Polifarmacia innecesaria y enfermedades no tratadas en el anciano pluripatológico Dr. Antonio San José Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Vall d’Hebron Universidad Autónoma de Barcelona

Multi-Comorbilidad Concurrencia en una persona de múltiples enfermedades crónicas o agudas y condiciones médicas (multimorbilidad) Cualquier entidad adicional presente o coincidente con el proceso o enfermedad índice motivo de estudio (comorbilidad). Es aquella condición que presenta sintomatología, requiere tratamiento o altera la función de un órgano.

Comorbilidad. Impacto Detección Pronóstico Tratamiento Resultados

Comorbilidad y fármacos Plurifarmacia Interacciones farmacológicas Reacciones Adversas Subtratamientos Ajuste fármacos/comorbilidad

Polifarmacia Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más, 9 o más en Unidades de Larga Estancia). Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes mayores precisan y se benefician de múltiples medicamentos. Administración de más medicación que aquella clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

Prescripción subóptima Polifarmacia o sobremedicación Utilización inapropiada Subutilización

Polifarmacia Aumento de la evidencia de beneficios de nuevos fármacos y nuevas indicaciones. Aumento de la complejidad de los regímenes farmacológicos. Tratamientos curativos, sintomáticos, preventivos y paliativos.

Polifarmacia. Factores de riesgo Edad avanzada Raza blanca Mal estado de salud Numerosas visitas médicas

Polifarmacia. Consecuencias Aumento del riesgo de prescripción inadecuada Aumenta el riesgo de reacciones adversas (principal factor de riesgo). Cascada farmacológica Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria…). Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD). Aumenta el consumo y gasto sanitario

Cascada de la prescripción Fármaco 1 Ram interpretada como patología médica nueva Fármaco 2 Ram interpretada como patología médica nueva

Cascada de la prescripción BZD y ATD confusión Neurolépticos Extrapiramidalismo

A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M. Vilardell Estudio multicéntrico prospectivo de reacciones adversas a medicamentos en pacientes ancianos hospitalizados A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M. Vilardell Med Clin (Barc)2003; 120: 613-8

RAM en pacientes ancianos hospitalizados % Unidades Incidencia RAM % Agudos 185 21 5 15 Media Estancia 325 38 8 Larga Estancia 355 41 10 Total 865 100 9

Variables asociadas a RAM. Análisis multivariable OR Fármacos 1.15; 1.07 -1.23 Síndrome Confusional Agudo 3.6; 1,95- 6.85 Tipo Unidad: Agudos Larga Estancia 2,6; 1,16-6,01 3,3; 1,62-7,05

Criterios de Beers Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832 Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536 Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724

Criterios de Beers. Fármacos que deberían ser evitados en las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras. Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas

Alto riesgo Indometacina Ketoralaco Pentazocina Meperidina Relajantes musculares y antiespasmódicos Nitrofurantoina Amitriptilina Doxepina Fluoxetina, dosis diaria Tioridazina BZD acción larga o dosis altas Barbitúricos Metildopa Nifedipino acción corta Amiodarona Clorpropamida Antihistamínicos Anfetaminas Laxantes estimulantes. Uso prolongado

Patologías ICCV HTA Ulcus Péptico Epilepsia Alt. Coagulación Obstrucción esfínter urinario Incontinencia de estrés Arritmias Insomnio Parkinson Alt. Cognitiva Depresión Anorexia y malnutrición Síncope o caída SIAD-Hiponatremia Obesidad EPOC Estreñimiento crónico

Inconvenientes de los criterios de Beers Estudios con bases de datos farmacológicas que solo analizan los medicamentos que se han de evitar siempre No contemplan estos estudios dosis, duración e indicaciones No contemplan los nuevos fármacos No tiene en cuenta el abuso de fármacos con efectos secundarios graves (especialmente con acción sobre el SNC) No tiene en cuenta la utilización suboptima de fármacos de contrastada eficacia (IECAS, B-bloqueantes, Dicumarínicos)

Subutilización de medicamentos

Subutilización de medicamentos La omisión de un medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad. Pocos estudios sobre prevalencia global Mas estudios con fármacos concretos para patologías concretas (Betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular…)

Subutilización de medicamentos. Condicionantes Envejecimiento. Cambios fisológicos Enfermedades crónicas. Comorbilidad y Multimorbilidad Ensayos clínicos con personas mayores Eficacia versus efectividad (Ej: Estudio RALES) Objetivos de salud individualizados, especialmente en los muy mayores o muy enfermos.

