Karla Ferreres García MIR I HGU Gregorio Marañón EL PARTO CON FÓRCEPS Karla Ferreres García MIR I HGU Gregorio Marañón

¿DE QUÉ VAMOS A HABLAR? Concepto e historia del fórceps. Tipos de fórceps más utilizados. Clasificación. Frecuencia de uso actual. Modo de acción del fórceps. Condiciones para su empleo. Indicaciones. Elección del tipo de fórceps. Técnica del fórceps. El fórceps de Kjelland. Complicaciones.

CONCEPTO E HISTORIA DEL FÓRCEPS ¿ Qué es un fórceps obstétrico? « Es un instrumento específicamente destinado a la extracción y/o rotación de un feto vivo, ya sea por vía vaginal o por vía abdominal, en el curso de una cesárea » Según Wikipedia: ” Es un instrumento médico muy poco habitual en forma de tenazas, que sirve para retirar a un feto cuando la madre no tiene más fuerzas para expulsarlo y ayudar a su extracción desde la parte exterior. Sólo es usado cuando el bebé es muy grande o en caso de que haya riesgo en el parto” Forceps deriva del latín: forceps=tenaza (de los herreros) for- (indoeuropea) CALENTAR y ceps- COGER, SOSTENER…… »Lo que sostiene algo caliente » RESPETANDO EL MECANISMO DEL PARTO NORMAL

CONCEPTO E HISTORIA DEL FÓRCEPS ¿Cuál es su origen? Egipto, Grecia, Roma, India…múltiples documentos médicos. 1ªextracción de un feto vivo con fórceps: 1554. Introducción atribuible a la familia Chamberlain. Kjelland, Suecia 1916. Cuadro en la sede de la SEGO en Madrid La idea de Chamberlain: introducir 2 ramas por separado y articularlas Su invención, incluyó al hombre en el trabajo de parto por primera vez

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS NAEGELE Fórceps alemán. Articulación fija. Sin tractor. Ramas cruzadas. Variedad larga y corta para aplicaciones bajas.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS SIMPSON Fórceps clásico inglés. Cucharas fenestradas. Buenas curvaturas cefálica y pélvica. Rotación<45º El 2º más utilizado.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS SALINAS Introducción del traccionómetro

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS TARNIER Incorpora un tractor a nivel del ángulo de las cucharas para conseguir una tracción lo más axial posible. Aplicaciones medias.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS No exige que las ramas correspondan, ideal para asinclitismos DEMELIN El único fórceps con ramas paralelas. Ideal para presas altas y/o rotadoras. Hoy en día, poco empleado.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS KJELLAND Destinado a aplicaciones altas con falta de rotación. Ramas rectas que permiten la tracción en la dirección del eje de las cucharas. Carece de curvatura pélvica. Articulacion MOVIL deslizable para corregir asinclitismos

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS BARTON Curvatura cefálica pronunciada. Rotador. Indicado en posiciones transversas con asinclitismo posterior.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS PIPPER Extracción de cabeza última en partos en presentación podálica. Curvatura cefálica aplanada.Carece de curvatura pélvica.

TIPOS DE FÓRCEPS MÁS UTILIZADOS ANDERSON Origen inglés. Sus ramas se pueden introducir juntas o separadas. Mango adaptable.

CLASIFICACION DE FÓRCEPS Fórceps de desprendimiento Presentación en introito. Variedad AP u oblicua anterior . Rotación<45º Fórceps bajo En III plano. Rotación máx 45º. Oblicuas ant y post. Fórceps medio Presentación más alta del III plano pero encajada. Fórceps alto Proscrito Curvatura cefalica= se adapta a la cabeza fetal curvatura pelviana = se adapta al canal del parto ACOG 2000

FRECUENCIA DE USO ACTUAL En el mundo: 1945 ……… 48 % 1998 ……… 4% 2006 ……… 5-23% En el HGUGM: 17 % Depende si hospital universitario o no, con residentes o sin ellos. En 1998 aumentaron las cesareas del 4% a un 24%

MODO DE ACCIÓN DEL FÓRCEPS PRENSIÓN TRACCIÓN ROTACIÓN

MODO DE ACCIÓN DEL FÓRCEPS PRENSIÓN: Tomando la cabeza en el sentido de su eje máximo. Cada rama quedará aplicada en zonas simétricas. Entre ambas ramas quedará la zona más prominente: las eminencias malares. PRESA PARIETOMALAR (Faraboeuf) La presión se ejerce de manera uniforme. La presión actúa sobre las zonas menos vulnerables. El grosor de las ramas aumenta exclusivamente el diámetro cefálico menor. PRESA CORRECTA: abombamiento parietal-apófisis cigomática del hueso malar

Presa frontomastoidea y presa frontooccipital La bisectriz del angulo de cruzamiento de las ramas termina en la sutura sagital. El pico debe estar por delante del malar. Punto intermedio entre la orbita y la oreja.

