Atención primaria contra atención por médicos especialistas

La variación en número (por habitantes) de neonatólogos no varía con mediciones de necesidades (razón de muy bajo peso); no hay relación entre el abastecimiento de recursos neonatales y neonatólogos con mortalidad infantil, más allá de un nivel moderado que no confiere un beneficio adicional.

Atención primaria regional y médicos especialistas y momio de probabilidad de diagnóstico en etapa avanzada de cáncer colorectal Atención primariaEspecialistas Percentiles Razón de momios

Detección temprana de cáncer de mama es mayor cuando hay más médicos de atención primaria, Cada percentil 10 de aumento de médicos de atención primaria está asociado con un incremento estadísticamente significativo de 4% en la probabilidad de diagnóstico en estadio TEMPRANO (más que tardío).

Para cáncer cérvico - uterino, las tasas de incidencia de presentación en fases avanzadas son menores en áreas que están bien cubiertas de médicos familiares, pero no hay ventaja de tener un gran número de especialistas en total o de gineco-obstetras.

Melanoma es identificado en etapas tempranas en áreas donde hay más médicos familiares, en áreas urbanas y no urbanas. El mismo caso es entre dermatólogos, pero la relación no es estadísticamente significativa, y no hay relación de detección temprana con la presencia de otros especialistas.

Pacientes que reciben atención médica por especialistas fuera de su área de especialidad tienen mayores tasas de mortalidad para neumonía adquirida en la comunidad, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, y hemorragia gastrointestinal alta.

Principales determinantes para resultados*: 50 Estados de EUA Médicos especialistas: Más: peores todos los resultados Médicos de atención primaria: Pocos: peores todos los resultados Camas hospitalarias: Más: mayor mortalidad total, neonatal y por enfermedad cardiaca Educación: No relación Ingreso:Más bajo: elevada mortalidad por cáncer y de origen cardiaco Desempleo: Más alto: elevada mortalidad total, menor esperanza de vida, mayor peso bajo al nacer Urbana:Menor mortalidad (total), mayor esperanza de vida Contaminación: Elevada mortalidad total Estilo de vida: Peor: elevada mortalidad total y por cáncer, menor esperanza de vida Minoría:Elevadas mortalidad total y neonatal, bajo peso al nacer y menor esperanza de vida Nota: Todas las variables son ecológicas, no individuales. *Mortalidad global; mortalidad por enfermedad cardiaca, por cáncer, esperanza de vida, bajo peso al nacer.

Entre mayor la razón de especialistas en relación a la población, mayores las tasas de cirugía, realización de procedimientos y de gastos. Entre mayor el nivel de gasto en áreas geográficas, más personas acuden a los especialistas más que a los médicos de atención primaria. La calidad en la atención, por enfermedad o preventivo, no son mejores en áreas de gasto incrementado, y en muchos casos son peores. Datos controlados por características sociodemográficas (co-morbilidad y severidad de la enfermedad)

Sabemos que 1.Referencia inapropiada a especialistas da lugar a mayor frecuencias de pruebas que referencia apropiada a especialistas. 2.Referencias inapropiadas a especialistas da lugar a resultados más pobres que referencias apropiadas. 3.Los aventajados socialmente tienen mayores tasas de visitas a los especialistas que los socialmente en desventaja. 4.Aunque el mayor abastecimiento de médicos de atención primaria está asociado con mejor salud en poblaciones, la mayor cantidad de especialistas no está generalmente asociado con mejores resultados de salud.

¿La atención primaria reduce la desigualdad en salud?

Equidad en salud es la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de salud entre grupos de la población definidos geográficamente, demográficamente o socialmente.

En análisis a nivel estado, controlado por variables demográficas y socioeconómicas, un 20% de aumento en el abastecimiento de médicos de atención primaria (>1 por 10,000) está asociado con 3.3% menor tasa de mortalidad ajustada por edad entre población afro-americana 2.0% menor tasas de mortalidad ajustada por edad entre la población blanca Esto es, mayores recursos de atención primaria son aún más benéficos a poblaciones en desventaja (afro-americanos) que a la mayoría de la población (blanca).

Bajo peso al nacer entre infantes de EUA rurales, urbanos y de centros de atención primaria Infantes urbanos EUA Infantes de centro de salud EUA Infantes rurales EUA Infantes de centro de salud rural Infantes urbanos Afro-americanos Infantes de centro de salud urbano Afro-americanos Infantes rurales Afro-americanos Infantes de centro de salud rural Afro-americanos Área geográfica Composición racila

Asociación de atención primaria con disparidades raciales disminuidas en vida saludable * * CHCNHIS BlancosNegrosHispanicosOtros Fracción de vida saludable * * * *P<.05

Razón de momios para pobre status de salud mental por atención primaria adecuada en diferentes grupos poblacionales, EUA,

Razón de momios para pobre estado de salud físico por atenmción primaria adecuada, en diferente grupos de población, EUA,

