LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. UN RETO PARA EL HOMBRE DE ESTOS TIEMPOS. Dr. Walfrido A. Curbelo Videra. Profesor Asistente. Hospital Universitario “Guillermo Domínguez López” Puerto Padre. Las Tunas. Año 2005.

LAS PEORES EPIDEMIAS Peste bubónica: año 1600. Influenza: año 1919. SIDA: década 1990. ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI. Principal causa de muerte y discapacidad para el año 2020.

LA HTA ES UN PROBLEMA SANITARIO EXTRAORDINARIO. Es muy común. Sus consecuencias son extensas y, a veces, desastrosas. Permanece asintomática hasta etapas tardías de su evolución (“asesina silenciosa”).

MAGNITUD DEL PROBLEMA. Cerca de un billón de hipertensos a nivel mundial. En Cuba el 33,9%, es decir 2,3 millones. Mortalidad: 15 millones por año a nivel mundial. Gran número de discapacitados por sus complicaciones: ECV, IMA, ICC, IRC, EAP.

REPERCUSIÓN DE LA HTA. Framingham Herat study: - 70 % de los infartos cerebrales. - Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y 51 % en mujeres. - Los hipertensos padecen más que los normotensos: 2 veces EAP. 3 veces CI. 4 veces ICC. 7 veces infarto cerebral. Rochester: La reducción de PA redujo la incidencia de IMA y HIP. MRFIT: HTA principal factor de riesgo para la ECV.

INDICE DE MORTALIDAD EN CUBA EN CINCO AÑOS. POBLACIÓN PORCENTAJE NO HIPERTENSOS 3,4 HIPERTENSIÓN LIGERA 15 HIPERTENSIÓN MODERADA 49 HIPERTENSIÓN SEVERA 72 HIPERTENSIÓN ACELERADA 81

DEFINICIÓN. “No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”. Sir George Pickering. El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).

EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN. Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg). Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg. Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg. (En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg).

CLASIFICACIÓN (JNC-VII). Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80- 89 HTA- estadio.1 140 – 159 90-99 HTA- estadio. 2 160 y más 100 y más

PROGRAMA NACIONAL CUBANO. Muestra de 158 906 personas de 30 a 60 años, evidenció: HTA-Ligera: 70 %. HTA-Moderada: 20 %. HTA-Severa: 10 %.

“Los intentos de acercarse a la verdad honran al ser humano”. C. Rozman.

EL PROBLEMA DE LA HTA NO ES SOLO LAS CIFRAS DE PA. HAY QUE VERLA COMO: Un signo clínico. Una enfermedad. Un factor de riesgo.

CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO (AÑO 2002) País Porcentaje(140/90 mmHg) Cuba 32 Francia 33 EUA 27 Bélgica 25 Canadá 16 Italia 9 Inglaterra 6

Estudios cubanos de control de la hipertensión. Estudio. Año. % de controlados. 10 de Octubre 1988 36,7 1ra encuesta FR 1995 30,0 10 Octubre 1995 43,2 CHAJAG 1997 42,0 Tabaco o salud 1997 31,0 CHAPLAZA 2002 40,1 La Polar 2002 9,7

“Lo importante para un médico es obtener la curación, no verse confirmado en sus convicciones” Valerio Mássimo Manfredi.

DIAGNÓSTICO. Eminentemente clínico. Ninguna otra prueba de uso común nos da una información tan rápida y razonablemente exacta del futuro probable, como la medición de la PA. Los complementarios son, habitualmente, para buscar DOD. Uso de AMPA y MAPA, cuando esté indicado.

INDICACIONES DE MAPA Evaluación de hipertensos sin DOD. Hipertensión de bata blanca. Hipertensión resistente al tratamiento. Síntomas intermitentes. Hipertensión episódica. Hipotensión ortostática. Valoración cronoterapéutica en pacientes tratados farmacológicamente.

Linda B. Back y Richard Axel. Premio Nobel de Fisiología del 2004, por sus descubrimientos de los receptores odorantes y la organización del sistema olfativo.

HISTORIA NATURAL DE LA HTA ESENCIAL NO TRATADA. Edad (años) Herencia-Ambiente. 0-30 Prehipertensión 20-40 HTA Precoz 30-50 HTA Establecida 40-60 HTA Complicada

COMPLICACIONES. Cardíacas. Vasculares. Renales. Cerebrales. Curso acelerado o maligno. Crisis hipertensiva.

COMPLICACIONES CARDÍACAS. Alteraciones anatómicas: - HVI - HAI. - Arteriopatía coronaria. Alteraciones funcionales. - Disfunción diastólica. - Disfunción sistólica. Alteraciones clínicas. - ICC. - Arritmias. - Embolias. - Angina. - IMA. - MSC.

