SITUACIÓN Y REFORMA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN AMÉRICA LATINA CURSO REGIONAL AMÉRICA LATINA CARIBE SEGURIDAD SOCIAL Javier Rey del Castillo Turín, 18 octubre 2010

ALGUNOS DATOS DE PARTIDA (1) ASPECTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS –Bajos niveles de renta en promedio, con desigualdades sociales y laborales muy importantes. Grupos de población con alto nivel de renta. Reducción de clases “medias”. Grupos reducidos de trabajadores en sectores económicos e industriales “preferentes” y amplios grupos de población en economía informal o “sumergida”. –Cultura “ciudadana” que no alcanza traducción a sistemas impositivos arraigados. –Desarrollo económico basado en ayuda exterior (deuda).

ALGUNOS DATOS DE PARTIDA (2) ASPECTOS SANITARIOS –Reconocimiento del derecho a la (protección de la) salud en algunas constituciones democráticas. – Patrones de morbilidad y mortalidad propios de países “en desarrollo” (predominio de enfermedades infecciosas y otras susceptibles de mejora con medidas de “salud pública” ).

ALGUNAS REFERENCIAS DE LA EVOLUCIÓN POSTERIOR ASPECTOS ECONÓMICOS Y POLÍTICOS –Desarrollo económico condicionado por pago de intereses de deuda externa. –Gobiernos dictatoriales o pseudodemocráticos condicionados por la influencia norteamericana y los intereses de las empresas de ese país.

ALGUNAS REFERENCIAS DE LA EVOLUCIÓN POSTERIOR ASPECTOS SANITARIOS (1) –“Transición epidemiológica” : salto progresivo a patrones de morbilidad y mortalidad propios de países más desarrollados en paralelo a proceso de urbanización. –Persistencia de núcleos residuales con patrones previos de morbimortalidad y dificultades específicas de acceso a la atención.

OTRO ASPECTO DE LA EFICIENCIA DEL GASTO SANITARIO La inversión en salud (no necesariamente en servicios sanitarios ) consigue mejores resultados en términos de mejora de la salud en países con menor nivel de renta. A partir de cierto nivel de renta la inversión se concentra en servicios (nuevas tecnologías) sanitarios, sin conseguir mejoras relevantes en nivel de salud del conjunto de la población.

ALGUNAS REFERENCIAS DE LA EVOLUCIÓN POSTERIOR ASPECTOS SANITARIOS (2) –Inicio de constitución de esbozos de servicios sanitarios: Sistemas “de Seguridad Social” con redes propias (= España) para trabajadores de sectores económicos e industriales preferentes. Ausencia de cobertura eficaz para sectores más pobres y sin vinculación laboral formal. Posibilidad de cobertura privada para sectores de mayor nivel de renta, con posibilidad para los más ricos de acceso a atención en otros países (de preferencia USA).

LOS MOVIMIENTOS DE REFORMA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN AMÉRICA LATINA UNA CARACTERIZACIÓN GENERAL (1) –Por iniciativa de organismos económicos internacionales: la propuesta del Banco Mundial de 1993, apoyada por otras instituciones económicas (BID, FMI) y por la OMS (PAHO-OPS). –En el marco de políticas de ajuste económico (Consenso de Washington) con reducción del gasto público, incluyendo la protección social.

LOS MOVIMIENTOS DE REFORMA DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN AMÉRICA LATINA UNA CARACTERIZACIÓN GENERAL (2) –Seguimiento de líneas generales de reforma sanitaria vinculadas a facilitar el pago de la deuda. –Una “agenda oculta” añadida: facilitación de la penetración de empresas extranjeras, sobre todo norteamericanas de sectores sanitarios dominantes (industria farmacéutica; compañías aseguradoras; cadenas de hospitales) en servicios sanitarios latinoamericanos.

LOS PRINCIPIOS SUBYACENTES A LAS PROPUESTAS DE REFORMA SANITARIA DEL BANCO MUNDIAL El mercado es el mecanismo mejor y más eficiente instrumento de crear, producir y distribuir toda clase de bienes y servicios, incluídos los sanitarios. Las personas hacen elecciones racionales principalmente determinadas por sus intereses individuales. Los servicios prestados por la Seguridad Social, incluídos los sanitarios y las pensiones, son bienes de consumo (más que instrumentos de cohesión social).

LAS PROPUESTAS DE REFORMA DEL BANCO MUNDIAL DE 1993 (World Development Report 1993: Investing in Health) SOBRE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SOBRE POLÍTICAS DE MEDICAMENTOS

PROPUESTAS DEL BM 1993 SOBRE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS (1) Reducción del papel del Estado a papel “regulador”. Separación de funciones de financiación y provisión. Posibilidad de ceder la recaudación y la distribución de recursos a entidades independientes públicas o privadas. Creación de “mercados” para la provisión de servicios hospitalarios con participación de entidades privadas e introducción de instrumentos “de gestión” propios de la actividad privada.

PROPUESTAS DEL BM 1993 SOBRE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS (2) Universalización del acceso a un “paquete de servicios mínimos” para la población sin cobertura sanitaria mediante la constitución de un “seguro básico” con financiación pública. Posibilidad de “copagos” para regular el acceso. Descentralización de las responsabilidades sanitarias (sin definición de dotación paralela de instrumentos para su financiación).

PROPUESTAS DEL BM 1993 SOBRE POLÍTICAS FARMACÉUTICAS Utilización de medicamentos genéricos. Puesta en cuestión del sistema de patentes. Estudios coste-efectividad para regular el acceso a medicamentos. Sistemas de compra centralizados.

DIFERENCIAS EN LA APLICACIÓN DE LAS PROPUESTAS DEL BM 1993 Amplio desarrollo general de las políticas organizativas, con especificidades y diferencias para cada país. Ausencia casi general de aplicación de las medidas propuestas en materia de políticas farmacéuticas. ¿Qué razones para esa aplicación diferente?

LOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LAS POLÍTICAS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Fracaso de la extensión universal de la cobertura sanitaria mediante un “seguro público” por razones financieras y políticas. Aumento del gasto dirigido a sectores de población con mejores posibilidades previas de cobertura. Facilitación de la penetración de empresas extranjeras –En la financiación de los servicios y las reformas. –En el aseguramiento y la provisión. –En el diseño de las políticas (el papel de las “consultoras”).

ALGUNAS VALORACIONES SOBRE LOS SERVICIOS SANITARIOS Y SUS REFORMAS EN AMÉRICA LATINA (1) La cobertura universal de la protección sanitaria, un problema de naturaleza política y no técnica, sólo susceptible de llevarse a cabo en un contexto de búsqueda de reducción de las desigualdades en cualquier sociedad. La integración de las clases medias en los proyectos de reformas, un elemento esencial de éstas por razones sociales y económicas.

ALGUNAS VALORACIONES SOBRE LOS SERVICIOS SANITARIOS Y SUS REFORMAS EN AMÉRICA LATINA (2) Importancia de la “dependencia de senda” del modelo escogido para lograr la protección universal: dificultades para extender la protección a partir de grupos “privilegiados”. Escasos ejemplos de diseño de servicios “integrados” en las reformas desarrolladas hasta ahora: la Atención Primaria, al margen de la mayoría de las reformas en AL.

ALGUNAS VALORACIONES SOBRE LOS SERVICIOS SANITARIOS Y SUS REFORMAS EN AMÉRICA LATINA (3) El diseño de políticas de medicamentos, una parte esencial de cualquier proyecto de reforma. ¿Necesidad en este terreno de un nivel supranacional?