REEMPLAZO PARENTERAL ADECUADO ELABORACIÓN DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECTROLITICO 1-RECONOCIMIENTO Y EVALUACION DE LAS NECESIDADES 2- PRESUNCIÓN DE FUNCIÓN RENAL SUFICIENTE 3- CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS 4- .ELECCION DE ELECTROLÍTOS ADECUADO S PARA EL CASO DETERMINAN REEMPLAZO PARENTERAL ADECUADO C Perinetti UDA

ELABORACIÓN DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECTROLITICO 1-EVALUACIÓN DE NECESIDADES I – PÉRDIDAS PROSPECTIVAS EN LAS PROXIMAS HORAS DE VOLÚMENES Y ELECTROLÍTOS NECESIDADES ESTAN DETERMINADAS POR II - DEFICIT POR PÉRDIDAS PREVIAS DE VOLÚMENES Y ELECTROLITOS La decilsión de realizar un reemplazo hidrolectrolítico (P o T) C Perinetti UDA

CALCULO DE NECESIDADES para 24 hs Necesidades Basales : Necesidades para cubrir las Pérdidas Obligadas con aportes que permitan una diuresis de 1400 a 1500 ml x día ( 1 ml x min o 60 ml x hora) Necesidades Basales Normales x día en un paciente tipo de 60 kg sin otro tipo de pérdidas - Perspiración: 1.200 ml - Materia fecal: 300 ml 3.000 ml x día - Orina : 1500 ml En este caso el volumen a perfundir en las próximas 24 hs será de 3.000 ml C Perinetti UDA

CALCULO DE NECESIDADES NECESIDADES BASALES (EN 24 HS) NECESIDADES BASALES AUMENTADAS (EN 24 HS) PERDIDAS EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS (EN 24 HS) PERDIDAS EXTRAORDINARIAS ACUMULADAS TOTAL DE NECESIDADES (EN 24 HS) C Perinetti UDA

DIURESIS SUFICIENTE 2- PRESUNCIÓN DE FUNCIÓN RENAL SUFICIENTE UNA DIURESIS SUFICIENTE DE 1.200 A 1400 ML EN 24 HS SERÁ CAPAZ DE MANTENER Y AJUSTAR LA OFERTA DE VOLÚMENES DE AGUA Y LA SELECCIÓN DE ELECTRÓLITOS A LAS NECESIDADES SELECCIONA AHORRA ELIMINA HOH Na CL K HOH Na CL K 1.500 ml C Perinetti UDA

3- CONTROL, EVALUACIÓN Y AJUSTES PERIÓDICOS Parámetros Básicos de Registro Obligado al comenzar y al realizar la evaluación y ajustes periódicos ANTECEDENTES: 1-de la pérdida (tiempo y magnitud) 2- del paciente: edad, enfermedades, medicación 3- manifestaciones: SED, Diuresis EXÁMEN FÍSICO: 1- Compromiso hemodinámico (TA, pulso) 2- Hidratación Piel (s. del pliegue) y Mucosas 3- Estado de conciencia 4- Diuresis en período de hs. o minutada (intentar mantener en 0.5 a 1 ml xmin) LABORATORIO: 1- Hematocrito 2- Rto g.blancos y Formula, 3- Uremia 4- Glucemia 5- Ionograma (Na, Cl y K) y Uremia. Las determinaciones basales permiten evaluación inicial y comparar con valores de controles periódicos para ajustar el reemplazo. P.V.C.: Indicada en reemplazos de vol. importantes con probabilidad de falla de bomba C Perinetti UDA

SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias Las sol. para reemplazo parenteral deben ser necesariamente isotónicas con el plasma. Tienen constitución diferente según que se quiera reemplazar. 1- SOLUCION DE DEXTROSA EN AGUA AL 5% : isotónica- se utiliza para reponer agua. El aporte calórico es mínimo: 200 K/cal x litro Hipertónicas 10% (400 kCal/l) y 25 % (1000 kCal/l) exclusivamente para aporte rápido de glucosa y como parte de la alimentación parenteral 2- SOLUCION DE CLORURO DE SODIO Isotónica: Solución de ClNa 0.9 % (9 gramos x litro) (denominada también "Sol Fisiológica o Salina normal") Composición: Na+:155 mEq x litro y Cl -:155 mEq x litro C Perinetti UDA

3- SOLUCIÓN DE RINGER: (ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%) SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias 3- SOLUCIÓN DE RINGER: (ClNa 8.6%, ClK: 0,3 %, ClCa: 0.3%) Cl: 157- mEq/l + Na: 147 mEq/l + K: 4 mEq/l + Ca: 6 mEq/l 4- SOLUCIÓN DE RINGER LACTADO Cl - : 132 mEq/l Na + : 152 mEq/l Lactato de Na -: 28 mEq/l K +: 4 mEq/l Ca +: 4 mEq/l C Perinetti UDA

