Tendencias Mundiales en el Financiamiento de la Salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

2 |2 | ContenidoContenido El contexto de desigualdades La agenda de CUS Los nuevos desafíos Las tendencias

3 |3 | Tasa de Mortalidad Infantil Infantil por nacidos vivos,

4 |4 | 1 Partos atendidos por personal calificado, Prevalencia de métodos de planificación familiar,

5 |5 | 1

6 |6 | Por cara USD100 de riqueza generada en la región en 2010; solo USD5.6 fueron al 20% mas pobre (… seremos mil millones en 2020) 1

7 |7 | Fuente: R Suarez,

8 |8 | Mas ingreso? Mas gasto en salud Mas desarrollo de la CUS? 1

9 |9 | Compromiso político (CUS - Derecho a la salud) Dimensiones CUS Factores habilitantes de la CUS  Marco legal  Políticas y Planes  Prioridad Fiscal Cobertura poblacional  Capacidad de regulación  Eficiencia  Enfoque intersectorial & Dialogo social y participación Cobertura de servicios Protección financiera Todos los individuos tienen acceso a los servicios de calidad que necesitan integrados basados en APS, sin sufrir dificultades financieras… Meta abarcadora Alma Ata 1978

10 | ImplicacionesImplicaciones

11 | CUS y ciclo de vida Consumo en salud T(~20) T(~65) G3G2G1 Gi Perfil de ingreso Ciclo de vida $ (ingreso; gasto en salud) Gasto promedio en salud Programas dirigidos a la niñez, cuidado pre-natal, etc Programas dirigidos al adulto mayor: Envejecimiento & Cuidados de largo plazo; enf. crónicas Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)

12 | Fuente: censo, 2011

13 | Fuente: censo, 2011

14 | CUS y ciclo de vida Consumo en salud T(+15) T(~65) G3G2G1 Gi Perfil de ingreso Ciclo de vida $ (ingreso; gasto en salud) Gasto promedio en salud 3,5% (1973) 7,3% (2011) 44,1% (1973) 24,8% (2011) -44% 109%

15 | La nueva complejidad

16 | Fuente: WB, % 11% 3%

17 | El peso relativo de las enfermedades crónicas NT… Constituyen la 1a causa de mortalidad y siguen en aumento Mas de 250 millones de personas que viven con enf crónicas Son multifactoriales e implican diversos sectores Buenas noticias: se puede retrasar su aparición / disminuir su prevalencia No tan buenas noticias: implementar intervenciones preventivas constituye un gran desafío Fuente: The NCD Alliance. The Global Burden of NCDs, 2011l; Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2010, Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty, Seatle, WA, IHME, 2010

18 | TOTAL DE MUERTES X Enf Crónicas en Millions 149 millones de fumadores 30-40% de son hipertensos 25% personas 15+ son obesas 37% de las muertes fueron en menores de 70 años

19 | Enf crónicas NT reproducen también las inequidades * Presented at the Global Health Council 38 th Annual Conference Mortalidad por tipo de cáncer e ingreso pais *

20 | Oportunidades…

21 | Economías Disminuye la oferta de mano de obra Reduce la producción (absentismo,…) Disminuye los ingreso x impuesto Disminuye el retorno en K-H Aumenta el gasto publico Sistema de Salud Aumenta el consumo de servicios relacionados con ENCNT Demanda por tratamientos con mayor efectividad (aumenta el costo de la tecnologías e innovación) Necesita que el sistema de salud adapte las necesidades y los costos (organización de servicios, dispensación de servicios de calidad, financiamiento coherente) Hogares e individuos Disminuye el bienestar Aumenta las discapacidades y muertes prematuras Disminuye el ingreso del hogar, aumentando la exposición al riesgo financiero y pobreza Disminuye las oportunidades Competitividad y productividad del país Presiones fiscales Resultados de salud Pobreza, inequidad y pérdida de oportunidades

22 | Incrementos proyectados en gasto publico (%PIB), Países emergente de ALC

23 | Enf crónicas NT conducen a una mortalidad prematura y a la pobreza El marco conceptual de OPS para la acción sobre las enfermedades crónicas Determinantes Sociales Ingreso, educación, medioambiente, urbanización - globalización Factores de riesgo Tabaco, inactividad física, dietas poco sanas, uso peligroso del alcohol ECNT Enfermedades cardiovasculares, cancer, diabetes, enf respiratoriias Políticas publicas sanas: agricultura, comercio, educación, transporte, finanzas, medioambiente, y sector salud Promoción de salud y educación en salud Acceso y calidad de los servicios de salud, medicamentos y tecnologias PSS/CUS; Financiamiento Sistemas de Salud Medioambientes saludables : Ciudades saludables, escuelas saludables, medioambientes laborales saludables

24 | Red SEG SOCIAL (modalidades de pago propias) Red Privados (modalidades de pago propias) IMPUESTOS GENERALES / TESORO NACIONAL CONTRIBUCIONES EMPLEO FORMAL MINISTERIO DE SALUD (GBNO CENTRAL) SEGURIDAD SOCIAL ADMIN DE SEGUROS SEGUROS PRIVADOS Red MIN SALUD (modalidades de pago propias) PAGO DIRECTO DE BOLSILLO (formal e informal) ASIGNACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS (compra de serv, evaluación, auditoria, cálculos actuariales) HOGARES MANCOMUNAR (SOLIDARIDAD Y EFICIENCIA) DISMINUIR / ELIMINAR CUS

