Tasas y razones estandarizadas, Análisis edad/cohorte/periodo Nigel Paneth Traducción de la parte VI del Curso de Epidemiología del Dr. Paneth, realizada por Nicolás Padilla, Facultad de Enfermeria de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

5 Tópicos Tasas de mortalidad Estandarización directa Estandarización indirecta Otras medidas de morbilidad/mortalidad Análisis edad/periodo/ cohorte

Tasas de mortalidad (tasas de mortalidad son usualmente tasas de incidencia y por lo tanto necesitan una dimensión de tiempo) 1. Tasa de mortalidad(todas las causas) = total muertes en un año Estimado de personas vivas durante ese año* * A menudo referidas como población a medio punto ¿Es la tasa de mortalidad una densidad de incidencia o una incidencia acumulada?

Otros hechos de la tasa de mortalidad Usualmente determinada a 1,000 Numerador es obtenido de los certificados de defunción Denomindor es obtenido del censo Es sinónimo de tasa de mortalidad cruda y es diferente de : Tasa de mortalidad causa-específica Tasa de mortalidad ajustada por edad/estandarizada Tasa de mortalidad específica por edad, género o etnicidad

Tasa de mortalidad Cont. 2. Tasa de mortalidad causa- específica = muertes anuales de una causa específica Punto medio de la población Usualmente señalada por 100,000

Tasas de mortalidad Cont. 3. Tasa de fatalidad de caso = Muertes de una enfermedad específica Casos de esa enfermedad Note que tiempo es indefinido, debido a que esta medida es usada cuando mortalidad ocurre sólo durante un periodo fijo de tiempo, como en infecciones agudas.

Tasas de mortalidad Cont. 4. Tasa de mortalidad proporcional = Muerte de una causa específica Muertes de todas las causas Note que puede ser una tasa errónea; usela con cuidado. Casi todas las conclusiones basadas en series de autopsias son tasas de mortalidad proporcional. Note que es una proporción y desde que no hay denominador poblacional, no es ni tasa de prevalencia ni de incidencia.

Tasas de mortalidad Cont. 5. Tasa de sobrevida a cinco años = Número de personas vivas después de 5 años Número de vivos al inicio del intervalo Usada en enfermedades crónicas como cáncer, donde la mortalidad puede estar dispersas durante varios años. Usualmente es enfermedad- específica. Cualquier intervalo de tiempo puede ser usado, 10 años es muy común.

Tasas de mortalidad Cont. 6. Tasa de mortalidad específica por edad (estrato- específica) = Una tasa de mortalidad en un específico segmento de la población, como 55-60 años de edad (edad- específica), o en hombres (sexo- específica), o en un grupo de la población v.gr. Tasas de mortalidad entre hispánicos) o cualquier otro estrato de la población.

Tasas de mortalidad Cont. 7. Tasa estandarizada (ajustada)= Una tasa que difiere de una tasa cruda en haber sido estandarizada a una población diferente (usualmente a una población estándar) para remover la influencia de variables externas, como edad.

Estandarización de tasas de mortalidad Estandarización es la obtención de un promedio sopesado (valor relativo). Este es derivado de una población estándar. Las dos formas de estandarización son directa e indirecta.

Estandarización directa La tasa de mortalidad directamente estandarizada es: La suma de las tasas de mortalidad estrato específicas e una población específica, siendo estandarizada y la representación proporcional de esos estratos en una población estándar.

Estadística de estandarización -1 1. Tasas C = tasa cruda para la población siendo estandarizada. Ci= tasa estrato específica para la población siendo estandarizada. Cs = tasa cruda para la población estándar. Csi= tasa estrato específica para la población estándar. Cdirecta = tasa directamente estandarizada Cindirceta = tasa indirectamente estandarizada.

Estadística de estandarización-2 2. Proporciones Pi = Proporción estrato específica en la población siendo estandarizada Psi = Proporción estrato específica en la población estándar

Estadística de estandarización -3 Fórmula para estandarización directa: i CDIRECTA =  (Ci x Psi) 0 La suma del producto de las tasas de mortalidad estrato específicas en una población específica siendo estandarizada y representación proporcional de esos estratos en una población estándar.

Comparando tasas de mortalidad estandarizadas Estandarización directa produce una tasa esperada (o tasa estandirazda) la cual puede ser comparada a una tasa cruda, o a cualquier otra tasa similarmente estandarizada. Estandarización indirecta produce un esperado número de muertes, el cual puede ser comparado al número actual (observado) de muertes, como en la SMR, o al esperado número de muertes en otra población.

