ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL DISTIMIA ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL ipbi@arnet.com.ar Buenos Aires - Argentina

Distimia Depresión subsindromática Ánimo depresivo crónico (2 años) sin remisión significativa

DYSTHIMIC DISORDER THE DEPRESSION THAT NEVER QUITS An insidious and chronic depressive mood disorder that waxes and wanes in intensity over several years. Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

Epidemiología Afecta de un 3 - 5% de la población general Relación aproximada de 2 mujeres por cada varón La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas Edad de inicio suele ser antes de los 21 años y la prevalencia aumenta progresivamente Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

Epidemiología Mayor prevalencia en grupos de mayor edad Mayor prevalencia en personas solteras y divorciadas (FAkis) La prevalencia de episodios de depresión mayor en pacientes con distimia se ha situado en un 42% (depresión doble) Pedro Fdez-Argüelles Vinteño; O. García López. Interpsiquis, 2004

Distimia vs. Depresión Mayor Distimia Depresión Mayor (n=45) (n=99) Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05) Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05) Hombres (%) 33.3 30.3 (ns) Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05) Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns) Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns) Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05) Cassano, Savino, 1997

Viñetas Clínicas Antes sinónimo de malhumor o depresiones atípicas o sucias con síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider) Concepto universal desde el DSM III para depresiones crónicas Akiskal (1983) depresión crónica subsindrómatica

Implicancias Clínicas Subdiagnosticada y subtratada Sin consenso sobre su definición (caracteropatía, forma menor de depresión mayor o cuadro prodrómico o residual) Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

Crítica a la Distimia ICD No se conoce bien cuál es su status nosológico. Se la puede considerar como: PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO Estado prodrómico depresivo Estado residual Depresión leve TAG con sintomas distímicos ESTADO DEPRESIVO NO PATOLÓGICO

Atributos del Temperamento Depresivo (AKISKAL1983) Sombrío, desanimado, incapacidad para divertirse Autocrítico, autorreproches, culpógeno Preocupado por el fracaso, la inadecuación y pesimismo No asertivo, devoto Considera al sufrimiento como parte de su personalidad Escéptico, hipercrítico y quejoso SIN RASGOS VITALES SOMATICOS

Los pacientes con trastorno de personalidad depresiva tienen más asociación con trastorno de personalidad del grupo C y el trastorno de personalidad esquizoide, mientras que los distímicos se correlacionan más con los del grupo B También se observa una diferenciación dimensional. Conclusiones: El trastorno de personalidad depresiva y la distimia son constructos distintos, aunque se solapan en algunos rasgos. Es necesario el estudio longitudinal para observar más claramente estas diferencias clínicas y de comorbilidad. Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326

Depresiones no patológicas (SCHNEIDER) Distimias de subfondo: Invade cierta pesadumbre, disminuye la capacidad creadora, productividad y entusiasmo. Menor vitalidad. Influencia estacional, circadiana, hormonal o de agotamiento Distimias de trasfondo: Depresión reactiva a acontecimientos externos, con melancolización de las vivencias Estas depresiones son autolimitadas, no intensas y no interfieren con la vida cotidiana Lopez Ibor 1982

DISTIMIA Concepto Actual DSM IV: Depresión subsindromática en eje I Rasgo de personalidad en eje II

En las DISTIMIAS de inicio temprano es necesario diferenciar entre las depresiones subsindromàticas (eje I) y las caracteropatias depresivas (eje II) Akiskal

Clínica DSM IV (I) Ánimo depresivo por lo menos 2 años con al menos dos de los siguientes: Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban Llanto excesivo Mayor inquietud e irritabilidad Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio

Clínica (II) Sentimientos de culpa, desamparo y desesperanza Alteraciones del peso debido a comer de forma insuficiente o excesiva Alteraciones en los hábitos del sueño Aislamiento social Síntomas físicos que no ceden con los tto estándar (por ej. dolor crónico, cefaleas)

CLINICA: Evidencias de la distimia como desorden afectivo carga familiar polo matinal de inercia, taciturnidad y anhedonia curso complicado por episodios de depresión endógena