Reducciones* en desigualdad en salud por atención primaria: mortalidad post- neonatal, 50 estados de EUA, 1990 Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto) Abundantes recursos de atención primaria 0.8% de disminución de mortalidad Escasos recursos de atención primaria 1.9% de aumento en mortalidad Áreas con alta desigualdad en ingreso Abundantes recursos de atención primaria 17.1% de disminución en mortalidad Escasos recursos de atención primaria 6.9% de aumento en mortalidad *comparado con media de la población

Reducciones* en desigualdad en salud por atención primaria: mortalidad por derrame cerebral, 50 estados EUA, 1990 Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto) Abundantes recursos de atención primaria 1.3% de disminución de mortalidad Escasos recursos de atención primaria 2.3% de aumento en mortalidad Áreas con alta desigualdad en ingreso Abundantes recursos de atención primaria 2.3% de disminución de mortalidad Escasos recursos de atención primaria 1.1% de aumento en mortalidad * comparado con la media de la población

Reducción en desigualdad en salud por atención primaria: salud auto-reportada, 60 comunidades de EUA, 1996 Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto) –Sin efecto de recursos de atención primaria* Áreas con desigualdad moderada de ingreso –16% de aumento en áreas con bajos recursos de atención primaria* Áreas con elevada desigualdad de ingreso –33% de aumento en áreas con escasos recursos de atención primaria* *comparado con la mediana del número de médicos de atención primaria a razón de población Porcentaje reportando pobre o poca salud

Mortalidad total Mortalidad infantil Desigualdad en ingreso (Índice de Robin Hood) Médicos de atención primaria Esperanza de vida Bajo peso al nacer.41** * -.33*.58**-.37**.42**.35* -.36** Camino de coeficientes para los efectos de desigualdad en ingreso y atención primaria en resultados de salud (50 estados de EUA, 1990) *p<.05; **p<.01.

Reforma de la atención primaria, a , disminución en el porcentaje en mortalidad – Varias causas, Barcelona, España E = 23 E = 40 M = 38 M = 35 L = 35 L = HipertensiónPerinatal % Disminución E = Implementación temprana M = Implementación media L = Implementación tardía

¿La atención primaria reduce la desigualdad en salud en países en desarrollo? Por mucho, la evidencia para los beneficios de la atención primaria se han demostrado en los países desarrollados. ¿Qué acerca de los países en desarrollo? Aunque hay pocos estudios sobre este tema en países en desarrollo, la conclusión es la misma: mejor atención primaria en salud, más igualdad en servicios de salud y resultados de salud.

En 7 países africanos 1/5 de la población recibe el doble de beneficios financieros del gasto global del gobierno en salud (30% vs 12%). Para atención primaria, la razón de beneficio pobre/rico es más baja (23% vs 15%). Desde una perspectiva de igualdad, la atención primaria representa un claro paso en la dirección correcta.

Impacto de la atención primaria en Bolivia, al inicio de los 90s Áreas reformadas Áreas adyacentes (Comparación) Datos nacionales Vacunas completas78%8%21% Monitoreo de crecimiento en mayores de 3 80%8%NA Mortalidad específica por edad Infantil * 1 año1958NA 2-4 años411NA 1-4 años72216* *Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5 años de educación

Gasto público compartido sobre salud entre países con PIB similar por persona pero disparidades en las tasas de sobrevida de niños ( a la edad de 5 años), 1995 Razón*: porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20% vs los más ricos 20% de la población Alta sobrevida infantilBaja sobrevida infantil Pérdida adicional de niños por 1000 Sri Lanka1.1Costa Ivory Malasia2.6Brasil Costa Rica2.1Sud-Africa Jamaica3.3Ecuador Nicaragua1.0India Egipto0.6Costa Ivory *Razones de uno o más significa un gran gasto compartido del gobierno a los más pobres segmentos de la población.

Países con fuerte atención primaria –Tienen costos más bajos en general –Generalmente tienen poblaciones más saludables Dentro de países –Áreas con elevada disponibilidad de médicos de atención primaria (pero NO disponibilidad de especialistas) tienen poblaciones más saludables –Mayor disponibilidad de médicos de atención primaria reduce los efectos adversos de desigualdad en social. Atención primaria y salud: Resumen basado en evidencias

Conclusión (1) Virchow dijo que la medicina es una ciencia social y política es la medicina a gran escala. Ahora sabemos que la atención primaria es responsable de las mejoras en salud y para distribuciones más equitativas en salud. Junto con la mejora e4n las condiciones sociales y ambientales como resultado de la salud pública y de las políticas sociales, la atención primaria es un aspecto importante de las políticas para alcanzar efectividad, eficacia y equidad en servicios de salud.

Conclusión (2) Aunque los factores socioeconómicos sin duda influencian a la salud, los servicios de salud son una influencia altamente relevante, debido a su efecto es claro y relativamente rápido, particularmente en lo relativo a la prevención de la progresión de la enfermedad y efectos de traumatismos, especialmente en edades tempranas.