Sistemas de salud en Sudamérica, y Chile Panorama, desafíos relevantes y prioridades para monitoreo Cesar H. Gattini Escuela de Salud Pública Facultad de Medicina, Universidad de Chile VII Seminario OIAPSS – Brasilia, 7 de julio, 2013

Participación de países en organismos de integración subregional en Sudamérica Nota: Todos los países son Estados Miembros de UNASUR y OEA. Región Amazónica: estimada en 33 millones. Fuente: Salud en Sudamérica, Edición 2012 (OPS/OMS)

Coexistencia de agendas nacionales e internacionales que buscan mejoramiento de políticas y sistemas de salud Hay Planes y Agendas Nacionales de Salud con prioridades similares. Hay diversos Acuerdos de Cooperación Técnica entre Países (TCC). Existen al menos cinco agendas o planes de salud con cobertura parcial o total en Sudamérica ( UNASUR Salud, MERCOSUR Salud, CAN, OTCA, ALBA, CARICOM), con sobre-posición de las áreas prioritarias de acción. Los temas más repetidos son: financiamiento, aseguramiento, acceso (cobertura), recursos humanos, medicamentos, equidad y universalidad. Se cuenta con el desarrollo de Alianzas relacionadas con salud: nutrición, VIH/sida, materno infantil (PMNCH), y otras. Esta diversidad implica la necesidad de armonización e integración de agendas (resguardando sus autonomías y particularidades), y estrategias de cumplimiento.

Estructura de la población en Sudamérica, 1990 y 2010

INB por habitante (ppp) y esperanza de vida al nacer en países Sudamérica 2011 Chile Uruguay Argentina Ecuador Perú Venezuela Colombia Brasil Paraguay Suriname Guyana Bolivia Fuente: OPS: IBS 201

Políticas y sistemas de salud Han sido influidos por reformas sectoriales, algunos con modernización de modelo neoliberal y otros buscando desarrollo para cobertura universales de aseguramiento y servicios, al menos de atención primaria y materno infantil En general, la rectoría de la autoridad sanitaria es limitada, con avances en derecho constitucional, legislación, planes y políticas específicas Hay mezcla público-privada en financiamiento y aseguramiento de los sistemas de salud. En 9 países hay sistema de seguridad social. En 2006, se estimaba cobertura de más limitada en Paraguay (81.1%), Ecuador (76%), Bolivia (72.8%) y Perú (42.1%). En general, la provisión de servicios también es mixta. El acceso, al menos para la atención primaria, es universal en mayoría de los países. En 2006, se estimaba falta de cobertura asistencial en Bolivia (45%), Paraguay (38.6%) y Ecuador (27%).

Indicadores seleccionados de recurso y cobertura asistencial en países de Sudamérica, 2011 Nota: (GPC) Gasto per cápita anual social en salud 20008-09 (USD 2005). Fuente: Indicadores Básicos OPS y CEPALSTATS (CEPAL) 2011 (o último año disponible)

Personal de salud Sudamérica cuenta con aproximadamente 656 mil médicos, 210 mil enfermeras y 330 mil dentistas (disponibilidad de 16,9 médicos; 5,4 enfermeras y 8,8 dentistas por 10.000 habitantes respectivamente). Se mantiene un crecimiento positivo de los recursos humanos de salud. Entre 1990 y 2010, la disponibilidad de médicos aumentó en 63% (mientras la población aumentó 33% en ese período). Hay limitaciones en la suficiente cantidad, distribución y capacitación del personal, especialmente en el sistema público, países y lugares de menor desarrollo y más necesitados. La disponibilidad y distribución del personal de salud es desigual (acentuado por migración interna y externa), concentrada en áreas urbanas. El perfil del personal de salud no se adapta para la atención requerida por los diversos grupos de población y su cultura (atención primaria, ruralidad, pobreza). La planificación de los recursos humanos es limitada, y su formación sigue siendo tradicional (pregrado, postgrado y en servicio).

Medicamentos El acceso y uso de medicamentos es bastante diverso en los diversos grupos de población, destacando carencias y diferentes costos, acceso y uso. Es un tema esencial pero difícil de medir, evaluar y monitorear. Los planes y agendas buscan mejorar la disponibilidad, calidad y uso de medicamentos, y la formulación de políticas que favorezcan la producción, comercialización, acceso y uso de medicamentos. La mayoría de países buscan el fortalecimiento de la Autoridad Nacional de Regulación; lista de medicamentos esenciales, uso de medicamentos críticos gratuitos a grupos de población; mejoramiento de regulación, producción y suministro de medicamentos; y el fomento del uso racional de medicamentos Como indicado en agendas de salud, se requiere de estrategias de promover el uso de medicamentos genéricos, en el marco de las políticas farmacéuticas.