25 | Población según Esquema y gasto per capita (USD ctes 2007), El Salvador

26 | Gasto público y privado como % del PIB, 2010 (salvo indicado contrariamente) Fuente: OPS, 2012 (2011)

27 | La mayor parte de los países han aumentado su gasto público en salud Algunos países han eliminado los copagos (El Salvador, Jamaica, Ecuador,…) El gasto en salud per capita no muestra aumentos significativos Débil Protección Financiera Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)

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30 | Fuente: FMI, 2013

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32 | ALC es la región con menor presión fiscal del mundo El nivel de recolección de impuestos esta lejos de lo que sugieren las propias legislaciones de los países Falta de compromiso político Dividendos estimados del canal de Panamá Esfuerzo fiscal en América Central (actual/potential revenue in %), 2010 Fuente: adaptado del FMI, 2013

33 | Fuentes para mayores para la salud en los países emergentes 1.Con un aumento del financiamiento a través de impuestos generales y tesoro nacional,… (decisión política limitada) 2.Con mayores tarifas de importación, royalties a la explotación de los productos del subsuelo, …. (pb en contexto de globalización) 3.Con un IVA mas elevado… (pb de regresividad / viabilidad política) 4.Con una fiscalidad reformada con mayor progresividad: que paguen mas los que tienen mas… (viabilidad) 5.Mejorando la eficiencia en la recaudación: quienes deben pagar tienen que pagar (…eliminado tb las excepciones, etc.) (viabilidad) 6.Con impuestos específicos para salud… (decisión política) TAX TAX

34 | Economías emergentes Ajustes fiscales son menos necesarios pero hay varias economías que son vulnerables Reformas para aumentar la eficiencia Avance de la cobertura universal no deben poner en peligro la sustentabilidad fiscal

35 | Problemas de Calidad ALC (partos atendidos por personal calificado) ALC (tasa de MM)

36 | Los Sistemas de Salud de la Región Hospitalocéntricos, medicalizados e insertos en medioambientes altamente fragmentados – Los hospitales son la estructura que consume la mayor proporción de recursos presupuestarios – So el principal formador del recurso humano de salud especializado Difícil construir redes basadas en APS con el hospital como líder de la red

37 | Los roles están confundidos con hospitales de segundo y tercer nivel que asumen acciones que con bajo nivel de CE; donde se duplican esfuerzos; y no se logran economías de escala ni alianzas. Los hospitales se perciben sobre demandados, “colapsados”, solitarios y en la cima del sistema sanitario, no siendo debidamente financiado ni reconocido por la sociedad

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39 | Cambiar el eje de los cuidados de los hospitales a las comunidades Controlar las fugas y desperdicio de recursos Entregar atenciones hospitalarias mas eficientes Motivar y re-asignar los RHS Asegurar una mezcla adecuada de prevención, promoción y rehabilitación; y, entre los niveles de atención Hacer un uso racional mas de tecnologías sanitarias (incluyendo medicamentos) Aumento de la Eficiencia

40 | RISS/APS como Estrategia para Organizar los servicios para las ENCNT herramienta de política social para aumentar la efectividad de los servicios con equidad y eficiencia ante las ENCNT RISS: Red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. Salud Fuente: basado en MENDES (2001)

41 | Modelo Bio-MédicoSistemas basado en la APS VALORES Salud como bien comercial exclusivo, o como acto caritativo. Salud como derecho con equidad y solidaridad GOBERNANZAMédico - Paciente Múltiples actores. Liderazgo de la ASN (rectoría). FINANCIAMIENTO Pago directo a proveedores. Orientado al lucro Cobertura Universal. Protección Social en Salud. PROVISION DE SERVICIOS Atención episódica curativa de casos/complicaciones agudas centrada en la enfermedad y el tratamiento. Atención integral, continua e integrada y centrada en las personas (incluyendo la atención socio-sanitaria). GENERACION DE RECURSOS Médicos, enfermeras y otros profesionales afines a la atención curativa. Tecnología como generadora de negocios. Amplio rango de competencias y profesionales. Uso apropriado y equitativo de la tecnología. ENFOQUEPacientesPersonas, Familias, Comunidades ENFOQUE SISTEMICOLinealSistemas complejos y adaptativos

42 | ConclusionesConclusiones Desafíos: re-pensar el modelo de gestión/re-definir el modelo de atención lograr introducir cambios en la regulación/legislación asegurar un acuerdo amplio entre los actores del sistema (liderazgo de la ASN) 5. Explotar el potencial de los mecanismos de compra/pago a proveedores 6. Avanzar hacia un financiamiento por desempeño 7. Integrar los subsistemas de mancomunación de recursos y riesgos (…mas ricos y mas sanos en el pool) 3. Desarrollar la coordinación funcional en la atención al paciente (rediscutiendo el modelo de atención) 4. Avanzar en la integración de redes basadas en APS 1. Aumentar el nivel de coordinación en las compras estratégicas (… mayor eficiencia en la adquisición de insumos estratégicos) 2. Adoptar criterios comunes para la introducción de tecnologías sanitarias - Eficiencia en la organización de los servicios y la atención - Eficiencia del Sistema de Financiamiento

43 | Gracias!