Juan Enrique CIMAS HERNANDO Centro de Salud de Contrueces – Vega Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias

¡sorpresa!

GOLD 2012

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC Valorar los síntomas Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría Valorar el riesgo de exacerbaciones Valorar la presencia de comorbilidades

Valoración del grado de obstrucción

Riesgo de exacerbaciones Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto

C D A B GOLD 2011 Exacerbaciones Síntomas IV ≥ 2 III FEV1 (Categorias GOLD) Exacerbaciones II A B 0 - 1 I < ≥ MRC = 2 / CAT = 10 Síntomas

Tratamiento según grupos de gravedad (GOLD 2011) Primera elección Segunda elección Alternativa A SABA o SAMA (a demanda) LAMA LABA SAMA + SABA Teofilina B (pautados) LAMA + LABA SABA y / o SAMA C CI + LABA o LAMA Valorar IPDE4 D CI + LAMA + LABA CI + LABA + IPDE4 LAMA + IPDE4 CI + LAMA Carbocisteína

Y… ¡más sorpresas!

Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

El proceso diagnóstico PASO 1 PASO 2 PASO 3 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel Valorar gravedad Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

El proceso diagnóstico PASO 1 El proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas + Sospecha clínica Espirometría + PBD FEV1/FVC postbd < 0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) EPOC Diagnóstico diferencial

FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT: 2/4 34 kg/m2 280 m 4/4 18 kg/m2 La EPOC en la actualidad se entiende como una enfermedad compleja con múltiples dimensiones. El FEV1, en este sentido, no nos ofrece una información completa. Es por ello que necesitamos incorporar otras variables para caracterizar mejor a nuestros pacientes. FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT: 2/4 34 kg/m2 280 m 4/4 18 kg/m2 157 m 1/4 26 kg/m2 410 m

FENOTIPOS DE LA EPOC Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604 16 16 “Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte). Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: 598-604 16 16

Mirando al paciente… Rennard. NEJM. 2004; 350: 965-966 17

FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible. Aumento del FEV1 > 15% y 400 ml1. Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años2. 1. Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: 728-735 2. Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127 18 18

FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA Criterios mayores: PBD ++ (FEV1 > 15% y > 400 ml). Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de asma. Criterios menores: PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones. IgE elevada. Antecedentes personales de atopia. Fenotipo mixto: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores. Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol. 2012 (in press) 19 19

FENOTIPO AGUDIZADOR Paciente con EPOC y al menos dos agudizaciones tratadas con corticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año previo. 20 20

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” La estabilidad de la frecuencia de las exacerbaciones. La mayoría que no tienen exacerbaciones en el primer año, tampoco lo tienen en el segundo ni en el tercero. La mayoría que tienen exacerbaciones en el primero también lo tienen en el segundo y tercero. Otros datos son: No influye el factor de bronquitis crónica Conclusiones: aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severa con el progreso de la enfermedad, el nivel en las que ellos ocurren parece reflejar un fenotipo de susceptibilidad independiente. Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

Número de exacerbaciones el año previo Estudio ECLIPSE Número de exacerbaciones el año previo Agustí et al Resp Res 2010

Probabilidad de supervivencia Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 0,4 p = 0,069 0,2 Los pacientes que tienen EPOC con frecuencia tienen exacerbaciones agudos graves que precisan tratamiento hospitalario. Sin embargo, se sabe poco sobre las consecuencias pronósticas de estos exacerbaciones, en particular si tienen un efecto directo sobre la mortalidad. Éste fue un estudio prospectivo que incluyó una cohorte de 304 pacientes varones con EPOC estable. Se siguió a los pacientes durante cinco años. Se definió un empeoramiento grave de la EPOC como cualquier aumento sostenido de la sintomatología respiratoria (en comparación con la situación basal) que precisó modificación de la medicación habitual y tratamiento hospitalario. Se dividió a los pacientes en tres grupos de análisis de acuerdo con el número de exacerbaciones agudos que se registraron: sin exacerbaciones; 1-2 exacerbaciones; y ≥ 3 exacerbaciones. En total 163 pacientes (53,6%) no tuvieron exacerbaciones agudos, 105 (34,5%) tuvieron uno o dos exacerbaciones agudos (60 de los cuales ingresaron en un hospital) y 36 (11,8%) presentaron tres o más exacerbaciones (29 ingresaron en un hospital al menos una vez durante el año de estudio). Se registró un total de 116 muertes (38,2%). Los pacientes que habían tenido ≥ 3 exacerbaciones agudos tuvieron la mayor tasa de mortalidad (p<0,0001) con un riesgo de muerte 4,30 veces mayor (intervalo de confianza al 95% [IC]: 2,62, 7,02) que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones agudos. Los pacientes que habían tenido 1-2 exacerbaciones también tuvieron un riesgo significativamente mayor de muerte que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones (cociente de riesgo instantáneo [CRI]=2,20; IC al 95%: 1,45, 3,33). En un análisis multivariado de la supervivencia, las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC, particularmente cuando las múltiples, fueron una de las variables pronosticas adversas independientes más importantes (las otras variables que se analizaron fueron la edad, el índice de enfermedades asociadas, el índice de masa corporal [IMC], el volumen espiratorio máximo en un segundo [FEV1, %], la capacidad vital forzada [FVC, %], la presión parcial arterial de oxígeno/consciente de oxígeno inspirado, presión parcial de dióxido de carbono y oxigenoterapia a largo plazo). Éstos resultados muestran que las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC tienen una influencia negativa independiente sobre el pronóstico del paciente: la mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones graves, particularmente si precisan ingreso hospitalario. Bibliografía Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Román Sánchez P, y cols. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31. Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