Nemotecnia Cuando use tasas de mortalidad de la población de interés, está directamente estandarizando. Cuando use tasas de mortalidad de la población estándar, está indirectamente estandarizando.

Ejercicio de estandarización para la mortalidad en Michigan A. Para estandarizar directamente, use la distribución de la población estándar (USA), y las tasas de mortalidad específicas por eddad de la población de interés (Michigan). Luego calcule la tasa de mortalidad que aplicaría en Michigan si tuviera la misma distribución de edad que USA.  Población USA Tasa Michigan .30 x 3/1,000 = 0.90/1,000 + .28 x 6/1,000 = 1.68/1,000 + .22 x 12/1,000 = 2.64/1,000 + .20 x 21/1,000 = 4.20/1,000 +   La suma es la tasa de mortalidad estandarizada por edad de Michigan 9.42/1,000.

Ejercicio de estandarización Cont. Tasas estandarizadas pueden ser comparadas con dos tasas crudas – las tasas crudas de la población siendo estandarizada y la de la población estándar.  Por ejemplo, compare la tasa de mortalidad de MI directamente estandarizada por edad de 9.42/1,000 a la tasa cruda de MI de 11.0/1,000 y a la tasa de mortalidad cruda de USA de 11.0/1,000 dada en el ejercicio. ¿Qué nos dice estas comparaciones?

Comparando tasas crudas y directamente estandarizadas por edad en Michigan La diferencia entre las tasas de mortalidad cruda y directamente ajustada por edad en MI (11 vs 9.4) indica que MI podría tener una más desfavorable distribución de edad que la de USA. Ya que ambas tasas usan la misma tasa de mortalidad específicas por edad (aquellas de MI), mortalidad específica por edad no tiene un rol en el cambio debido al ajuste. Geralización: si el ajuste directo por edad produce una más baja tasa de mortalidad, luego deberá significar que la población de interés tiene una más desfavorable distribución de edad que la población estándar.

Comparando directamente estandarizadas tasas de mortalidad de MI a las tasas de mortalidad en USA La diferencia entre las directamente ajustadas por edad tasas de mortalidad en MI y la tasa cruda de mortalidad de USA, indican que MI tiene en promedio más bajas tasas de mortalidad específicas por edad. Ambos estadísticos tienen la misma distribución por edad. Generalización: si el ajuste por edad directo, produce una mortalidad más baja en la población de interés, luego significa que la población estándar tiene una más desfavorable mortalidad específica por edad.

3. Indirecta estandarización La tasa de mortalidad indirectamente ajustada es: La suma de los productos de las tasas de mortalidad estrato específicas en una población estándar y la representación proporcional de aquellos estratos en la población siendo estandarizada siendo usados para producir las muertes esperadas. Las muertes actuales en la población siendo estandarizada son divididos entre las muertes esperadas para producir la razón de mortalidad estandarizada (SMR).

Estadísticos de estandarización- 4 CINDIRECTA es calculada en dos pasos: 1. Calcule el esperado número de muertes en la población de interés: i ED =  (Csi x Pi ) x 1,000 0 2. Divida las muertes actuales entre las muertes esperadas (ED) para obtener la razón de mortalidad estandarizada (SMR). SMR = muertes actuales/muertes esperadas

Estandarización indirecta Para estandarizar en forma indirecta, use la distribución por edad de la población de interés (Michigan) y las tasas de mortalidad específicas por edad de la población estándar (USA) y calcule el número de muertes esperadas que se deberían presentar en Michigan, si las tasas de mortalidad específicas por edad en USA se presentaran en Michigan.

Paso 1: Estandarización indirecta Calcule el N° de muertes esperadas (ED). Asuma una población de 1,000 distribuída como en Michigan, luego  Pob MI Tasa en USA 240 x 3/1,000 = 0.72 ED + 220 x 8/1,000 = 1.76 ED + 270 x 14/1,000 = 3.78 ED + 270 x 23/1,000 = 6.21 ED + Esto suma 12.47 muertes esperadas

Paso 2: Calculando la razón de mortalidad estandarizada (SMR) La razón de mortalidad estandarizada (SMR) es 11/12.47 o 0.88 (muertes actuales/muertes esperadas). ¿Qué significa cuando la SMR es menor a uno?