Subutilización de medicamentos. Condicionantes Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta evitar la aparición de reacciones adversas y complicaciones. Llevado a extremos: Nihilismo terapéutico Es necesario un equilibrio sustentado en una buena valoración de los beneficios y los riesgos

Subutilización de medicamentos. Condicionantes La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad. La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos. La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación. JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59

Subutilización de medicamentos Hierro Antidiabéticos orales Broncodilatadores Antiálgicos Suplementos de potasio

Subutilización de medicamentos. Patologías específicas Hipertensión arterial sistólica Diabetes méllitus (ADO) Depresión Insuficiencia cardíaca (IECAS) Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes, hipolipemiantes) Fibrilación auricular (anticoagulación)

Hipertensión arterial Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension Staessen JA et al Lancet 1997; 350: 757-764 Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population Berlowitz DR et al N Eng J Med 1998; 339: 1957-1963

Diabetes Mellitus tipo 2 Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. UK prospective diabetes study group. Lancet 1998; 352: 837-53 Evidence of suboptimal management of cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis. Lauren C. Brown et al CMAJ 2004; 171: 1189-1192 Tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en la atención primaria en España. Jaime Arroyo et al Med Clin (Barc) 2005; 125: 166-72

Prevención secundaria Cardiopatía isquémica Aspirin for secundary prevention after acute myocardial infarction in the elderly: prescribed use and outcomes. Krumholz HM et al Ann Intern Med 1996; 14: 292-298 Nacional use and effectiveness of beta blockers for treatment of elderly patients after acute myocardial infarction. JAMA 1998; 280: 623-629

Cardiopatía isquémica, Insuficiencia cardiaca e IECAS Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100.000 patients in randomized trials. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group Circulation 1998; 97: 2202-2212 Underutilization of angiotensin converting enzyme inhibitors in older patients with Q-wave anterior myocardial infarction in an academic hospital-based geriatrics practice. Mendelson G et al J Am Geriatr Soc 1998; 46: 751-752

Fibrilación auricular y anticoagulación Adjusted dose warfarin versus low intensity fixed dose warfarina plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke prevention in atrial fibrillation III randomized clinical trial. Lancet 1996; 348: 633-638 Underutilization of warfarin in older persons with chronic nonvalvular atrial fibrillation at high risk for developing stroke. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1423-1424

Utilización subóptima de medicación en Residencias Geriátricas 193 RG de EUA. 2014 residentes mayores de 65 años. 62% residentes con ICCV no recibían IECAS. 60,5% y 76,25 residentes con antecedentes de IAM no recibían aspirina y Bebloqueantes respectivamente. 37,5% residentes con antecedentes de AVC no recibían anticoagulación o antiagregación. 61% residentes con osteoporosis no recibían Calcio. Edad, raza, sexo, comorbilidad, estatus cognitivo y dependencia en las AVD se asociaban raramente a la no prescripción. Órdenes médicas por escrito y frecuencia de visitas médicas se asociaban más frecuentemente a la no prescripción. PD Sloane et al. Medication Undertreatment in Assisted Living Settings. Arch Intern Med 2004; 164: 2031-2037

Subutilización de medicamentos. Consecuencias No muy estudiadas en población anciana. Incremento morbilidad y mortalidad Aumento de riesgo de institucionalización Aumento de los ingresos hospitalarios por descompensación o complicaciones.

Mejoras en la calidad de la medicación utilizada en las personas mayores Mayor inclusión de personas mayores en los ensayos clínicos. Implementación de mejoras tecnológicas, como las ordenes médicas informatizadas, que permitan reducir el riesgo de errores en la medicación en los diferentes niveles asistenciales. Mejorar la colaboración entre aquellos que prescriben fármacos (médicos) y aquellos que los conocen mejor (farmacólogos clínicos, farmacéuticos) La provisión de coberturas farmacológicas abordables, especialmente para aquellos pacientes ancianos de alto riesgo Jerry H. Gurwitz and Paula Rochon. Arch Intern Med 2002, 162

Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases Cynthia M. Boyd, Jonathan Darer, Chad Boult, Linda P Fried, Lisa Boult, Albert W Wu. JAMA 2005; 294: 716-724

Guías de práctica clínica Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Angina estable Fibrilación auricular Hipercolesterolemia Diabetes méllitus Artrosis EPOC Osteoporosis

Guías de práctica clínica Contenidos específicos sobre enfermedades comorbidas: Objetivos del tratamiento Interacciones recomendaciones Carga para los pacientes y cuidadores Preferencias del paciente Expectativa de vida Calidad de vida

Guías de práctica clínica La mayoría de GPC no modifican o discuten su aplicabilidad o sus recomendaciones en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades. La aplicación de estas guía en pacientes con comorbilidad grave podría ocasionar efectos indeseables.