LOS SISTEMAS DE SALUD Y LA INFORMACIÓN PARA LAS DECISIONES LOS SISTEMAS DE SALUD Y LA INFORMACIÓN PARA LAS DECISIONES Dr Pedro E. Brito OPS/OMS VI CONGRESO INTERNACIONAL DE INFORMÁTICA EN SALUD La Habana, 13 de febrero, 2007

Indice 1.El desafío de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe 2.¿Políticas Públicas basadas en evidencia? 3.Los Sistemas de Salud: sistemas sociales y procesos políticos 4.El conocimiento y la información necesarios para el desarrollo de los sistemas de salud en ALC

Premisas El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud nacionales es uno de los más importantes tareas de los estados y gobiernos en ALC Las decisiones en Políticas Públicas y Sistemas de Salud requieren de soporte de conocimiento científico

Los desafíos de los sistemas de salud Abatir las desigualdades e inequidades y la exclusión social en salud Proteger a la población de daños y riesgos a la salud (acumulación epidemiológica) Contribuir a la cohesión social y garantizar a los ciudadanos el derecho social a la salud Alcanzar los compromisos que se expresan en los Objetivos del Milenio

Exclusión social en Salud, América Latina y Caribe, millones de hab. (46%) no cuentan con seguro de salud 125 mill. (25%) no tienen acceso permanente a servicios básicos de salud 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado 680,000 niños no completan cada año su programa de vacunación – DPT3 152 mill. de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico OPS-OMS, 2003

Mandatos globales y regionales OPS-OMS Salud para Todos, 1977 Atención Primaria de la Salud, 1978 SS que garanticen equidad, acceso universal, calidad y que sean sostenibles, 1994, OMS 2005 Extensión de la Protección Social en Salud, 2001 Sistemas basados en la estrategia de Atención Primaria de la Salud, 2005

El desafío de los Sistemas de Salud ACCESO UNIVERSAL Y EQUITATIVO CALIDAD Y DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN SOSTENIBILIDAD Y PROTECCIÓN FINANCIERA ATENCIÓN INTEGRAL Y CONTINUA EFICIENCIA EFECTIVIDAD ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD MEJORÍA DEL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD SUPERAR SEGMENTACIÓN Y FRAGMENTACIÓN SALUD PARA TODOS - ODM

Políticas Públicas y Conocimiento Científico Se requiere que el conocimiento científico apoye los procesos de decisiones en política pública y construcción de sistemas de salud La cuestión de las políticas públicas basadas en evidencia La cuestión del abismo que separa investigadores de tomadores de decisión política EVIDENCIA ES UN PRODUCTO DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA, es un USO del CONOCIMIENTO

¿Políticas públicas basadas en evidencia? Influencia del paradigma de Medicina Basada en Evidencia (MBE) –Supuesto: las políticas fracasan por que no están basadas en evidencias MBE –Orígenes: Investigación penal forense Epidemiología Clínica –Exitosa y muy útil en la práctica clínica –Influencia del modelo Estudios Aleatorios Controlados

Crítica del paradigma MBE aplicado a la política pública MBE en Política Pública …… –Asume que relación entre investigación y política es lineal A B –Que la decisión política es un evento aislado –Que los sistemas políticos y los sistemas de salud son maquinarias, simples y previsibles –No considera la importancia del contexto –Unidad de análisis es el individuo, en política pública es la población

¿Por qué no funciona el modelo MBE en políticas públicas? Decisores políticos tienen objetivos diferentes que la efectividad clínica (sociales, financieros, desarrollo estratégico de servicios, gestión de los RRHH, elecciones, presiones políticas, etc, etc) Evidencia (derivada de la investigación) es considerada irrelevante (corporativas, conocimiento tácito, no aplicable a una realidad local) No consenso sobre una evidencia (complejidad de la evidencia, controversia científica, interpretaciones múltiples) Competencia de otros tipos de evidencia: experiencia personal, información local, opiniones de expertos y eminencias, etc Ambiente social poco favorable al cambio de la política: EB no considera la viabilidad política

Procesos políticos en Salud Bases de las decisiones políticas (G. Walt, 1991)Intereses de los actores políticos Conocimiento e información e información ValoresPrincipios Variables para entender los procesos de decisión política, Lomas, 2000 Estructura institucional: Diseño ¿Quién es quién? Reglas y normas ValoresInteresesInformaciónInvestigaciónExperienciaAnécdotaPropaganda

¿Quiénes son los actores políticos? No sólo los altos funcionarios del gobierno, responsables de la formulación de políticas Se incluyen… –Partidos políticos –Ciudadanos organizados (sociedad civil) –Corporaciones Profesionales Empresariales e industriales Sindicales –Organismos de financiamiento y agencias de cooperación (multi y bilaterales)

Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Plsek, P. E et al. BMJ 2001;323: Sistemas sociales adaptativos complejos

Tres tipos de política en Salud..(Black, 2001 ) Políticas de práctica –Uso de recursos por los profesionales –Efectividad clínica Políticas de servicios –Asignación de recursos –Modelo de organización de servicios –Funcionamiento de los servicios Políticas de Gobernanza –Dirección –Financiamiento –Estructuras

Evidencia en políticas públicas Información descriptiva –Datos económicos, costo de vida, impuestos, desempleo, cobertura, etc Información analítica –Investigaciones que identifican factores asociados a condiciones (de vida, de salud, de comportamioento del sistema..) Evaluación –Efectividad de programas y servicios Análisis político –Alternativas de políticas futuras

La brecha entre investigadores y quienes deciden en política pública.. Mutuo recelo, tensiones e incomprensiones La unión de Investigación y Decisión política tiene gran impacto sobre la calidad del proceso de formación de la política como en su aplicación… Búsqueda activa de puentes entre ambas partes…

Posibilidades de encuentro Condición: Superación – negación del modelo lineal y mecánico por un modelo social e interactivo Tipos de uso de la investigación –Instrumental (políticas de práctica y de servicios) –Conceptual (políticas de servicios y de gobernanza: cambio de la comprensión de una situación) –Movilización de apoyo (políticas de gobernanza: investigación como instrumento de persuasión – valor del argumento) –Ampliación de la influencia (Políticas de gobernanza: más allá del sector de la salud, cambio de paradigmas de política, patrones de comportamiento ciudadano)

Modelos de encuentro entre Investigación y Política Más allá de la Diseminación del conocimento (proceso lineal) Dos modelos principales –Brokering de Conocimiento (networks) Individual Organizacional –Traducción del Conocimiento (Comunicación) Comunidades de conocimiento y práctica

¿Quiénes están en ésta línea de trabajo en nuestra Región? Canadian Health Services Research Foundation: e.phphttp:// e.php Canadian Institute of Health Research (CIHR): OMS: (Evipnet) Iniciativa OPS-IDRC: The Cochrane Collaboration: Centre for Knowledge transfer: ctc.ca/ ctc.ca/ Canadian Coalition for Global Health Research:

CEPAL, 2006 Inequidad social

CEPAL, 2006 Pobreza

Alto Desempleo Aumento de la economía informal CEPAL: 2005

Incidencia de enfermedades AVISAs por 100 habitantes OMS, 2005

CEPAL, 2006 Gasto Social

Gasto y Financiamiento de la Salud en América Latina y El Caribe 11

Inequidad: el gasto de bolsillo CEPAL, 2006

Cobertura de la seguridad Social en ALC (contribuciones de los trabajadores formales, %) CEPAL, 2006

Ingresos Públicos : bajo nivel de tributación (% PIB, 2004)

Las decisiones esenciales sobre Sistemas de Salud Tipo de Política de Salud Cuestiones de PolíticaIssues GOBERNANZA (Macro Políticas Públicas de Salud) Rol de Estado en la Salud de la Población Modelo de Protección Social Estado versus Mercado Salud como derecho social vs Salud como mercancía Orientación social del sistema Financiamiento Mix público privado Acceso universal Segmentación APS Estructura y organización del sistema Organización del sistema en el territorio Sistémico vs fragmentado Descentralización SERVICIOSGestión y desempeño del sistema Efectividad Eficiencia Cobertura Calidad PRÁCTICAGestión clínica Eficacia Satisfacción de los pacientes

Política pública en el Estado de Bienestar JUSTICIA SOCIAL DESARROLLO ECONÓMICO EQUIDAD EFICIENCIA ESTADO SOCIEDAD MERCADOS Políticas Públicas de Salud Derecho Social – Ciudadanía Intersectorialidad Participación Social

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: INTERACCIÓN ENTRE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL SECTOR SALUD TIPO 1 Financiamiento por rentas generales. Sistemas integrados a partir de financiamiento no contributivo TIPO 2 Financiamiento por integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social TIPO 3 Financiamiento: Baja o nula integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social La estructura de la prestación es heterogénea entre organizaciones públicas y privadas En todos los casos hay algún grado de separación de funciones de financiamiento y prestación. También varía el nivel de integración del financiamiento Estructura de la prestación pública es heterogénea y con distintos tipos de vinculación entre sectores público y privado Prestación pública y privada: BAH, BEL, BRA, DOM, GRA, GUY, HAI, JAM, StKitts,Slu, Svic, SUR, TYT, VEN Tipo 2A Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de SS. COR Tipo 2 B Integrado con cobertura diferenciada entre fin. Contrib. Y No Contrib. COL, Ant.Bar, DOR ARG, BOL, ECU, ELS, GUA, HON, MEX, NIC, PAN, PAR, PER, URU Prestación sólo a través de sistema público: CUB Tipo C Modelo dual con integración parcial. CHI Fuente: CEPAL. La Protección Social de cara al futuro, 2006

SEGMENTACIÓN SOCIAL FRAGMENTACIÓN ORGANIZACIONAL

Decisiones de política y Conocimiento en Sistemas de Salud Tipo de Política de SaludIssuesConocimiento GOBERNANZA (Macro Políticas Públicas de Salud) Estado versus Mercado Salud como derecho social vs Salud como mercancía Investigación teórica (Estado, políticas sociales, filosofía del derecho, Filosofía Política, F. Moral) Historia de las Políticas Públicas Análisis de políticas públicas Financiamiento Mix público privado Acceso universal Segmentación APS Evaluación de políiticas públicas Análisis comparado de Sistemas Análisis económico- financiero Organización del sistema en el territorio Sistémico vs fragmentado Descentralización Análisis comparado de Sistemas Investigación operativa ad hoc SERVICIOS Efectividad Eficiencia Cobertura Calidad Sistemas de Información Ejemplo Propuesta Health Metrics PRÁCTICAEficacia Satsifacción de los pacientes Medicina Basada en Evidencias

Investigación Evidencia Informacion Decisión Politica Conocimiento Argumento Implementación Construcción de “puentes” entre la investigacióon y las políticas de salud Inteligencia Organización y sistematización Marco analitico e interpretativo: teorías, hipótesis, frameworks Comunicación y diseminación Análisis Negociación Liderazgo, conducción y planificación Dinamica cultural, educativa y cientifica Dinamica politico- institucional Dinamica sistemico- organizacional