Afecciones Propias del Embarazo Gestorragias de la Primera Mitad de la Gestación Para Estudiantes y Residentes Profesora Consultante Dra Rita Acosta Maltas. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Docente Pof. Eusebio Hernández

Introducción Se denominan gestorragias, los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la gestación. La hemorragia es una amenaza para la vida de la mujer embarazada y de su producto. Constituye uno de los tres grandes causas clásicas de muerte materna junto a la toxemia y a la infección.

Introducción Dentro del grupo de las hemorragias como causa de muerte se incluyen otros procesos que pueden originarla como: Atonia uterina, desgarros, etc. Anomalías del alumbramiento De acuerdo al momento del embarazo en que se producen, se diferencian en: Sangramientos de la primera mitad Sangramientos de la segunda mitad del embarazo

Gestorragias de la Primera Mitad del Embarazo Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad Trofoblástica

Debemos tener presentes otros sangramientos genitales no dependientes de la gestación : Cervicitis Pólipo uterino Várices vulvovaginales Neoplasia cérvico-uterinas Traumas genitales

Afecciones Propias del Embarazo Gestorragias de la Primera Mitad de la Gestación Programa Tema # 1: ABORTO Concepto. Frecuencia. Clasificación. Fisiopatología. Formas clínicas. Complicaciones. Tratamiento. Tema # 2: EMBARAZO ECTOPICO Concepto. Factores de Riesgo. Localización. Formas Clínicas. Cuadro Clínico. Diagnóstico. Tratamiento. Complementarios. Complicaciones. Tratamiento. Tema # 3: ENFERMEDAD TROFOBLASTICA Definición. Cuadro Clínico. Diagnóstico. Tratamiento

Aborto Descripción General Concepto: Interrupción de la gestación de menos de 20 semanas, peso menor 500 g. Frecuencia: 15-40% de todos los embarazos 15% óvulos fecundados que no se dividen 15% de óvulos fecundados se pierden antes de la implantación

Clasificación Precoz Espontáneo Tardío Terapéutico Inducido Voluntario Fisiopatologia Desconocida

Anomalías Medicamentos Cromosómicas Radiaciones Inf. Virales Factores Ovulares 50 - 60% Edad Materna Anomalías Medicamentos Cromosómicas Radiaciones Inf. Virales

Causas Maternas Enfermedades Crónicas Desnutrición Severa Procesos Inf. Endometrio Malformaciones Uterinas Tumores (Miomas) Incompetencia cervical Cicatrices uterinas Síndrome de Asherman Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Enfermedades Crónicas Desnutrición Severa Desórdenes Endocrinos Enfermedad Hipertensiva Enfermedades Sistémicas (Lupus) Tóxicas

Formas Clínicas Amenaza de Aborto Aborto Inminente Aborto Incompleto Aborto Completo Aborto Habitual Aborto Diferido Aborto Séptico

AMENAZA DE ABORTO Amenorrea, síntomas subjetivos de embarazo, dolor o sensación de pesantez bajo vientre y sangrado vaginal (escaso, intermitente, oscuro). Tacto vaginal tamaño del útero corresponde con amenorrea, cuello acortado OCI cerrado. Auxiliarse de ultrasonografía para vitalidad fetal. Tratamiento sintomático y observación.

ABORTO EN CURSO Sangramiento más abundante, dolor intenso a tipo cólico. Tacto vaginal modificaciones evidentes de cuello OCI permeable , se pueden tactar partes fetales. Tratamiento evacuación de la cavidad uterina con curetaje o aspiración , utilización de métodos farmacológicos(protaglandinas, oxitocina).

