SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS) 1 SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS) IASP “Dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona”. La definición del síndrome de cirugía fallida de columna (FBSS= fail back surgery syndrome) implica el hecho de existencia de dolor directamente relacionado con la cirugía, así como así como la característica de ser un dolor mixto, de componentes somático y neuropático. Comentario

2 FBSS Dos componentes: Somático musculoesquelético, región lumbar, no metamérico, mecánico. El dolor somático proviene de las estructuras musculoesqueléticas; el dolor neural de lesiones directas o relacionadas con complicaciones de la cirugía. Neuropático (características neuropáticas), irradiación a MM II. Comentario

DOLOR EN FBSS Alteraciones facetarias Inestabilidad segmentaria 3 DOLOR EN FBSS NOCICEPTIVO (AXIAL) NEUROPÁTICO (RADICULAR) ALT. PSICOLÓGICAS Trastornos de la conducta Sd. Depresivo Invalidez El componente nociceptivo o axial del dolor deriva de las estructuras de soporte y funcionalidad de la columna, predominando las alteraciones inflamatorias y mecánicas. El componente neuropático se origina en las estructuras neurales de alguna forma comprometidas (inflamación, compresión, lesión directa, isquemia). Alteraciones facetarias Inestabilidad segmentaria Contracturas musculares Fibrosis Aracnoiditis Desaferenciación Comentario

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA 4 FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA Síntomas de larga duración (>2 años). Antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo. Obesidad, diabetes, hipertensión arterial. Existe una amplia gama de factores que favorecen o predisponen el desarrollo del FBSS, diferenciados en tres grupos: el primero, relacionado con los antecedentes y hábitos higiénico-dietéticos del enfermo. Comentario

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA 5 FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA Anormalidades esqueléticas congénitas: - Pedículos vertebrales cortos. - Lumbarización de la vértebra S1. - Sacralización de la vértebra L5. - Seis vértebras lumbares. - Hipertrofia del ligamento amarillo. - Artropatía de las facetas. - Hipertrofia del ligamento longitudinal posterior. El segundo, relacionado con anormalidades o defectos anatómicos congénitos o adquiridos. Comentario

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA 6 FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA - Demandas legales con posible ganancia ulterior. - Accidentes laborales. Y el tercero, relacionado con circunstancias socio-laborales. Comentario

- Procedencia del paciente. - Tipo de cirugía. 7 EPIDEMIOLOGÍA FBSS Entre 5-50%, en función de: - Procedencia del paciente. - Tipo de cirugía. - Valoración de resultados. Media: 15%. La frecuencia comunicada de aparición de FBSS varía según los métodos de valoración empleados en los estudios. La media entre los más optimistas y los peores resultados se establece en 15%. Comentario

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 8 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 1. Errores de diagnóstico. 2. Errores de técnica      quirúrgica. Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones posoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos. 3. Complicaciones     postoperatorias. Comentario

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 9 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 1. Errores de diagnóstico. (selección inadecuada, cirugía no indicada): - Selección prematura sin tto. Conservador suficiente. - Degeneración discal a múltiples niveles. - Inestabilidad segmentaria preexistente no tratada. Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones posoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos. Comentario

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 10 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 2. Errores de técnica quirúrgica: - Nivel equivocado. - Lesión radicular. - Lesión quirúrgica de una raíz. - Fragmento discal retenido. Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones posoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos. Comentario

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 11 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 3. Complicaciones: - Aracnoiditis / fibrosis peridural / periradicular. - Cirugía incompleta, persistencia de compromiso neurológico. Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones posoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos. - Infección (discitis). - Compresión persistente de la raíz y/o ganglio a nivel del agujero de conjunción. Comentario

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 12 CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA 4. Complicaciones: - Cicatriz epidural alrededor de una raíz o deformando el saco dural. - Pseudomeningocele. - Estenosis del canal o del receso lateral. - Recidiva de la hernia discal. - Dolor de orígen facetario. - Factores socioeconómicos y psicológicos. - Causa desconocida. Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones posoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos. Comentario