5- Solución de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%) SOLUCIONES PARA REEMPLAZO DISPONIBLES mas frecuentemente en Emergencias 5- Solución de Lactato de Sodio 1/6 Molar (1.87%) Lactato - 167 mEq/l Na +: 167 mEq/l 6- SOLUCIÓN DE BICARBONATO DE SODIO. Envases de 100ml que contienen: Por ml : 1mEq de CO2 y 1 mEq Na 7- SOLUCIÓN DE CLORURO DE POTASIO: Soluciones contienen 1 mEq/ml de K+ (envases de 100 ml) Ampollas de 5 ml con 15 mEq cada ampolla C Perinetti UDA

ELABORACION DE UN PLAN DE REEMPLAZO HIDROELECROLITICO 1º TIEMPO Establecer el lapso de tiempo ( horas) para el que se realizará el cálculo del reemplazo. En la medida en que más estables y predecibles sean las pérdidas, más prolongado podrá ser el lapso de tiempo para el se calculan las necesidades. Para un paciente estable sin p. extraordinarias se suele realizar para 24 hs Pérdidas extraordinarias o acumuladas son mas difíciles de determinar por lo que más cortos deberán ser los períodos que se calculan para permitir evaluar con páramelos clínicos y de laboratorio y ajustar el reemplazo ya iniciado Con gran compromiso hemodinámico o de perfusión tisular se justifica un reemplazo en bolo (hasta 2.000ml) en minutos y evaluar la respuesta al término de ese corto lapso C Perinetti UDA

2º DETERMINACIÓN DE VOLÚMENES A PERFUNDIR NECESIDADES BASALES (EN 24 HS) CON UNA DIURESIS de 1.400 ml/24HS o 1 ml x min NECESIDADES BASALES AUMENTADAS (EN 24 HS) NECESIDADES POR PERDIDAS EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS (EN 24 HS) NECESIDADES POR PERDIDAS EXTRAORDINARIAS ACUMULADAS TOTAL DE VOLÚMENES A PERFUNDIR (EN 24 HS) C Perinetti UDA

CALCULO DE VOLÚMENES para 24 hs Necesidades Basales : Necesidades para cubrir las Pérdidas Basales con aportes que permitan una diuresis de 1400 a 1500 ml x día ( 1 ml x min o 60 ml x hora) Necesidades Basales Normales x día en un paciente tipo de 60 kg sin otro tipo de pérdidas - Perspiración: 1.200 ml - Materia fecal: 300 ml 3.000 ml x día - Orina : 1500 ml DIURESIS DE 1450 ML X DIA EQIVALE APROXIMADAMENTE A 1 ML POR MINUTO Nec. Basales: 2 ml x kg de peso x Hora C Perinetti UDA

VOLUMEN A REEMPLAZAR con pérdidas Basales aumentadas : Los volúmenes serán valorados empíricamente con los datos aportados por una observación clínica ajustada 1- Perspiración cutáneo mucosa: en condiciones basales se pierden 50 ml x hora. Estas pérdidas se pueden duplicar y aun triplicar. Según una apreciación clínica se deberá multiplicar por 2 o o 3 la cantidad de horas que estimativamente duró la diaforesis 2- Por materia fecal o diarrea: Valoración por apreciación clínica 3-Por diuresis obligada: determinación de volumen de diuresis y sumar a las necesidades basales el exceso de 60 ml por hora =1440 ml x 24 hs (Diuresis obligada puede ser incluida en p. extraordinarias- importante incluirlas) C Perinetti UDA

CÁLCULO DE VÓLUMENES EN P. EXTRAORDINARIAS PROSPECTIVAS Externas( SNG, Fístula, diuresis obligada) es posible presumir aparición pero no volúmenes Internas (3º espacio en aparato digestivo o intersticial) El desarrollo prospectivo de un 3º espacio es posible sospecharlo a priori, pero más frecuentemente se detecta a posteriori como volúmenes ya “secuestrados” del compartimiento intersticial DE UNA DEUDA DE PÉRDIDA EXTRAORDINARIA YA ACUMULADA En el momento realizar el plan de reemplazo la Pérdida ya se ha producido y puede presentarse no reemplazada o inadecuadamente reemplazada. El volumen de la pérdida podrá evaluarse por las Manifestaciones por a) Pérdida de vol. de Comp. Intravasc o Intersticial (deshidratación, hipovolemia). b) Por la acumulación o “secuestro” p.p. dicho (Íleo, líquido inter e intra asas, edema).

