El límite de la viabilidad Ernesto Fabre Dept. De Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Universidad de Zaragoza España 1

Escenario clínico complejo Adoptar decisiones clínicas y éticas importantes Situación de pronóstico incierto Asistencia al parto en el límite de la viabilidad Cuando los hechos clínicos son incompletos Bajo la presión del tiempo 2

Posibilidad de vivir o existir Posibilidad de vivir o existir ¿Qué es la viabilidad? Posibilidad de vivir o existir Posibilidad de vivir o existir 3

Viabilidad Nacer vivo Nacer muerto Nacer vivo y vivir Supervivir con secuelas Nacer vivo y vivir con calidad razonable Supervivir sin secuelas 4

El límite de la viabilidad Edad de la gestación en que el feto tiene un 50% de posibilidades de supervivir 1960 30-32 semanas 1980 26-28 semanas 2000 24-26 semanas 5

Progresos en la asistencia perinatal Reanimación en sala de partos Rotura prematura de membranas Fármacos tocolíticos Ventilación asistida Embarazo y parto Neonato Catéter umbilical (oxigenación) Corticoides prenatales Sustancia tensioactiva Cesárea Transporte materno Nutrición intravenosa 6

Bronquios y bronquiolos Edad gestacional en semanas Periodos de gestación Maduración funcional 34ª - 35ª semana Alveolos primitivos Desarrollo alveolar Diferenciación neumocitos II Árbol traqueobronquial Bronquios y bronquiolos Membrana alveólo-capilar Periodo alveolar Esbozo pulmonar Diferenciación neumocitos I Periodo sacular Vías respiratorias principales Periodo canalicular Periodo pseudoglandular Periodo embrionario 7 4 16 26 32 Nacimiento Edad gestacional en semanas Viabilidad 24.ª semana

¿Dónde está la línea Aborto Parto 8

Peso al nacer de 500 a 750 gramos Cambios en la supervivencia sin y con lesión residual y mortalidad a lo largo del tiempo Peso al nacer de 500 a 750 gramos Muerte Vivo con lesión Vivo sin lesión 18 18 20 22 37 40 60 45 40 1990-1991 1995-1996 1997-2000 NICHD Neonatal Research Network Centers 9

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea? Zona gris Muy inmaduro Hacia la madurez 10

Porcentaje de supervivencia según la edad de la gestación 11

Porcentaje de supervivencia según el peso al nacer 12

Resultado de los neonatos con un peso al nacer entre 401 y 500 gramos (edad de gestación promedio de 22-23 semanas) Muertes en la sala de partos (N=2.186) 52% Muertes en la UCI neonatal (N=1.253) 30% Nacidos (N=4.172) 100% Traslados a UCI neonatal (N=1.986) 48% Altas de la UCI neonatal (N=690) 17% Evolución desconocida (N=43) 1% Lucev et al. Pediatrics 2004 13

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea? Zona gris Cuidados paliativos Muy inmaduro Menos de 23 semanas Hacia la madurez 14

Porcentaje de supervivencia y de supervivencia sin lesión según la edad de la gestación Doyle et al. Pediatrics 2001 15

Supervivencia y resultado a largo plazo de los nacidos entre la 23ª y 26ª semanas Edad (semanas) Supervivencia (%) % normal a los 48 meses % normal a los 8 años 23 66 52 33 24 81 59 55 25 85 67 26 93 65 Hoekstra et al. Pediatrics 2004; 113: e1-e6 16

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea? Zona gris Cuidados paliativos Conducta activa Muy inmaduro < 23 semanas Hacia la madurez ≥ 25 semanas 17

La zona gris: 23ª - 24ª semanas La probabilidad de supervivencia aumenta un 2% al día de la 23ª a la 26ª semana de gestación. El 50% de los nacidos superviven y el 50% de los que superviven tienen una lesión residual. La supervivencia sin lesión ha aumentado de un 10% a un 40% en los últimos años. 18

Actitud ante la reanimación neonatal de los obstetras y los neonatólogos Desaconsejar Aconsejar Kaempf JW, et al. Pediatrics 2006; 117: 22-9 19

El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea? Zona gris 23 - 24 semanas Cuidados paliativos Conducta activa Incertidumbre Muy inmaduro < 23 semanas Hacia la madurez ≥ 25 semanas 20

Bases de la asistencia obstétrica Es una amenaza de parto pretérmino Cuál es el peso fetal y edad de la gestación estimados Cuáles son las posibilidades de supervivencia Cuál es el estado materno y fetal Comunicación con el pediatra Información a los padres y decisión Tocolosis corticoides Considerar traslado materno Centro de referencia Asistencia al parto 21

Información a los padres Pronóstico a corto y largo plazo Riesgos de continuar el embarazo Riesgos de terminar el embarazo 22

Corticoides antenatales Sugerencias sobre la conducta en la asistencia al parto en el límite de la viabilidad Edad de la gestación Traslado materno Corticoides antenatales Cesárea Asistencia neonatal 230 a 236 Sí No Sólo por indicación materna Cuidados paliativos salvo que el nacido tenga capacidad de supervivencia y con el consentimiento de los padres 250 a 256 Indicaciones maternas y fetales Actitud activa, salvo que los cuidados paliativos estén más justificados 23

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