COMPLICACIONES VASCULARES. Hipertrofia vascular. Aumento de la rigidez arterial y aumento de la PP. Disfunción endotelial. Aterosclerosis. Aneurismas. Disecciones. Hematomas. Úlcera penetrante aórtica.

COMPLICACIONES RENALES. Nefroangioesclerosis. Microproteinuria. IRC Terminal.

COMPLICACIONES CEREBRALES. Encefalopatía hipertensiva. ATI. Infartos lacunares. Infartos isquémicos. HIP. HSA.

HTA EN GRUPOS Y SITUACIONES ESPECIALES. Niños. Mujeres. Ancianos. Negros. Diabéticos.

NIÑOS Prevalencia alrededor del 3 %. Pensar en causas renales. Hipertensión esencial en la adolescencia.

MUJERES Más fácil de controlar con menos medicamentos. Pensar en embarazo en edades posibles. Los ACO provocan un 5 % de HTA a los 5 años. Hay 2,2 veces más riesgo de HTA en la postmenopausia. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

ANCIANOS En Cuba, uno de cada dos mayores de 60 años es hipertenso. Predomina la HTA sistólica. Coexistencia de otras ECNT. Tendencia a la pseudohipertensión. Tendencia a la hipotensión ortostática. Labilidad a los hipotensores y diuréticos. Drogas: Tiazidas, BB, IECA, ARA-II.

DIABÉTICOS Gran asociación HTA-DM. Mayor riesgo cardiovascular. Mayor riesgo de nefropatía (se multiplica por 18 el riesgo). Meta terapéutica: 130/80 mmHg. Se necesita como promedio 3,2 drogas. Drogas: IECA/ARA-II, BCC, Tiazidas.

NEGROS Más propensos a la HTA y sus complicaciones. Prevalencia: 40 %. Más difícil de controlar. Mayor tendencia a DOD y a la IRC. Es más frecuente en relación con el blanco (Framingham): • ECV: 2 veces. • Angina. 2 veces. • IMA: 3 veces. • MSC: 6 veces. • IRC: 17,7 veces. Drogas: Tiazidas, BCC, IECA/ARA-II, Alfabloqueantes.

FACTORES PRONOSTICOS. Niveles de PA. Edad. Tiempo de evolución. Otros FR de aterosclerosis. Genéticos. Sexo. Enfermedades coexistentes.

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. Tener una visión integral del paciente. Escala de estratificación de riesgo (JNC-VI, PNC): Grupo A. Grupo B. Grupo C.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES. Clásicos. Nuevos o recientes: Apnea del sueño. Hiperhomocisteinemia. Non dipper. Aumento de la presión del pulso (PP). Bajo peso al nacer. Hipertrigliceridemia. Hiperfibrinogenemia. Aumento de la lipoproteína a. Hiperinsulinemia. Determinantes genéticos.

TERAPÉUTICA. Beneficios del tratamiento. TONE. SYS-EUR. INTERSALT. HOT. INSIGHT. LIFE. ALLHAT. CAPPP.

REPERCUSIÓN DE LA REDUCCIÓN DE LA PA. Reducción de la PAD: 2 mmHg: reduce la incidencia de CI: 9 % y de ECV: 15 %. 5-6 mmHg: reduce la incidencia de CI: 15 % y ECV: 42 %. Reducción de la PAS: Reduce la incidencia de ECV: 33 %.

El tratamiento no farmacológico es muy útil en todos los casos. Dieta. Reducción de peso. Ejercicios. Hábitos tóxicos.

FÁRMACOS. Disponibilidad de varios grupos. Terapia combinada. Siempre individualizar el tratamiento. Lo más importante es el control de la PA, independientemente del grupo de fármaco. A pesar de lo anterior no se logra el control de todos los hipertensos.

“Los médicos se ven hoy día asaltados por un ejército de vendedores ávidos de conquistar honores de campaña en la guerra por los enormes botines de la terapéutica hipotensora. El médico prudente seleccionará sus pacientes para tratamiento con cuidado; tendrá presente su deber de reducir al mínimo los efectos adversos de lo que para el paciente es una sentencia vital; en particular restringirá su propio armamento a unos pocos medicamentos que conozca bien y, por encima de todo, resistirá la tentación de cambiar el tratamiento de un paciente que está satisfactoriamente controlado, incluso aún cuando la terapéutica pudiera parecer un poco anticuada a sus colegas”. - Prices (Medicina Interna)-

CONCLUSIÓN. Nos encontramos ante un gran desafío en este nuevo siglo: encarar el principal problema de salud de nuestro país, la hipertensión arterial, con todas sus dimensiones y repercusiones; para lo cual debemos aunar esfuerzos la sociedad toda, pero sin dudas recae sobre nosotros, los profesionales de la salud y en especial, los internistas, el peso de esta ardua tarea, por lo que debemos estar preparados para enfrentarla. MUCHAS GRACIAS.