Ximena Fuentes Vargas. Matrona. 2015. MIOMATOSIS UTERINA Ximena Fuentes Vargas. Matrona. 2015.

DEFINICION El mioma es un tumor benigno que se origina en la fibra muscular lisa. Está constituido además por tejido conectivo y un estroma vascular. Se denomina también leiomioma, fibroma o fibromioma.

EPIDEMIOLOGIA Es la neoformación más frecuente de los genitales femeninos. Mayor frecuencia en nulíparas, mujeres de baja paridad y en la raza negra. Se presentan en el 20% de las mujeres entre 30-45 años. Mayoritariamente asintomáticos. Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores y los ya existentes disminuyen de tamaño. Patrón familiar de herencia multifactorial: 40% en familiares de primer grado.

FISIOPATOLOGIA Los miomas uterinos son tumores monoclonales en cuya fisiopatología están involucradas mutaciones somáticas de células miometriales y la interacción de esteroides sexuales como factores de crecimiento. Tienen una gran diversidad de comportamiento: pueden ser únicos o múltiples, de crecimiento variable y variaciones en sus características celulares.

FISIOPATOLOGIA Responden al estímulo hormonal Los miomas muestran aumento de receptores de estradiol y de progesterona Se desarrollan durante la edad reproductiva y pueden crecer durante el embarazo Regresión después de la menopausia Se reducen por hipogonadismo médico

FISIOPATOLOGIA Al papel de los estrógenos hoy se suman evidencias que sugieren un rol crítico de la progesterona Hay factores de crecimiento involucrados en el crecimiento de los miomas uterinos, modulados por estrógenos y progestinas (IGF, EGF, paratohormona)

ANATOMIA PATOLOGICA Útero aumentado de tamaño, de consistencia firme y nodular Presencia de uno o más nódulos de distinto tamaño Ubicación corporal, ístmicos y cervical Son de estructura densa, bien delimitados, rodeados de una pseudo cápsula

CLASIFICACION Subserosos (45%): Se implantan en la periferia del miometrio y crecen hacia la serosa Intramurales (50%): Crecen en el espesor del miometrio Submucosos (5%): Crecen hacia la cavidad endometrial, producen hemorragia aunque sean pequeños

ASPECTOS MICROSCOPICOS La célula muscular lisa es el elemento histológico esencial en la estructura del mioma Cantidad variable de tejido conectivo laxo El patrón de crecimiento puede llevar a cambios cómo la degeneración hialina, la degeneración roja (necrosis en su parte central) y en mujeres de edad avanzada calcificación de éstos.

ASPECTOS CLINICOS Dependiente de localización, tamaño y número Dependiente de cambios degenerativos y complicaciones La mayoría son asintomáticos La hipermenorrea, el dolor pélvico y la distensión abdominal, son los síntomas más directamente relacionados con la enfermedad.

HIPERMENORREA Síntoma más frecuente (50%) Por interferencia con la contractilidad uterina Por compromiso de la cavidad uterina (miomas submucosos) Anemia crónica por pérdida de sangre La metrorragia puede deberse a otras patologías aunque existan miomas

DOLOR PELVICO (30 – 40%) Localizado en hipogastrio y zona lumbar baja, de carácter compresivo Miomas subserosos cara anterior dan polaquiuria De cara posterior molestias rectales o estitiquez Intracavitarios dolor asociado a contracciones uterinas Dolor agudo, por izquemia en el interior del mioma y en casos de torsión mioma pediculado

MASA PALPABLE (10 – 20%) La presencia de una masa palpable en el hipogastrio debe orientar el diagnóstico de mioma, después de descartar un embarazo, especialmente en mujeres entre 35 y 45 años. El examen ginecológico pondrá en evidencia que el útero está aumentado de tamaño y que su superficie es nodular.

DIAGNOSTICO Anamnesis y examen ginecológico (90% DG) Alteración flujo rojo, útero aumentado tamaño, nodular US transvaginal o abdominal (gran confiabilidad diagnóstica) Permite establecer la ubicación del tumor, intramural, subserosa o submucosa Entrega información de endometrio y ovarios

DIAGNOSTICO Histerosalpingografía: Deformaciones de la cavidad endometrial Histeroscopía: Diagnóstico diferencial entre mioma submucoso y pólipo TAC y RNM: Excelente imagen pero en general no necesarias

TRATAMIENTO El tratamiento del mioma uterino es quirúrgico cuando el mioma es sintomático o su tamaño es grande (útero con una gestación de 14 o más semanas) La cirugía debe ser conservadora, es decir miomectomía, cuando la mujer no ha completado su fertilidad Después del período fértil debe plantearse la histerectomía como tratamiento de elección ante el riesgo de recidiva

TRATAMIENTO Conducta expectante Leiomiomas pequeños y asintomáticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos Durante el embarazo Seguimiento anual (Ex ginecológico y US)

TRATAMIENTO MÉDICO Aminorar los síntomas en espera de cirugía, AINES, ACO Disminuir tamaño y sintomatología en espera de cirugía o por contraindicación de ésta Análogos de GNRH logran reducir el tamaño entre un 35-50%. Después del cese tratamiento (3 meses) reaparecen Embolización de las arterias uterinas logra disminución de la hipermenorrea en el 90% de los casos, con disminución del tamaño del tumor y del útero

ACCIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar otras causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos médicos y psicológicos

MIOMA UTERINO E INFERTILIDAD La influencia del mioma sobre la fertilidad se da en los miomas submucosos o en los miomas intramurales que comprometen extensamente la pared uterina o se ubican cercanos al trayecto intramural de la trompa de Falopio Mayor incidencia de aborto espontáneo Miomectomía mejora resultados

MIOMA UTERINO Y EMBARAZO En general los miomas tienden a crecer Son causa de presentaciones distócicas Se observan inserciones placentarias bajas y placentas acretas, presentándose metrorragia en el tercer trimestre, metrorragia post parto o inercia uterina Si se ha realizado miomectomía comprometiendo la cavidad uterina, previo a un embarazo, el parto debe resolverse por cesárea electiva.