 (DE) Hiperglucemia inicial Ausencia de mov. Voluntarios en las primeras 24 hs. Pronostico se determina en 48-72 hs.

Estrategias de prevención… Por c/ caso fatal se estima de 1 a 4 episodios no fatales (secuelas y discapacidad) Vallas perimetrales: en los 4 p/aislar piscinas c/ puertas de cierre automático c/ altura de mínimo 1,5 mts Distancia entre barrotes y del piso -10 cm No tipo cadena (p/ que no escale)

Cobertores de piscinas: rígidos (no son mejores que las vallas) - No rígidos (tela o plástico) NO porque el niño puede caminar s/ ellos, sumergirse y quedar oculto debajo, retrasar hallazgo y rescate. Ojo con rejillas, tapones de drenaje de piscinas p/evitar que manos, pies y cabellos sean atrapados por succión. Elementos de flotación personales: chalecos adecuados que aseguran que boca y nariz permanezcan s/ superficie. Aros y brazaletes no son seguridad

Supervisión estricta y permanente de niños pequeños por adultos Ojo con bañeras y recipientes pequeños (cubos, baldes) Mejor guardavidas Instrucción en natación: “ niño esta en condiciones de lecciones formales de natación a partir de los 4 años” s/ Academia Americana de pediatría. Instrucción en RCP: porque la reanimación iniciada en la escena y bien realizada es el mejor predictor de buen rdo neurológico. p/ padres, cuidadores, guardavidas, publico gral.

Pediatras y médicos de familia (fuentes de información) No alcohol, no drogas en actividades en el agua fin