Elementos del sistema de salud en Chile: principales entidades, función y sector Fuente : Salud en Chile, Edición 2012 (OPS/OMS-MINSAL). Adaptado de MINSAL, 2008

Aseguramiento y provisión de servicios asistenciales públicos y privados en Chile 2012 Sector (público/privado) Aseguramiento y cobertura Provisión servicios asistenciales Estatal universal 100%: prestaciones garantizadas por el plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (AUGE) (provisión pública o privada). Centros públicos (SNSS) Centros Fuerzas Armadas Otros centros estatales Centros privados Aseguramiento público 68,3%: Fondo Nacional de Salud (FONASA) (cobertura legal). Aseguramiento privado 16,9%: Instituciones de salud previsional (ISAPRE). Otros sistemas y sin aseguramiento (no pobres) 3%: Fuerzas Armadas. 12,8%: sin cobertura conocida de seguro público o seguro médico privado (suelen estar cubiertos por otros mecanismos privados). Fuente : Salud en Sudamérica, Edición 2012 (OPS/OMS).

Avances y desafíos principales en el sistema chileno de salud El sistema ha alcanzado un complejo desarrollo, con gran cobertura (aseguramiento y atención de salud), modernización y mezcla pública privada de gran interacción. La previsión privada ISAPRE (17% de la población) tiene multitud de planes con distintos beneficios, y se encarece paulatinamente. Ha permitido el desarrollo de medicina privada de alta y costosa tecnología en crecientes centros privados El aseguramiento público (FONASA) tiene 68% de cobertura, incluyendo a los pobres (inclusión automática), y tiene una modalidad de acceso pagado a la medicina privada. Se cuenta con un Plan de Garantías Explícitas universal que cubre 80 enfermedades. Los centros de servicios públicos de salud y otros estatales (fuerzas armadas, universitarios), al estar abiertos al mercado, permiten que personas con previsión privada o publica puedan acceder a atención tanto pública como privada (principio de libertad de elección).

Avances y desafíos principales en el sistema chileno de salud (2) El sistema público de salud tiene gran cobertura geográfica y de población (sus servicios superan el 80% de la población), incluyendo los más pobres, necesitados y rurales El sistema público se encuentra fragmentado (administración municipal en debate) y con históricas limitaciones financieras y falta de recurso humano, medicamentos y otros , que limitan atención de salud especialmente hospitalaria y especialidades. Ha habido migración de profesionales del sector público al privado y problemas de distribución geográfica de profesionales de salud. Hay déficit de médicos en atención primaria y algunas especialidades del sistema público. Los medicamentos genéricos representan 39% de las unidades de venta en mercado, aunque hay carencias en el sector público y hay problemas de acceso y uso a medicamentos, por motivos de costos.

Desafíos principales en los sistemas de salud en Sudamérica Necesidad de fortalecer el rol de rectoría de la autoridad sanitaria, como planteado en las diversas agendas de salud. Procurar un balance y complemento en los roles del Estado y mercado, tercerización Desafíos principales de los sistemas de salud: Fragmentación y descentralización Financiamiento Coberturas de aseguramiento Cobertura de provisión servicios Balance mezcla público/privada en aseguramiento y provisión Integración de redes asistenciales Atención primaria Calidad asistencial Capacidad resolutiva Rendición de cuentas de la estructura y desempeño del sistema de salud

Prioridades de monitoreo sectorial (en Observatorios) Mantener un panorama actualizado del marco normativo y rectoría del Estado. Mantener un seguimiento actualizado de planes, estrategias, programas Seguimiento de indicadores de necesidad de atención de salud y de resultados Seguimiento de financiamiento, coberturas de protección social y aseguramiento Seguimiento de distribución del recurso (especialmente financiero, humano y medicamentos), actividades y cobertura (acceso) asistencial Distribución geográfica de recursos y cobertura de atención primaria e integración de redes asistenciales, incluyendo capacidad resolutiva según niveles Seguimiento de indicadores de gestión, procesos y resultados que permitan tener rendición de cuentas del desempeño del sistema de salud Especial énfasis en el sistema público de salud (y comparación con el privado, como referencia)

VII Seminario OIAPSS – Brasilia, 7 de julio, 2013 …Los observatorios pueden servir como sistemas integrados de información para la gestión sectorial, al servicio de mejorar y preservar la salud de la población… Cesar H. Gattini Escuela de Salud Pública Facultad de Medicina, Universidad de Chile VII Seminario OIAPSS – Brasilia, 7 de julio, 2013