Caracterización del fenotipo EL PROCESO DIAGNÓSTICO Caracterización del fenotipo PASO 2 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)1 < 2 agudizaciones / año (No agudizador) Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma (C) (D) (B) (A)

PASO 2 1er nivel + Anamnesis Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? PASO 2 No Sí Fenotipo agudizador 1er nivel ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Sí Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizac.) No Sí BC = bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA; fenotipo mixto EPOC-asma ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica A B C D

Nivel de gravedad de GesEPOC Puntos clave El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes 6 Fenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento Nivel de gravedad: marca la “intensidad” del tratamento Nivel de gravedad de GesEPOC Identifica la “intensidad del tratamiento” Fenotipo Identifica el “tipo de tratamiento” I II III IV B C D A A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3 D3 A4 B4 C4

Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo FACTORES PRONÓSTICOS Factores pronósticos FEV1 Disnea Exacerbaciones Calidad de vida FEV1 Disnea IMC Tolerancia ejercicio Calidad de vida Edad Exacerbaciones Tabaquismo Actividad física Comorbilidad (A) (B) (C) (D) Síntomas (mMRC o CAT) mMRC < 2 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Historia de exacerbaciones Riesgo 1 ≥ 2 Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo 2 3 4

Tolerancia al ejercicio FACTORES PRONÓSTICOS BODE BODEx mBODE DOSE HADO ADO PCI e-BODE BODE FEV1 FEV1 Disnea IMC Tolerancia al ejercicio Disnea IMC Tolerancia ejercicio Calidad de vida Edad Exacerbaciones Tabaquismo Actividad física Comorbilidad

Índice BODE BODE B O D E IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Ejercicio > 21 ≤ 21 ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35 0-1 2 3 4 ≥ 350 349-250 249-150 1 Cuartil 1: 0-2 puntos Cuartil 2: 3-4 puntos Cuartil 3: 5-6 puntos Cuartil 4: ≥ 7 puntos 0-10 puntos ≤ 149 Esta es la escala del bodex Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.

Exacerbac. hospitalarias Índice BODEX BODEx B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35 0-1 2 3 4 1-2 ≥ 3 1 0-9 puntos Esta es la escala del bodex Cuartil 1: 0-2 puntos Cuartil 2: 3-4 puntos Cuartil 3: 5-6 puntos Cuartil 4: ≥ 7 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

EL PROCESO DIAGNÓSTICO Valorar la gravedad multidimensional PASO 3 Es la opción PREFERENCIAL A Gravedad pronóstica Opción A Opción B Opción C BODE BODEx Aproximación orientativa provisional Gravedad clínica Valoración complementaria de gravedad (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

EL PROCESO DIAGNÓSTICO Opción A PASO 3 BODE ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria 5-6 ≥ 7 3-4 0-2 I Leve Niveles de gravedad II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Impacto CAT Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad

1.er nivel Opción B Niveles de gravedad BODEx 0-2 3-4 ≥ 5 BODE 5-6 ≥ 7 ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria 5-6 ≥ 7 3-4 0-2 I Leve Niveles de gravedad II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL Opción C Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) I (Leve) Disnea (mMRC) FEV1 % 0-1 > 50% 1-2 2-3 3-4 Hospitalizaciones Nivel de actividad física Alto (≥ 120 min/día) Moderado (30-120 min/día) Bajo (< 30 min/día) < 50% < 30% ≥ 2 Impacto CAT Bajo (≤ 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad

I II III IV Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA A II III IV I Síntomas y/o CAT

I II III IV + Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema B LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + II III IV I Síntomas, CAT y/o agudizaciones

I II III IV + Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABA Corticoides inh. I Síntomas, CAT y/o agudizaciones II III IV

I II III IV + o Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema D LAMA o LABA o Cort. inh. IFD4 + Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC I Síntomas, CAT y/o agudizaciones II III IV

AGUDIZACIONES Gravedad Frecuencia Gravedad Síntomas Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Síntomas Variabilidad diaria Duración Duración Tiempo

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Cambio en la medicación Agudo Más allá de variaciones diarias

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía Agudo Más allá de variaciones diarias

Tratamiento adicional AGUDIZACIONES Nuevos conceptos Agudización habitual Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanas Tiempo Tiempo

Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000 Criterios de gravedad de la agudización: - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Agudización grave - Cianosis de nueva aparición 000 - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: Comorbilidad significativa grave - Comorbilidad cardíaca (no grave) - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año moderada - FEV1<50% leve - No se cumple ningún criterio anterior - Parada respiratoria - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd / muy grave Si se cumple al menos 1 criterio Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores Los criterios de gravedad de las agudizaciones se recogerá de forma automática. Según si se cumplen unos criterios u otros.

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Tratamiento (ambulatorio) Leve Moderada Grave/muy grave Remitir al hospital BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? Esputo purulento ≥ 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No Sí No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría 44

Comparación del tratamiento según la guía utilizada GesEPOC GOLD 2011 Julio (enfisema) No agudizaciones Disnea 4 FEV1 34% LAMA + LABA (+ teofilina) CI + LABA y/o LAMA ROFLUMILAST + LABA y/o LAMA Marta (BC) > 2 agudizaciones Disnea 2 FEV1 48% CI ROFLUMILAST ANTIBIOTICOS Luisa (FMEA) < 1 agudización Disnea 3 FEV1 62,9% CI + LABA LAMA y/o LABA