13 ALTERACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES TRAS CIRUGÍA DE HERNIA DISCAL (N=30) 3 días post: - Pseudohernia 24 (80%). - Desgarro anular 23 (80%). Los hallazgos postquirúrgicos inmediatos, a los tres días de la cirugía, consisten en pseudohernia y desgarro anular y una mínima proporción de alteraciones inespecíficas. Estas alteraciones se reducen drásticamente a las 8 semanas y no son predictivas del desarrollo posterior de FBSS. 8 semanas: - Pseudohernia 12 (50%). - Desgarro anular 5 (15%). Comentario

HALLAZGOS RMN TARDÍOS (N=43) 14 HALLAZGOS RMN TARDÍOS (N=43) - Recurrencia de prolapso discal: 15 (33%). - Fibrosis epidural: 15 (33%). - Ambos: 8 (18%). - Estenosis espinal: 4 (9%), 2 con fibrosis epidural y prolapso recurrente. - Aracnoiditis: 2 (4%). - Pseudomeningocele: 1 (2%). - Scans normales: 2 (4%). Los hallazgos tardíos más frecuentes son la recurrencia de prolapso discal y la fibrosis epidural. La RMN con gadolinio es esencial para la diferenciación de esta dos entidades. Comentario

- Prolapso discal recurrente: 6. - Fibrosis epidural: 4. 15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROSIS EPIDURAL Y PROLAPSO DISCAL RECURRENTE. N=43. Alteraciones: 11 - Prolapso discal recurrente: 6. - Fibrosis epidural: 4. - Hipertrofia de articulación facetaria: 1. Más del 80% do los FBSS tienen como causa la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis epidural o ambos. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los pacientes con fibrosis epidural no están indicados para reintervención. Los pacientes con fibrosis epidural no son candidatos a reintervención. Comentario

ESCALA TERAPÉUTICA FBSS 16 ESCALA TERAPÉUTICA FBSS AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO) - Bloqueos diagnósticos (facetas). - Bloqueos nerviosos. - Denervación facetaria (rizotomia - Tto. Farmacológico ramo posterior). (no opioides). - Tto. Farmacológico - Prueba SCS. (no opioides). - Morfina o derivados. - Morfina o derivados. - Morfina intradural. - Morfina intradural. El abanico terapéutico del FBSS abarca dos vías de tratamiento, una para el dolor somático y otra para el dolor nociceptivo. Sólo algunas de las posibilidades son específicas para uno u otro. En general la decisión terapéutica tenderá a conseguir el control de los dos componentes, del dolor con uno con uno de ellos siempre que sea posible. Comentario

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 17 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 1. Bloqueos facetarios y sacroilíacos (anestésicos locales, esteroides). 2. Denervación facetaria (radiofrecuencia, criolesión). 3. Bloqueos epidurales. 4. Bloqueo del ganglio de la raíz dorsal. 5. Bloqueos radiculares selectivos. En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas. Comentario

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 18 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS 6. Lisis de las adhesiones epidurales = adhesiolisis. 7. Simpatectomía lumbar (química, radiofrecuencia del ramo comunicante). En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas. 8. Radiofrecuencia intradiscal. 9. Neuromodulación: SCS o infusión espinal. 10. Reintervención de columna. 11. Procedimientos neuroablactivos. Comentario

19 Vista lateral de la rama medial del ramo dorsal y situación de los electrodos vía sagital y oblícua para la coagulación del nervio. El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, resposable de la inervación de la zona. Comentario

Curso de la rama medial del nervio dorsal. 20 Curso de la rama medial del nervio dorsal. Orientación de los electrodos en plano sagital y oblícuo. El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, responsable de la inervación de la zona. Comentario

INFILTRACIÓN ARTICULAR 21 INFILTRACIÓN ARTICULAR Proyección oblicua de la inserción de la aguja en la articulación. Comentario