ABORTO CONSUMADO Aborto incompleto: La paciente refiere que expulsó “algo’’ pero la hemorragia continúa y los dolores aún persisten aunque menos intensos.Tacto vaginal: útero aumentado de tamaño pero no se correponde con la amenorrea, OCI sigue permeable. Tratamiento: evacuación de cavidad uterina. Aborto completo:Se produce la expulsión del saco ovular íntegro, inmediatamente la hemorragia disminuye, cesa el dolor .Tacto vaginal útero disminuye de tamaño OCI se cierra.Tratamiento pudiera ser conservador si no existe hemorragia ni infección.

ABORTO SÉPTICO Más grave de todos , se asocian signos de toxi-infección generalizada: Fiebre , taquisfigmia, sangramiento fétido y purulento, dolor intenso a la palpación del abdomen incluso reacción peritoneal, útero muy doloroso al tacto vaginal. Tratamiento: inmediata evacuación del útero, antimicrobianos de amplio espectro, de no existir mejoria tratamiento quirúrgico(Histerectomía total con doble anexectomía).

Complicaciones Complementarios Infección Traumatismos locales Prueba de Embarazo ( HCG) Sangre Ultrasonografía Complicaciones Hemorragia Infección Traumatismos locales

Tratamiento Reposo Físico y Sexual Oxitocina a dosis elevadas Prostaglandinas Antibioticoterapia Curetaje Histerectomía

Aborto típico en un tiempo en un útero grávido de 2 meses Mecanismo de Aborto Aborto típico en un tiempo en un útero grávido de 2 meses huevo normal dentro del útero expulsión del huevo completo en el bloque c) expulsión en bloque del huevo roto. Tomado de O Rigol, op. cit.

Embarazo Ectópico Descripción General Concepto: Implantación del blastocisto fuera del lugar normal Factores de Riesgo: Incremento de I.T.S. Uso de D.I.U. Esterilización tubaria Uso de Inductores de la ovulación Cirugías pélvicas o abdominales Promiscuidad sexual

CLASIFICACION Según su localización: 1-.Tubario( ístmico, ampular , fímbrico). 2-.Ovárico superficial y profundo. 3-.Cervical. 4-.Abdominal primitivo y secundario. 5- Intraligamentario.

Tipos de Localización Ampular 60% Istmico 30% Fimbricos 5% Instersticial 3% Otros 2%

1. insterticial 2. ístmico 3. Ampular 4. Fímbrico 5. ovarico 6. Cervical 7. Abdominal

Descripción General Formas Clínicas No Complicado Complicado Cuadro Clínico Amenorrea Sangramiento vaginal Dolor Abdominal Palidez Cutáneo Mucosa Compromiso del Estado General

CUADRO CLINICO No complicado: Amenorrea no se corresponde con el tamaño del útero, dolor discreto o nulo, sangrado escaso oscuro o nulo, síntomas subjetivos de embarazo; al tacto vaginal útero aumentado de tamaño que no se corresponde con amenorrea, masa parauterina alargada y dolorosa. Es necesario métodos complementarios como: pruebas inmunológicas , ultrasonido y laparoscopía. Tratamiento médico y quirúrgico ( mínimo acceso o convencional).

Ectópico complicado Signos y síntomas de hipovolemia, palidez cutáneo mucosa, frialdad, piloerección, mareos, pérdida de conciencia, lipotímias, vértigos, dolor en hipogastrio pero existen signos clásicos(dolor en fosa iliaca que se irradia al hombro derecho (signo de Laffont), tenesmo vesical , rectal o ambos(signo de Oddi y de Moylan y Mosadeg). Al tacto vaginal útero aumentado de tamaño pero menor que el tiempo de amenorrea , puede tactarse masa anexial, fondo de saco de Douglas abombado , tenso y muy doloroso (signo de Proust), coloracion violácea del ombligo ( signo de Cullen).

