Pautas en el manejo clínico del paciente neutropénico febril NEUTROPENIA FEBRIL Pautas en el manejo clínico del paciente neutropénico febril

NEUTROPENIA: Definición Recuento de granulocitos neutrófilos en sangre inferior a 1,5 · 10^9/L.

NEUTROPENIA: Clasificación Según su origen:-alteraciones en la producción -alteraciones en la maduración -alteraciones en la distribución Otra clasificación:-Adquiridas:-primarias (idiopáticas) -secundarias -Congénitas Según la intensidad:-Leves (>1000) -Moderadas (500 a 1000) -Graves (<500)

MANEJO DEL PACIENTE AL INGRESO Minucioso examen físico Hemocultivo y urocultivo Retrocultivos Cultivo de toda lesión sospechosa Rx de tórax

CATEGORIZACIÓN POR RIESGO Paciente de bajo riesgo: < a 60 años (no incluye < de 16 años*) Cáncer en remisión parcial o completa Neutrófilos >100/ml Monocitos >100/ml Duración esperada de la neutropenia <7 días Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado No tener compromiso pulmonar en la Rx Función renal y/o hepática normal No infección asociada a catéter Temperatura <39ºC No alteración del sensorio No tener dolor abdominal No complicaciones (shock, hipoxia, vómitos, diarrea, neumonía)

MANEJO INICIAL

TERAPIA EMPIRICA DEBE SER INICIADA PRECOZMENTE A LAS 72 HORAS EL PACIENTE DEBE SER RE-EVALUADO (TENIENDO EN CUENTA RECUPERACIÓN DE NEUTRÓFILOS, PERSISTENCIA O NO DE LA HIPERTERMIA, DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA, PRESENCIA DE FOCO CLINICO O RADIOLÓGICO) PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL SIN DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA AL 6º DIA DE TRATAMIENTO AGREGAR TERAPIA ANTIFÚNGICA (ANFOTERICINA B*)

USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Terapia complementaria a la antibioticoterapia. Acortan la duración de la neutropenia pero no modifican en forma significativa otros aspectos como la duración de la fiebre, ni han mostrado reducción en la mortalidad, por lo que no se aconseja su uso rutinario. Indicados en casos de deterioro clínico manifiesto y en neutropenia severa e infección documentada que no responde al tratamiento indicado.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS No han demostrado reducción de la mortalidad. No se recomienda el uso rutinario dado el problema de la emergencia de bacterias y hongos resistentes a los antibióticos. La única excepción es TMP-SMX en pacientes con riesgo de neumonía por P. carinii.

EVOLUCIÓN: AFEBRIL DENTRO DE LAS 72HS SIN DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA NI FOCO BAJO RIESGO ATB VO Y NEUTRÓFI LOS >500 SUSPENDER ATB CON 48HS SIN FIEBRE BAJO RIESGO ATB EV Y NEUTRÓFI PASAR A VO Y MANTENER 5 A 7 DÍAS SIN FIEBRE

EVOLUCIÓN: AFEBRIL DENTRO DE LAS 72HS CON DOCUMENTACIÓN MICRIBIOLÓGICA O FOCO AJUSTAR TERAPIA Y MANTENER ATB UN MÍNIMO DE 7 DÍAS

EVOLUCIÓN: FEBRIL AL TERCER DÍA SIN ETIOLOGÍA NEUTRÓFI LOS > 500 SUSPENDER ATB DESPUÉS DE 4 A 5 DIAS CON NEUTRÓFILOS > 500 REEVALUAR NEUTRÓFILOS < 500 SI NO TENÍA VANCOMICI NA AGREGAR SI TENÍA VANCOMICINAY ESTÁ CLINICAMENTE ESTABLE CONTINUAR CON IGUAL ESQUEMA. SI ESTA CLINICAMENTE INESTABLE CAMBIAR ESQUEMA.*

FOD NEUTROPÉNICA: DEFINICIÓN Existencia de temperatura > o igual a 38,3ºC en varias ocasiones en un paciente cuyo recuento de neutrófilos es < a 500 o en el que se prevee un descenso hasta ese nivel en el plazo de 1 o 2 días, sin causa específica después de 3 días de estudio, con al menos 2 días de incubación de cultivos.

FOD NEUTROPÉNICA Los pacientes neutropénicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas locales, infecciones bacteriémicas, infecciones asociadas a catéter e infecciones perianales. La existencia de mucositis grave, profilaxis con quinolonas, colonización por S. aureus MR, infección relacionada con catéter o hipotensión requiere el uso de ceftazidima+vancomocina o imipenem para proporcionar cobertura empírica contra la sepsis.