INFILTRACIÓN ARTICULAR 22 INFILTRACIÓN ARTICULAR Proyección lateral. Comentario

1. Introducción de catéter en espacio epidural hasta 23 ADHESIOLISIS 1. Introducción de catéter en espacio epidural hasta raíz afectada (contraste y estimulación eléctrica de control). A través de un catéter posicionado en la raíz comprimida se inyecta salino hipertónico e hialuronidasa para intentar liberar la raíz. No siempre se consigue porque la cicatriz epidural puede ser tan plástica que adhiera completamente la duramadre y la vaina dural radicular a las estructuras óseas. 2. Salino hipertónico e hialuronidasa. Comentario

ACTUACIONES SOBRE EL DISCO 24 ACTUACIONES SOBRE EL DISCO - Provocación discográfica (salino o contraste). - Reproduce y/o aumenta el dolor. La técnica de la provocación discográfica permite diagnosticar el dolor de orígen discal y su tratamiento mediante radiofrecuencia, en caso positivo. - Diag. Dif. con dolor de art. Zigoapofisaria. - Neurolisis por radiofrecuencia. Comentario

DISCECTOMIA PERCUTÁNEA 25 DISCECTOMIA PERCUTÁNEA Aspiración del núcleo pulposo Indicación: H.N.P. confirmada Contraindicaciones:      Protrusión o fragmentos libres en canal espinal      Herniaciones L5-S1 (motivos técnicos) Nuevos métodos de disectomía percutánea han sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada. Comentario

Discectomía percutánea: aspiración 26 Discectomía percutánea: aspiración Eliminación del núcleo pulposo por aspiración. Comentario

Discectomía percutánea, AP y lateral 27 Discectomía percutánea, AP y lateral

TERAPÉUTICA INTRADISCAL ELECTROTÉRMICA (IDET) DISCECTOMÍA PERCUTÁNEA 28 TERAPÉUTICA INTRADISCAL ELECTROTÉRMICA (IDET) DISCECTOMÍA PERCUTÁNEA Cauterización del tejido de granulación Denervación anular 65º a 90º en 17 minutos Buenos resultados 73-76% La IDET es actualmente el método invasivo más prometedor, en cuanto a resultados y morbilidad. Comentario

Anuloplastia intradiscal electrotérmica 29 Anuloplastia intradiscal electrotérmica IDET Comentario

INFILTRACIÓN ARTICULAR: PATRONES DE RESPUESTA 30 INFILTRACIÓN ARTICULAR: PATRONES DE RESPUESTA Disco +/ Disco -/ Disco +/ Disco -/ Artic.Z.- Artic.Z. + Artic.Z. + Artic.Z - Número 11 13 23 9 Proporción 20% 23% 41% 17% Porcentajes de hallazgos de alteraciones articulares, alteraciones discales, casos con las dos etiologías y casos en que no se encuentran ninguna de ellas. Comentario

PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 31 PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL - Luxación-inestabilidad segmental. En casos de inestabilidad vertebral como causa de dolor el tratamiento causal debe ser cualquiera de los procedimientos de fijación vertebral. - Resección de cuerpo vertebral y estabilización. Comentario

Electrodos y generadores de impulsos para Neuroestimulación medular. 32 Electrodos y generadores de impulsos para Neuroestimulación medular. Electrodos y generadores de impulsos para neuroestimulación medular.

33 Tetrapolar en posición correcta. Tetrapolar en posición correcta.

con un polo centro y tres de estimulación. 34 Electrodo tetrapolar, con un polo centro y tres de estimulación. Electrodo tetrapolar, con un polo centro y tres de estimulación.

35 Esquema de electrodo conectado a generador externo, para estimulación de prueba. Antenna Epidural electrodes Esquema de electrodo conectado a generador externo, para estimulación de prueba. Receiver Transmitter

Generador interno para implantación definitiva. 36 Generador interno para implantación definitiva. Generador interno para implantación definitiva.