MODO DE ACCIÓN DEL FÓRCEPS TRACCIÓN: Se reproducirán los movimientos que realiza la cabeza fetal durante el expulsivo espontáneo. Flexión y después, deflexión buscando los diámetros más favorables. Fuerza habitual < 25 kg Para controlar fuerza de la tracción: tractor a nivel del ángulo (Tarnier) o del borde de las ramas (Demelin). La dirección de la tracción varía según el grado de encajamiento de la cabeza

MODO DE ACCIÓN DEL FÓRCEPS EVOLUCIÓN DEL EJE DE TRACCIÓN: Estrecho medio: eje umbilical-coxígeo. Estrecho inferior: eje horizontal. Coronando: eje vertical. Curva de 120 grados

MODO DE ACCIÓN DEL FÓRCEPS ROTACIÓN: Objetivo: colocar la cabeza en el diámetro adecuado durante su descenso. Simultánea a la tracción. La circunferencia realizada con las manos > cucharas, éstas apenas se mueven. Transversa: 90 grados. Occipitoanterior: 45 grados. Occipitoposterior: 135 grados.

CONDICIONES PARA SU EMPLEO Cabeza encajada y descendida III/IV plano. Dilatación completa (o completable). Bolsa rota. DPC descartada. Diagnóstico exacto de la presentación, sinclitismo y posición. Feto vivo, preferiblemente, a término. Analgesia materna adecuada. Condiciones maternas y fetales. Vejiga vacía, asepsia del periné, obstetra entrenado, personal de soporte adecuado. CEFALICA DE VERTICE O CARA MENTO ANTERIOR

70% APLICACIÓN PROFILÁCTICA INDICACIONES « Si es grave aplicar un fórceps con una mala técnica, más grave es aún aplicarlo con una mala indicación. » J. Botella Llusiá. INDICACIONES MATERNAS. INDICACIONES FETALES. Patología materna, agotamiento, periné rígido, sufrimiento fetal, 70% APLICACIÓN PROFILÁCTICA

ELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRCEPS Fórceps BAJO: corto, de amplia curvatura cefálica, sin necesidad de tractor ni de curvatura pelviana. Naegele, Simpson. Fórceps MEDIO: largo, de amplia curvatura cefálica, ramas fenestradas. Naegele largo. Si POSTERIOR o TRANSVERSA: rotador. Kjelland. Fórceps en CABEZA ÚLTIMA: curvatura pelviana moderada y cefálica amplia. Pipper. Fórceps en CESÁREA: corto, curvatura pelviana amplia y cefálica pequeña. Simpson, Naegele. Rotaciones >45º forceps con escasa o nula curvatura pelviana = Demelin, Kjelland y Salinas Para corregir asinclitismos, articulacion deslizable= Kjelland, Demelin, Salinas

ELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRCEPS http://www.youtube.com/watch?v=IzFlwjm_gNw

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Presentación del instrumento. Introducción de las ramas, empezando por la izquierda. Articulación de las ramas. Tacto de comprobación. Tracción de prueba. Extracción del feto. Protección del periné. Retirada del fórceps. Curso del parto normal. http://www.zambon.es/servicios/atlas/fichas/6149.htm

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Presentación del instrumento

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Introducción de la rama izquierda Maniobra de Madame Lachapelle: se decribe la forma de un cono. En el interior la rotacion es minima. VARIEDAD OBLICUA O TRANSVERSA, 1º RAMA POSTERIOR (concavidad sacro=fijadora)

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Articulación de las ramas Si las ramas no coinciden, modificar la rama SALIENTE.

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Tacto de comprobación + Tracción de prueba Traccion suave comprobando que no hay deslizamiento entre las ramas.

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Extracción del feto INTERMITENTEMENTE acompañandose de los pujos maternos Episiotomía amplia si es variedad posterior Extracción del feto

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Protección del periné

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Retirada del fórceps + Parto normal Se retira primero la rama que hemos introducido la ultima.