En pérdidas complejas de vol. importantes Selección de la solución electrolítica c/N. BASALES: Agua y sodio (ClNa 155 mEq x 24 hs.) – No K x 24 o 48 hs + Na - Na 1500 ml D5-A +1.500 ml ClNa Volumen: 3000 ml x 24 hs 2000 ml D5-A +1.000 mlClNa c/Per. Aumentadas Prospectivas: la de las pérdidas estimadas tipo de pérdida?: +frecuente: ClNa y K (digestivas y osmótica por riñón) – Agregado extraordinario 1 litro de ClNa y 10 mEq K por cada litro de liquido digestivo o de diuresis osmótica ( hiperglucemia o Manitol)- Ajuste c/Hto y ionograma 12 o 24 hs Función renal asegurada S/pérdida : tipo de Electrolito perdido Control de perdidas medibles Ionograma frecuente para corregir En pérdidas complejas de vol. importantes En acidosis diabética: posibilidad de kalemia normal con defcit de K (Hto elevado) Lactarto y Bicarbonato Na: Urgencias: Acidosis isquémicas C Perinetti UDA

RITMO DEL REEMPLAZO Con perdidas basales el ritmo de perfusión será uniforme para 24 horas. B B 24 h B+ Ex B B 12 h perdidas basales aumentadas y extraordinarias prospectivas medibles y predecibles es posible realizar planes de reemplazo uniformes para necesidades de 12 o 24 hs 24 h C Perinetti UDA

Ritmo en Pérdidas extraordinarias prospectivas perdidas extraordinarias prospectivas hay dificultad para establecer con cierta certeza volumen y características, suma total tentativo de pérdidas: Basales+ Basales aumentadas+ Estraordinarias tentativas (?) Vol. para 6 hs NECESIDADES VOL. POR 24 HS DE AGUA Y ELECTROLITOS ? B+ Ex B To 24 hs Ajuste obligado a las 6 hs. Eventual + o – del vol. y electrolitos calculados p/24 hs C Perinetti UDA

Ritmo de reemplazo En casos con perdidas con: - deuda acumulada: -Vol. y características de la perdida difíciles de evaluar - Mala perfusión tisular ? B+ Ex B En los casos con perdidas extraordinarias y con deuda acumulada: 1- es difícil establecer volumen y características de las necesidades 2- se acompañan de una hipovolemia y mala perfusión tisular 3- Necesidad de reemplazos rápidos 4- En el régimen o ritmo del reemplazo tendrá prioridad lograr mejor perfusión tisular sobre la rapidez de reemplazar la pérdida acumulada con control de suficiencia cardiaca (PVC) ? D C Perinetti UDA

EJECUCIÓN O INDICACIÓN DEL GOTEO La ejecución del reemplazo parenteral necesita la indicación escrita que se realiza en volúmenes de cada solución a perfundir y en gotas por minuto que deben pasar de cada una. goteros de guías de suero para adultos 20 gotas= 1 ml duración 20 go x min 1 ml x ‘ 60 ml/h 1.500 ml/dia 1 sa.500ml 8 hs- 3 sachets x día 30 go x min 1.5 ml x min 1 sa.500ml 6 hs- 4 sachets x día 90 ml/h 2.000 ml/dia 40 go x min 1sa.500ml 4 hs- 6 sachets x día 2 ml x ‘ 120 ml/h 3.000 ml/dia 60 go x min 1 sa.500ml 3 hs- 8 sachets x día 3 ml x ‘ 180 ml/h 4.000 ml/dia El utilizar siempre sachets de 500 ml permite fiscalizar el reemplazo C Perinetti UDA

Determinación del goteo – Regla de los 7 Regla práctica que ofrece un cálculo muy rápido aunque no muy exacto Se parte de: Goteo de 7 gotas x min pasan en 24 hs 500ml = 1 frasco 500 ml x 24 hs 1 fco x día (7 x 1: 7) 7 gotas x min 1.000 ml x 24 hs 2 fco x día (7 x 2: 14) 14 gotas x min 1.500 ml x 24 hs 3 fco x día (7 x 3: 21) 21 gotas x min 2.000 ml x 24 hs 4 fco x día (7 x 4: 28) 28 gotas x min 2.500 ml x 24 hs 5 fco x día (7 x 5: 35) 35 gotas x min 3.000 ml x 24 hs 6 fco x día (7 x 6: 42) 42 gotas x min 3.500 ml x 24 hs 7 fco x día (7 x 7: 49) 49 gotas x min 4.000 ml x 24 hs 8 fco x día (7 x 8: 56) 56 gotas x min A la inversa observando un goteo diviéndolo por 7 se sabrá cuantos frascos o sachets de 500 ml pasarán en 24 hs C Perinetti UDA