DISTIMIA Evidencias de la distimia como desorden afectivo ánimo: sombrío, taciturno, perturbado, amargado, anhedónico psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia vegetativo: variación circadiana cognición: baja autoestima, rumiación de culpa, pesimismo, ideación de muerte AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)

NEUROBIOLOGIA Primeras evidencias de la distimia como desorden afectivo respuesta a deprivación de sueño respuesta a antidepresivos puede desarrollar hipomanía espontánea o farmacológica

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRÓNICAS AKISKAL – CASSANO - SAVINO

DEPRESIONES CRÓNICAS Distimia Doble Depresión Depresión Mayor Crónica Depresión Mayor Refractaria

Depresiones Crónicas: Datos bioquímicos Disminución de MHPG en LCR, plasma y orina ( mayor en bipolares) Disminución de 5-HIAA en el LCR Disminución de 5-HT plasmática y plaquetaria Disminución de IL-6 e IL-8

Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST anómalo (no supresión) En muchas Baja respuesta de la TSH a la TRH Disminución de la respuesta de la prolactina a la flunferamina y triptofano

Depresiones Crónicas: Datos neuroendocrinológicos EN ALGUNAS Aplanamiento de la respuesta del ACTH a la estimulación con CRH EN MUCHAS Respuesta disminuida de la GH a la estimulación con hipoglucemia insulínica o a la clonidina

Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos EN TODAS Disminución de la latencia del sueño REM Aumento cantidad de REM Acumulación REM en la primera parte del sueño Disminución fases III y IV

Depresiones Crónicas: Datos neurofisiológicos Aumento de la latencia de la onda P300 en potenciales evocados auditivos y visuales Alteraciones en funciones neurocognitivas en evaluaciones neuropsicológicas

Depresiones crónicas: Datos neuroimágenes (TAC y RMN) Aumento ventrículos (disfunción del circuito córtico-límbico-estriatal-talámico) Atrofia frontal y temporal Atrofia temporal izquierda e hipocampo Atrofia tálamo derecho Atrofia vermis cerebeloso Reducción volumen de materia gris bilateral en gyrus cingulado anterior y córtex orbitofrontal Imágenes hipodensas en ganglios basales

Depresiones Crónicas: Datos neurofuncionales: SPECT y PET Hipocaptación prefrontal bilat. y/o temporoparietal I. Hipocaptación en córtex temporal, parietal y ganglios basales Hipercaptación en temporal D. Hipocaptación en hipocampo y amígdala Hipometabolismo córtex prefrontalD. Hipometabolismo en córtex frontal dorsolateral, órbitofrontal, temporal anterior, amígdala y tálamo Hipometabolismo en ganglios basales

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal Temperamento depresivo Distimia Síntomas residuales depresivos Depresión psicótica residual Episodio crónico de depresión mayor Depresión recurrente breve Ciclador rápido predominantemente depresivo Trastorno adaptativo con sínt.depresivos Enfermedad comórbida con ánimo depresivo Enfermedad médica con ánimo depresivo

BIOLOGICAL STUDIES of DYSTHYMIA Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal depressive condition which manifests primarily trait characteristics of major depression (REM and thyroid abnormalities) and may present state characteristics of major depression ( DST, Monoamines abnormalities). Howland, RH Pittsburgh, 1991

Parametros Biológicos en DISTIMIA Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al. Alcmeon 98

CASOS CLÍNICOS ipbi, 1998

CASOS CLÍNICOS II

FEA N=44

MOPEG N=44

HVA N=44

5-HT N=44

HPA N=44

TRH N=44

Conclusiones trabajo 98 FEA: MOPEG HVA Bajo o límite bajo: 33 Alto: 1 Normal:10 MOPEG Bajo o normal bajo:29 Normal: 14 HVA Bajo o límite bajo:12 Alto: 4 Normal: 28

Conclusiones trabajo 98 Serotonina Compuestos metilados Eje Adrenal Bajo o normal bajo: 7 Alto:3 Normal: 34 Compuestos metilados Normal: 44 Eje Adrenal Hiperactividad: 7 Normal: 37 Eje tiroideo

Conclusiones trabajo 98 De una población de 44 pacientes distímicos 75% (33) no presentan alteración indólica 93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo 95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo 31.81% (14) tienen alteración neuroendócrina Mayor alteración significativa de eje tiroideo LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS DE ENDOGENICIDAD