TÉCNICA DEL FÓRCEPS Variedad oblicua anterior I/D Rotación de 45º con pequeños giros intermitentes. Derecha: Obligado el descruzamiento de las ramas tras colocarlas Variedad occipitoposterior Rotación de 135º. Fórceps de escasa curvatura pélvica (Kjelland) o maniobra de Scanzonie-Samellie (doble toma)o desprendimiento en posterior Variedad oblicua posterior I/D Rotación 45º y extracción en occipitosacra. Rotación 135º. El giro se realiza en la dirección del dorso del feto Variedad transversa I/D Rotación mayor de 45º, asinclitismos y deflexiones. Cuidado con la vejiga. Si POSTERIOR intentar rotar manualmente a transversa o a anterior. En variedades DERECHAS hay que descruzar las ramas antes de articularlas

FÓRCEPS DE KJELLAND Forma de bayoneta Articulación deslizable Ausencia de curvatura pelviana Forma de bayoneta Articulación deslizable Borde libre de las ramas con ligera concavidad La rama ANTERIOR se introduce primero La introducción no es simultánea al ajuste de las partes fetales El más utilizado hoy en día http://www.rcog.org.uk/stratog/page/application-op-position http://www.youtube.com/watch?v=1Nu7Fx-g9zc

ALGUNOS CONSEJOS… «Mano guía» Presa ideal Tracción de prueba Si no…volver a empezar Si posterior, primero rama anterior Tracciones intermitentes en la dirección del canal del parto < 30 seg < 40 kg

ALGUNOS CONSEJOS… Si ofrece resistencia a la tracción, rotaciones pequeñas de prueba por encima o por debajo de ese nivel No rotar y traccionar a la vez Asinclitismos = articulación móvil Deflexión se corrige espontáneamente si la presa es simétrica

COMPLICACIONES FETALES Marcas transitorias (48h) Erosiones cutáneas Hemorragias subconjuntivales Hemorragia retiniana Cefalohematomas Fracturas y hundimientos de huesos del cráneo Parálisis facial Parálisis del nervio frénico Rotaciones mayores a 45 grados, altura de la toma, mala presa…..FORCEPS MEDIO Forceps de desprendimiento y fórceps bajo = parto espontáneo

COMPLICACIONES MATERNAS Prolongación de la episiotomía Desgarros vaginales y hematomas Desgarros de fondos de saco vaginales Lesiones del esfínter anal (III-IV grado) Desgarros cervicales Rotura uterina Paresia vesical e incontinencia urinaria (CA)

Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013 Jan-Feb;19(1):13-6. doi: 10 Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013 Jan-Feb;19(1):13-6. doi: 10.1097/SPV.0b013e31827bfd7b. Evaluation of pelvic floor symptoms and sexual function in primiparous women who underwent operative vaginaldelivery versus cesarean delivery for second-stage arrest. Crane AK, Geller EJ, Bane H, Ju R, Myers E, Matthews CA. From the *Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC; and †Department of Obstetrics and Gynecology, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC. OBJECTIVES: This study aimed to compare the prevalence and severity of pelvic floor symptoms and sexual function at 1 year postpartum in women who underwent either operative vaginal delivery (OVD) or cesarean delivery (CD) for second-stage arrest. METHODS: In this cohort study, women with second-stage arrest in their first pregnancy who delivered between January 2009 and May 2011 at 2 different institutions were identified by an obstetric database using International Classification of Diseases, Ninth Revision, codes. Validated questionnaires evaluating pelvic floor symptoms and sexual function were administered. Subjects were dichotomized into those who underwent an OVD or a CD. Additional analyses by intent-to-treat and stratification of vacuum versus forceps operative deliveries were performed. RESULTS: Of the 109 women who completed the 1-year postpartum symptom questionnaires, 53 (48.6%) had a successful OVD, 20 (18.3%) failed OVD and underwent CD, and 36 (33%) underwent CD only. There were no differences between those who had a successful OVD and those who underwent a CD in either pelvic floor function or sexual function, but bulge symptoms were more common in the OVD group (7.5% vs 0, P = 0.05). When analyzed by intent-to-treat (planned OVD vs planned CD), pelvic floor symptoms remained similar between groups. However, those in the planned CD group reported higher orgasm and overall sexual satisfaction scores. CONCLUSIONS: In this sample of primiparous women with second-stage arrest, mode of delivery did not significantly impact pelvic floor function 1 year after delivery, except for bulge symptoms in the OVD group and sexual satisfaction in the planned CD group. PMID: 23321653 [PubMed - in process]

« Considera que las ramas del fórceps son tus manos ». Dr. Salinas

MUCHAS GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA Tratado de Ginecología: Fisiología, Obstetricia, Perinatología, Ginecología y Reproducción. J. Botella Llusiá y J.L. Clavero Nuñez. 14ªEdición. Ed: Díaz de Santos. Madrid 1993. Operatoria obstétrica. Una visión actual. Cabrero y Saldívar. 1ªEdición. Ed: Panamericana. Méjico 2009. Tratado y Atlas de operatoria obstétrica. Jose M. Carrera Macia. 2ªEdición. Ed: Salvat. Barcelona 1988.