Conexión de electrodo a generador de impulsos. 37 Conexión de electrodo a generador de impulsos. Conexión de electrodo a generador de impulsos.

SISTEMA DE ESTIMULACIÓN DE DOBLE ELECTRODO 38 SISTEMA DE ESTIMULACIÓN DE DOBLE ELECTRODO Sistema de doble electrodo que permite un mayor campo de estimulación. Comentario

39 SISTEMA SYNERGY Con programador para el paciente que le permite apagar y encender el estimulador y controlar los parámetros de estimulación dentro de límites preprogramados. Generador de impulsos de última generación que permite variar parámetros de estimulación por parte del paciente. Comentario

PORTAL ESPINAL Comentario 40 La infusión espinal de medicamentos tiene un primer paso común a cualquiera de los sistemas de infusión: la inserción de un catéter en posición epidural o intratecal. Comentario

DISPOSITIVOS EXTERNOS SISTEMAS DESECHABLES 41 DISPOSITIVOS EXTERNOS SISTEMAS DESECHABLES Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivos externos desechables. Comentario

Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. 42 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivo externo desechable conectado al paciente. Comentario

BOMBAS PORTÁTILES MULTIFUNCIÓN 43 BOMBAS PORTÁTILES MULTIFUNCIÓN Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bombas programables externas. Comentario

Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. 44 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.

Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. 45 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bomba programable totalmente implantada. Dispositivo de telemetría para programación. Comentario

BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS 46 BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Carga del depósito de medicación. Comentario

CASO CLÍNICO Nº 1 - Mujer 49 años. - H.N.P. Operada en 1988. 47 CASO CLÍNICO Nº 1 - 3-2001: evacuación meningocele, cierre de fístula y liberación de raíz S1 - 4-2001: reintervención por acúmulo de L.C.R. taponamiento de fístula con músculo - 1-2002: aumenta lumbociática. Tratamiento farmacológico y bloqueos epidurales. E.V.A > 7 R.N.M.: fibrosis epidural L5-S1 - 1-2002: electrodo octopolar (laminectomía D9). - 10 días prueba, (E.V.A.= 2) estimulador definitivo (E.V.A = 2-3). - Mujer 49 años. - H.N.P. Operada en 1988. - Continua Lumbociática derecha intensidad progresiva. - Pseudomeningocele L5-S1. - Fibrosis postquirúrgica. Casos clínicos

CASO CLÍNICO Nº 2 - Varón 43 años. - 1991: tras un esfuerzo 48 CASO CLÍNICO Nº 2 - Varón 43 años. - 1991: tras un esfuerzo lumbalgia aguda, M.I. derecho. - Diagnóstico H.N.P. L5 S1. Operado 1992, reoperado 1993 (cicatriz raiz S1). - 1995: artrodesis fijación metálica L5 -S1 Retirada. - 2-2000. Aumenta dolor e incapacidad. - 1996: ttos farmacológicos- epidurales- E.V.A. = 8. - Pueba intratecal +, E.V.A. = 1-2 - Bomba Synchromed. - 1999: explantación de catéter y recolocación. - Inicio: 0.6 mg/día. - 2002: 7,6 mg/día (desde 17-1-02). - E.V.A.= 1-3. Casos clínicos.

Comentario a diapo2 La definición del síndrome de cirugía fallida de columna (FBSS= fail back surgery syndrome) implica el hecho de existencia de dolor directamente relacionado con la cirugía, así como la característica de ser un dolor mixto, de componentes somático y neuropático.

Comentario a diapo3 El dolor somático proviene de las estructuras musculoesqueléticas; el dolor neural de lesiones directas o relacionadas con complicaciones de la cirugía.

Comentario a diapo4 El componente nociceptivo o axial del dolor deriva de las estructuras de soporte y funcionalidad de la columna, predominando las alteraciones inflamatorias y mecánicas. El componente neuropático se origina en las estructuras neurales de alguna forma comprometidas (inflamación, compresión, lesión directa, isquemia).