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA ANDREA M. LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL ipbi@arnet.com.ar

DISTIMIA Biología (comparacion con DM) Menor alteración de cortisol Alteración de curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminución variable serotonina Alteración variable MOPEG Alteración FEA y AFA Gran alteración inmune

menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen Los distímicos con menor actividad de la MAO plaquetaria y DST positivo tienen mejor respuesta al tratamiento. Ravindran, AV et al. J. Affect Disorders,1994

Inmunología y Distimia En Depresión Mayor y Distimia hay menos respuesta de linfocitos NK. SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y en 6 meses en distimia Ravindran, 94 IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con 12 semanas de SSRI. Marcador de rasgo o necesidad de tto más largo Anisman, Ravindran, 99

Viñetas terapéuticas Base Cochrane con tratamientos efectivos con SSRI y duales (algunos con TC, factor tiempo) Misma efectividad y dosis que en depresión mayor Tiempo mínimo : 2 Años Duración: larga, crónica, eterna?

Viñetas terapéuticas Buscar drogas de efectos secundarios mínimos Lograr adherencia Actitud comprensiva y empática Psicoterapia imprescindible Modo de ser? o modo de estar?

Viñetas terapéuticas En depresión mayor el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan la severidad de los sintomas, la remisión y la posibilidad de recurrencia En distimia el tipo y el tiempo de tratamiento lo determinan el nivel de deterioro psicofuncional y las relaciones personales.

DISTIMIA. Conclusiones Es una depresion mayor subsindromática Es crónica Puede tener reagudizaciones (DD) Puede asentar en Desordenes de personalidad no depresivos Requiere diagnóstico temprano Requiere tratamiento completo e interdisciplinario

ORDENANDO LOS DESORDENES AFECTIVOS NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA, ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR, ESTACIONAL Y DISTIMICA CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR

Vistas desde esta perspectiva podemos graficar la gravedad de los desordenes afectivos y su sustrato biológico como una escalera de peldaños tradicionales de madera. El rellano, la parte más predominante de ella es la depresión melancólica con el paciente agotado, sin energía descansando en él, indeciso, mirando hacia atrás con culpa e incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto Lopez Mato, 2003

El escalón más alto sería la depresión psicótica y el más bajo la distimia, por presentar en exceso o en menor cuantía los síntomas anteriores. La depresión atípica es, también el primer escalón pero de una escalera de material con escalones más pesados, más altos y con más carga. El paciente busca energía extra para poder comenzar a transitarla. Lopez Mato, 2003

La depresión reactiva es el piso, donde se construyo la escalera y se puede comenzar a treparla o no de acuerdo al tiempo de evolución y adaptación. La depresión estacional también sería el primer escalón pero de una escalera de mármol, con alguien acostado acurrucado por el frío. La depresión bipolar es otra escalera, absolutamente distinta a la anterior. Es una escalera mecánica que sube y baja paralela a la anterior Lopez Mato, 2003

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal Temperamento depresivo Distimia Síntomas residuales depresivos Depresión psicótica residual Episodio crónico de depresión mayor Depresión recurrente breve Ciclador rápido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comórbida con ánimo depresivo Enfermedades física con ánimo depresivo

EL FENOMENO DEPRESIVO Otto Dörr Cambio de la experiencia de corporalidad, del “hallarse” (decaimiento, falta de ánimo y de fuerzas, pesadez corporal, “tristeza vital”, sensación de vacío). Cambios en la ritmicidad biológica (insomnio, oscilaciones del ánimo, anorexia, constipación, bradicardia, pérdida de la líbido). Complejo inhibición-agitación (dificultad de concentración, rumiación, incapacidad de pensar, dificultad para realizar, rigidez corporal).

LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS, NI UN ESTADO RESIDUAL, NI UNA CARACTEROPATÍA. LA DISTIMIA ES UN DEPRESIÓN ENDÓGENA CRÓNICA Y SUBSINDROMÁTICA.

MUCHAS GRACIAS por la paciencia..... (en nombre de la hipertimia) ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar