ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE NARIZ VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

CIRUGÍA NASAL Tipos: Procedimientos sobre la parte externa de la nariz. Intervensiones en el interior de la cavidad nasal. Operaciones en los enos paranasales. Procedimientos que afectan a las estructuras oseas. Procedimiento de cirugía menor con A. local y sedación o A. general.

Técnicas anestésicas La elección depende de factores del paciente, de la duración, localización y complejidad del procedimiento. Anestesia local: Parte anterior del tabique. Septoplastia. Turbinectomia. Cauterizacion Polipectomia simple Reduccion de fracturas nasales Anestesia general Cirugia sinusal. Seno frontal. Base de craneo. Resecciones craneofaciales.

Valoración pre anestésica Asma, alergia y anestesia 40-75% de ptes asmáticos presentan patología nasosinisal 2-23% asmáticos o con poliposis tienen alergia a los aines Valoración igual independiente de la técnica anestésica

Vasoconstrictores nasales Cocaína 0.5% al 4% Taquicardia hipertensión Cocaína mas epinefrina Disminuye al absorción de cocaína. Fenilefrina topico Dosis maxima de 0.5 mgs. Verifica TA y FC permanente

Bloqueo de la nariz y la cavidad nasal Anatomía: la nariz y la cavidad nasal están inervadas sensitivamente a partir de las ramas del V1 y del V2, del nervio Trigémino. La pared lateral del tabique y seno maxilar; nervio maxilar superior (V2). anterosuperior del tabique y de la pared lateral de la nariz, nervio etmoidal anterior (V1) El V1 también inerva el seno etmoidal y el seno frontal. La piel de la nariz está inervada por los nervios infratroclear y supratroclear (V1) y por el nervio infraorbitario (V2).

BLOQUEO DEL NERVIO V1 Posición: frente al paciente del lado del bloqueo. Técnica: infiltración continua desde la parte media de la ceja hacia al ángulo interno del ojo. Rama por rama:, se inyectan 1-2 cm3 de anestésico local con epinefrina a 2,5 cm (supraorbitario) y a 1,5 cm (infratroclear y supratroclear) de la línea media. Los mismos resultados se obtienen inyectando 4 a 5 cm3 de AL desde la mitad de la ceja a ángulos interno del ojo.

Sale de la fosa media por el agujero redondo, donde emite varias ramas Técnica de Bloqueo del nervio V2 Posición: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada, de modo que el lado a bloquear quede arriba. Posición del anestesiólogo: frente al paciente del lado que se va a bloquear. Técnica: El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbitario, se localiza a aproximadamente unos 5 mm por debajo del borde orbitario sobre una línea imaginaria que parte del centro de la pupila. Las áreas que se anestesiarán son la región lateral de la nariz, la mejilla, párpado inferior y el labio superior del lado infiltrado. Al nervio se puede acceder técnicamente de dos maneras. Intraoral: Primero realizar una topicación de anestésico local en la mucosa oral por donde se infiltrará Entre el canino y premolar Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina. Facial. Aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al foramen infraorbitario Bloqueo del nervio V2

Con estas técnicas no se bloquea la región central de la nariz Bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se quiere trabajar en la nariz. Este se bloquea palpando el borde inferior de los huesos nasales, en su unión con el cartílago. El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la unión del cartílago y el hueso nasal.

A demás… Cavidad Nasal Se instilan solución de anestésico local o se colocan algodones, de esa manera hiperextendiendo la cabeza, se acumularán en el proceso esfenoidal. Tip: explicar correctamente al paciente el bloqueo que se realizará, las molestias que ocasionará la infiltración ( ardor, estornudos, etc.). Es conveniente realizarlo con un mínimo grado de sedación.

Anestesia general Tubo orotraqueal vs mascara laríngea Extubacion Experiencia del anestesiólogo. Duración de la cirugía. Factores del paciente. Extubacion Profundo. Despierto.

Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) Se realiza en patologías que se abordan por vía endonasal. Cauterización de epistaxis. Patología neo proliferativa benigna Neoplasias, de rinofaringe y senos paranasales Tumores vasculares Extirpación de grasa retrorbitaria Cierre de fistulas LCR mantener una óptima combinación y sinergia entre las variables: técnicas, destrezas y equipamientos en cirugía y anestesia.

Anestesia y CENS Valoración preoperatoria Intraoperatorio Investigar alergias Asma Triada de Widal (alergias+asma+poliposis nasal. Intraoperatorio Hemorragia de campo quirúrgico Estabilidad hemodinámica y respiratoria Monitoria según pte. Postoperatorio Exploración neurológica Estabilidad hemodinámica Analgesia Nausea y vomito

Intraoperatorio en CENS Factores a valorar La anestesia general puede provocar Agudización asmática. Alteración función diafragmática, disminución reflejo tusígeno y función mucociliar. Reposición volemia en angiofibromas y neoplasia nasosinusales. Administración fluoresceína vía espinal en fistulas LCR 30 min antes de la inducción anestésica. Evitar entrada de sangre en tubo digestivo: colocación taponamiento faríngeo. Hemorragia campo quirúrgico

Gittelman-PD, Jacobs-JB, Skorina-J Gittelman-PD, Jacobs-JB, Skorina-J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann-Otol- Rhinol-Laryngol. 1993 Apr; 102:289-93. Sangrado de 23 ml por lado en anestesia local mientras que con anestesia general se reportaron unos 58 ml por lado. Con anestesia local la tasa de complicaciones operatorias generales fue de 8,7% con un 1,6% de complicaciones mayores. Con anestesia general la tasa de complicaciones operatorias generales fue de 2,4% con 0% de complicaciones mayores. la anestesia local es un procedimiento altamente estresante a pesar de una menor tasa de sangrado, mientras que la anestesia general resulta ser una opción segura y más confortable.

La hemorragia de la mucosa interfiere con la optima visualización de la anatomía intranasal e incrementa la incidencia de complicaciones Factores que favorecen el sangrado del campo quirúrgico Cirugía anterior y cicatrices hipertróficas Apertura nasosinusal estrecha, hiperplasia mucosa e hiperemia. Sinusitis severa, fúngica, alérgica, poliposis nasal Extensión de las lesiones según TAC. Tiempo QX mayor a 2 horas. Patología pro coagulantes. Anestesia general.

Administración de vasoconstrictor en mucosa nasal Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 Medidas físicas: posición Qx semisentada Técnica anestésica: Hemodinamicamente estable Premeditación: midazolam 1-3 mg, atropina 0.4 mg. Inducción: Remifentanil 1 mcg/kg en 1 minuto / fentanilo 4 – 5mcg/Kg Propofol 2-3 mgs kg Relajante muscular Mantenimiento: sevorane / propofol en infusión Remifentanil a 0.5mcgs/Kg/min a 0.2 MCG/Kg/min

Mantenimiento de un cierto nivel de hipotensión controlada: Utilizar una técnica anestésica que proporcione estabilidad hemodinámica durante todo el proceso quirúrgico. La TAS puede descender entre un 30 y 35 %, no debe mantenerse inferior a 80 mm Hg Existe pacientes q no debe realizarse un descenso de la TA. El sangrado quirúrgico no se soluciona siempre provocando un descenso severo de la tensión arterial

Complicaciones CENS Perdida de LCR Hemorragia intracraneales Meningitis Epistaxis Daño de la orbita

Examen postoperatorio inmediato Tamaño pupilas bilateral. Reactividad pupilar Morfología ocular Epifora Ventilación espontanea eficaz, no obstrucción mecánica Estabilidad hemodinámica Valoración neurológica Focalización Conciencia Respuesta a ordenes