Comentario a diapo5 Existe una amplia gama de factores que favorecen o predisponen el desarrollo del FBSS, diferenciados en tres grupos: el primero, relacionado con los antecedentes y hábitos higiénico-dietéticos del enfermo.

Comentario a diapo6 El segundo, relacionado con anormalidades o defectos anatómicos congénitos o adquiridos.

Comentario a diapo7 Y el tercero, relacionado con circunstancias socio-laborales.

Comentario a diapo8 La frecuencia comunicada de aparición de FBSS varía según los métodos de valoración empleados en los estudios. La media entre los más optimistas y los peores resultados se establece en 15%.

Comentario a diapo9/13 Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones postoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos.

Comentario a diapo14 Los hallazgos postquirúrgicos inmediatos, a los tres días de la cirugía, consisten en pseudohernia y desgarro anular y una mínima proporción de alteraciones inespecíficas. Estas alteraciones se reducen drásticamente a las 8 semanas y no son predictivas del desarrollo posterior de FBSS.

Comentario a diapo15 Los hallazgos tardíos más frecuentes son la recurrencia de prolapso discal y la fibrosis epidural. La RMN con gadolinio es esencial para la diferenciación de esta dos entidades.

Comentario a diapo16 Más del 80% do los FBSS tienen como causa la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis epidural o ambos. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los pacientes con fibrosis epidural no están indicados para reintervención.

Comentario a diapo17 El abanico terapéutico del FBSS abarca dos vías de tratamiento, una para el dolor somático y otra para el dolor nociceptivo. Sólo algunas de las posibilidades son específicas para uno u otro. En general la decisión terapéutica tenderá a conseguir el control de los dos componentes, del dolor con uno de ellos siempre que sea posible.

Comentario a diapo18/19 En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome, se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas.

Comentario a diapo20/21 El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, resposable de la inervación de la zona.

Comentario a diapo22 Proyección oblicua de la inserción de la aguja en la articulación.

Comentario a diapo23 Proyección lateral.

Comentario a diapo24 A través de un catéter posicionado en la raíz comprimida se inyecta salino hipertónico e hialuronidasa para intentar liberar la raíz. No siempre se consigue porque la cicatriz epidural puede ser tan plástica que adhiera completamente la duramadre y la vaina dural radicular a las estructuras óseas.

Comentario a diapo25 La técnica de la provocación discográfica permite diagnosticar el dolor de orígen discal y su tratamiento mediante radiofrecuencia, en caso positivo.

Comentario a diapo26 Nuevos métodos de disectomía percutánea han sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada.

Comentario a diapo27 Eliminación del núcleo pulposo por aspiración.

Comentario a diapo29 La IDET es actualmente el método invasivo más prometedor, en cuanto a resultados y morbilidad.

Comentario a diapo30 IDET

Comentario a diapo31 Porcentajes de hallazgos de alteraciones articulares, alteraciones discales, casos con las dos etiologías y casos en que no se encuentran ninguna de ellas.

Comentario a diapo32 En casos de inestabilidad vertebral como causa de dolor el tratamiento causal debe ser cualquiera de los procedimientos de fijación vertebral.

Comentario a diapo38 Conexión de electrodo a generador de impulsos.

Comentario a diapo39 Sistema de doble electrodo que permite un mayor campo de estimulación.

Comentario a diapo40 Generador de impulsos de última generación que permite variar parámetros de estimulación por parte del paciente.

Comentario a diapo41 La infusión espinal de medicamentos tiene un primer paso común a cualquiera de los sistemas de infusión: la inserción de un catéter en posición epidural o intratecal.

Comentario a diapo42 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivos externos desechables.

Comentario a diapo43 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivo externo desechable conectado al paciente.

Comentario a diapo44 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bombas programables externas.

Comentario a diapo46 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bomba programable totalmente implantada. Dispositivo de telemetría para programación.

Comentario a diapo47 Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Carga del depósito de medicación.