Examen Físico Pélvico Masa anexial fusiforme Utero aumentado de tamaño Abombamiento del Douglas Dolor a la movilización del útero

Diagnóstico Clínico  HCG Ecografía Laparoscopia Laparotomía Culdocentésis Legrado Diagnóstico

Tratamiento 1. No Quirúrgico Solo si se emplea ultrasonografía en el diagnóstico, realizando controles periódicos de beta-HCG y/o US de 1-3 veces por semana Manejo expectante “El porcentaje de éxitos varía entre el 57 y el 100%, aunque los estudios con mayor número de casos lo sitúan en un 70%” Criterios de selección adecuada de las pacientes Paciente asintomáica y clínicamente estable Diámetro máximo del EE. De 2-4cm Ausencia de latido cardíaco embrionario Valores decrecientes de Beta-HCG (que inicialmente deben ser menor de 2000 Ul/L Escasa cantidad de líquido libre en el saco de Douglas

1. Administración de Methotrexate (MTX) Tratamiento médico 1. Administración de Methotrexate (MTX) Criterios de selección adecuada de las pacientes Diagnóstico por medios no invasivos Pacientes hemodinámicamente estables Concentraciones iniciales bajas de beta-HCG EE. no rotos Escasa cantidad de líquido libre en el saco de Douglas Trompa afectada con diámetro menor de 4cm “La presencia de latido cardíaco embrionario no se considera contraindicación absoluta”

2. Tratamiento Quirúrgico Laparoscopia Laparotomía Expresión tubárica Salpingostomía lineal Salpingectomía parcial Salpingectomía total Procederes a realizar

Tratamiento Farmacológico Methotrexate Quirúrgico Tradicional Salpingectomía Salp. + Ooforectomía H.T.A. + Ooforectomía bilateral Conservador Aspiración

Tratamiento Laparotomía Expresión tubárica Salpingostomía Salpigectomía con anastómosis Neoimplantación tubaria Regularización de bordes y sutura Antibioticoterapia

Mola Hidatiforme o Enfermedad Trofoblástica Descripción General Definición: Afección de las vellosidades coriales, caracterizada por la formación de vesículas de diversos tamaños. Conduce siempre o casi siempre a la muerte del producto de la concepción Sintomatología Amenorrea Hiperemesis Crecimiento exagerado del utero Ausencia de Movimientos Fetales Metrorragias irregulares

 HCG Diagnóstico + 100 000 U Sospechosa 300 000 U Seguro Síntomas Clínicos Síntomas Endocrinos Histerosalpingografía Ecograma Diagnóstico

Diagnóstico Hemograma Dosificación de la subunidad Beta específica de HCG Ultrasonido Tomografía a) Clínico b) Químico e imagenológico

Cuadro Clínico: Al inicio sintomatología y signología de gestación normal Sangrado genital Hiperemesis gravídica (40%) Síndrome de Hipertensión precoz (20%) Síntomas y signos de hipertiroidismo Compromiso variable del estado general Anemia Útero aumentado de tamaño que no se corresponde con amenorrea Tumores ováricos bilaterales (Quistes tecaluteínicos) Expulsión a través de la vagina de vesículas Ausencia de latidos cardiofetales o movimientos fetales

Histerosalpingografía Se observa dibujo típico de las vesículas ` Ecograma Imagen típica

Tratamiento Legrado y/o aspiración de la cavidad uterina Goteo endovenoso de oxitocina pesada Microcesárea Methotrexate

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL IMÁGENES: A , B: Mola hidatiforme completa. C : Mola hidatiforme parcial. c)

Afecciones Propias del Embarazo Gestorragias de la Primera Mitad del Embarazo Literatura Docente Básica:”Obstetricia y Ginecología. . Orlando Rigol Ricardo. Capítulo 14 Complementaria:”Tratado de Obstetricia y Ginecología”Botella Llusía y Clavero Nuñez Auxiliar: “Manual de Obstetricia y Perinatología” MINSAP 1997 Revistas Nacionales y Extranjeras

Gestorragias de la Segunda Mitad del Embarazo Placenta Previa Hematoma Retroplacentario Rotura Uterina