Caso 1 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL.

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1 Caso 1 Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano. UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015 Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

2 Mujer de 39 años. Antecedentes de litiasis renal (dos cólicos con expulsión de cálculos, el último hace 2 años) y una cistitis hace 1 año. Hace 6 semanas, tras acudir a consultas para cistoscopia unos días antes, presentó disuria intensa. Se autotrató con ciprofloxacino 7 días.

3 Finalmente reaparece la fiebre y acude a Urgencias. Ingresa por fiebre 39ºC, afectación general y dolor en fosa renal derecha. TA: 100/50; pulso: 98 spm; respiraciones: 18. Puñopercusión (+) en FRD. 19.000 leucocitos, lactato 1,9. Orina con leucocituria abundante y nitritos (+) Se solicitó urocultivo, hemocultivos y ecografía

4 ¿Qué Microorganismo sería el causante de la infección?

5 E. coli ¿Qué tratamiento empírico indicaría? 1. Ciprofloxacino 400 mg/12h 2. Ampicilina 2 g/6h + cefotaxima 1 g/6h 3. Cefotaxima 2 g/6h + gentamicina 250 mg/24h 4. Ertapenem 1 gr IV/24g 5. Meropenem 1 g/8h

6 Peralta G, et al. JAC 2007; 60: 855 E. coli bactaraemia. Cohort study (n=663) Risk of inadequate therapy Risk of death

7 MDR E. coli 3.11 (1.3-7.44) Peralta G, et al. JAC 2007; 60: 855

8 Alta frecuencia de R a quinolonas en España Factores de riesgo para R a cefalosporinas R a aminoglucósidos variable (considerar si se conocen los datos locales)

9 Romero L et al. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 625-31 Cantón R, Coque T. Curr Opinion Microbiol 2006; 9: 466-75 Enterobacterias BLEE+ Evolución

10 E. coli BLEE en la comunidad Factores de riesgo (análisis multivariante) Ref.Definición de caso NºFactores de riesgo Sevilla (1) EcBLEE muestra clínica 49Edad, diabetes, Fluorquinolonas, Ingreso previo Barcelona (3) ITU (Ec BLEE) 19Cefuroxima oral Alicante (3) ITU (Ec BLEE) 122Fluorquinolonas Sonda urinaria España (11 hospitales) (4) EcBLEE muestra clínica 122Edad Diabetes, ITU repetición Procedimiento urinario cefas, quinolonas (1)Rodríguez-Baño et al, J Clin Microbiol 2004; 42: 1089-94 (2)Calbo et al, J Antimicrob Chemother 2006; 57: 780-3 (3)Ena et al, Urology 2006; 68; 1169-74 (4)Rodríguez-Baño et al, Arch Intern Med 2008; 168: 1897-902

11 Laupland et al. J Infect 2008: 57: 441-8.

12 Día 2: hemo y urocultivo Escherichia coli –Ampicilina R –Amoxicilina/clavulánico R –Piperacilina/tazobactamS –CefoxitinaS –Cefotaxima R (128) –CeftazidimaR (4) –CefepimaR (2) –Ciprofloxacino R –GentamicinaS (<4) –ImipenemS (0.01) –Ertapenem S (0.125)

13 Día 2: hemo y urocultivo Escherichia coli –Ampicilina R –Amoxicilina/clavulánico R –Piperacilina/tazobactamS –CefoxitinaS –Cefotaxima R (128) –CeftazidimaR (4) –CefepimaR (2) –Ciprofloxacino R –GentamicinaS (<4) –ImipenemS (0.01) –Ertapenem S (0.125)

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16 Ertapenem en sepsis urinaria BLEE –Activo in vitro (CIM 90 =0.125 mg/L para E. coli, 0,25 para K. pneumoniae) Hernández, IJAA 2006; 28: 457-9. Rave, Chemother 2007; 53: 185-9 –Experiencia clínica: series de casos Bassetti, JAC 2007 (VAP). Teng, IJAA 2007. Berg, Ann Pharmacother 2008 –Respetuoso ecológicamente DiNubile, EJCMID 2005 –Desarrollo de resistencia durante el tratamiento Szabo, AAC 2006 (E. cloacae, MIC 2 mg/L) Elliot, CID 2006 (K. pneumoniae, MIC 2 mg/L) –Punto de corte PK/PD  0.25 mg/L Frei, JAC 2008 Buena opción para sepsis comunitaria potencialmente causada por E. coli BLEE

17 Pregunta 3 ¿Cuáles no es un factor de riesgo para una infección comunitaria por E. coli BLEE? 1. Uso previo de quinolonas 2. Uso previo de cefalosporinas 3. Haber viajado a áreas de alta incidencia 4. Infección asociada a cuidados sanitarios 5. Origen pulmonar de la infección

18 Se había indicado tratamiento con ertapenem La ecografía fue normal A las 48 horas, la paciente está afebril En esta situación...

19 Recordamos... Escherichia coli –Ampicilina R –Amoxicilina/clavulánico R –Piperacilina/tazobactamS –CefoxitinaS –Cefotaxima R (128) –CeftazidimaR (4) –CefepimaR (2) –Ciprofloxacino R –GentamicinaS (<4) –ImipenemS (0.01) –Ertapenem S (0.125)

20 Pregunta 4 ¿Cuál de estas opciones permite un manejo coste-eficaz? 1. Continuar con ertapenem IV hasta completar 14 días 2. Cambiar a piperacilina/tazobactam IV hasta completar 14 días 3. Cambiar a amoxicilina/clavulánico oral 4. Cambiar a fosfomicina oral

21 Curación en pacientes con cistitis por E. coli BLEE 93% 56% P=0,02 17/189/103/42/5Curados/tratados Fosfomicina Amoxicilina/clavulánico 26/28 curados (93%) Rodríguez-Baño et al, Arch Intern Med 2008; 168: 1897-902