Paso 3: Interpretando la SMR La SMR nos dice que MI debería esperar tener 12.47 muertes/1,000, en lugar de las 11 que actualmente tiene, si tuviera la misma mortalidad específica por edad, que tiene USA. Pero no. Isólo tiene 11 muertes /1,000. Así, tasas de mortalidad específicas por edad deberán ser mejores que en los USA.

Principios de estandarización -1 1. Standarización es usada para remover el efecto de una variable no deseada, como edad, de una comparación entre poblaciones. 2. Estandarización directa es usada siempre que tasas estrato específicas estén disponibles

Principios de estandarización -2 3. Estandarización indirecta es usada cuando tasas estrato específicas no están disponibles o son inestables por pocos elementos en cada estrato  4. Recuerde que tasas estandarizadas son promediadas através de todos los estratos: una tasa estandarizada puede ocultar diferencias entre los estratos- por lo tanto obervar las tasas estandarizadas no sustituye a la observación de las tasas específicas.

4- Otras medidas de carga de enfermedad o mortalidad (Menos usadas) 1. Años de potencial vida perdida (YPLL) 2. Años de vida ajustada por discapacidad (DALYS)

Años de potencial vida perdida (YPLL) El número de muertes debido a una causa de enfermedad multiplicado por la diferencia en años entre la edad de muerte y cierta edad objetivo. Edad objetivo puede ser 65, 70, edad promedio de muerte en la población o cualquier otra edad que se elija.

Años de potencial vida perdida (YPLL) Por ejemplo, Si la edad objetivo es 70, luego: 100 muertes a la edad de 60 = 1,000 YPLL 50 muertes a la edad de 40 = 1,000 YPLL 20 muertes a la edad 20 = 1,000 YPLL

Años de vida ajustado -discapacidad (DALYS) Esto agrega una medida de discapacidad a YPLL. Si conocemos la incidencia de discapacidades, y podemos dar un puntaje a su severdidad, podemos cuantificar la cantidad de años perdidos, no sólo la muerte, por las condiciones discapacitantes también. OMS se refiere a DALYs como la medición de la Carga Global de la enfermedad (GBD).

DALY’S de enfermedades transmisibles en diferentes partes del mundo INDIA CHINA USA/Europa Occidental  Tuberculosis 4% 3% 0.2% Diarrea 10% 2% 0.3% Infecciones Respiratorias 11% 6% 2.6% Total Transmisible 50% 25% 10%

DALY’S de otras enfermedades en diferentes partes del mundo INDIA CHINA USA/Europa Occidental  Cáncer 4% 9% 19.0% Causas Perinatales 9% 5% 2.2% Injuries 9% 17% 12.0% . . TOTAL DALY’S por 1,000 344 178 94 de población

5. Análisis edad, periodo y efecto cohorte Efectos de edad Modelos de frecuencia de enfermedad que son debido a al aumento de edad en la población.

Análisis edad, periodo y efecto cohorte Cont. Efectos de periodo   Modelos de frecuencia de enfermedad que son debidos al periodo de tiempo en el cual las personas viven.

Análisis edad, periodo y efecto cohorte Cont.   Modelo de frecuencia de enfermedad que son debidos a hechos comúnes a un grupo de personas reunidas en un punto del tiempo, al mismo tiempo e sus vidas (y quienes son por lo tanto de la misma edad), por ejemplo una cohorte. Ejemplos: Cohorte de nacimiento - todos los nacidos en 1900 Cohorte de veteranos - todos los hombres (de edades similares) quienes sirven el ejército juntos Cohorte de empleo - todos los individuos (de edades similares) contratados por una compañía en casi el mismo tiempo.

Anáslisis edad, periodo y efecto cohorte Cont. • Efectos cohorte están a menudo ocultos debido a que el análisis es usualmente por edad y periodo • Muchas tendencias en el tiempo de enfermedades importantes pueden ser mejor entendidas por análisis de cohorte. Esto incluye: Ulcera péptica Tuberculosis Rubeóla congénita Cáncer de próstata

Ejercicio

Sordomudos en Nueva Gales del Sur, Australia AGE 1911 1921 1933 0-4 16 17 11 5-9 59 72 95 10-14 111 86 89 15-19 64 57 141 20-24 65 117 98 25-29 60 59 69 30-34 54 67 140 35-39 57 62 71 ¿Ve el efecto cohorte en estos datos?