Buscando respuestas a interrogantes clínicas June 24, 2015.

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1 Buscando respuestas a interrogantes clínicas June 24, 2015

2 El desafío… Los recursos de información existentes … 2 ¿Cubren los requerimientos de los médicos?

3 Problemas con las fuentes tradicionales de información 3 Seminarios, congresos & talleres Internet, Google Libros Revistas, periódicos & papers ¿Cuántos por mes, qué leer y cuándo? ¿Cuándo fueron escritos? ¿Cuántas “veces” al año? ¿A cuál? ¿Cuán confiable es la información?

4 Demasiada información y poco tiempo 4 Amount of Information Time to meet information needs

5 Las fuentes de información aumentan y aumentan… y aumentan 5 5,000? per day 1,500 per day 95 per day

6 Algunos ejemplos prácticos “To keep up to date in Internal Medicine, I need to read 17 articles a day, 365 days a year” (David Sackett's 2006) “only about 15% of medical interventions are supported by solid scientific evidence” (BMJ Editorial) (David Sackett's 2006) 6

7 ¿Qué sucede si éste gap no disminuye? 7

8 La calidad de la atención está en riesgo " Los médicos que han estado ejerciendo por más tiempo pueden estar en peligro de proveer cuidados de menor calidad … y puede necesitar acciones a fin de mejorarla. " Menos conocimiento Probablemente menos abiertos a adherir a estándares de tratamiento Probablemente menos dispuestos a adoptar terapias recién probadas Menos receptivo a las nuevas normas de cuidado 8 Choudhry N.K., Fletcher R.H., Soumerai S.B., “The Relationship Between Clinical Experience and Quality of Healthcare”, Annals of Internal Medicine 142 (2005) 273:260

9 El conocimiento va deteriorándose con el tiempo 9 Board Scores Year of Initial Certification Cardiologists / Gastroenterologists General Internists Ramsey P.G., Carline J.D., Inui T.S., Larson E.B., LoGerfo J.P., Norcini J.J., Wenrich M.D., “Changes over time in the knowledge base of practicing internists”, JAMA 266-8 (1991) 1103:1107

10 Los métodos tradicionales para “estar al día” son inadecuados El grado de retención es:  5% cuando se aprende en una conferencia  75% cuando se pone en práctica lo aprendido  90% cuando se aplica inmediatamente lo aprendido 10 The Learning Pyramid. National Training Laboratories for Applied Behavioral Science, Alexandria, VA.

11 Estar al día se transforma en 11 una misión imposible

12 Las interrogantes clínicas no resueltas afectan la toma de decisión del manejo del paciente  Aproximadamente 2 de cada 3 consultas clínicas generan una interrogante  Los médicos tienen aproximadamente 11 interrogantes clínicas por día  Sólo el 40% de las interrogantes hayan una respuesta 12 Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R., “Information needs in office practice: Are they being met?” Annals of Internal Medicine 103:4 (1985) 596:599 Green M.L., Ciampi M., Ellis P.J., “Residents’ medical information needs in clinic: are they being met?” American Journal of Medicine 109 (2000) 218:223 Osheroff J.A., Forsythe D.E., Buchanan B.G., Bankowitz R.A., Blumenfeld B.H., Miller R.A., “Physicians' information needs: analysis of questions posed during clinical teaching”, Annals of Internal Medicine 114:7 (1991) 576:581 Ely J.W., Osheroff J.A., Ebell M.H., Rosenbaum M.H., “Answering physician’s clinical questions: obstacles and potential solutions” Journal of the American Medical Informatics Association 12:2 (2005) 217:224 Gorman P.N., Helfand M., “Information seeking in primary care: how physicians choose which clinical questions to pursue and which to leave unanswered” Medical Decision Making 15 (1995) 113:119

13 La falta de conocimiento impacta directamente 13 Country% Adverse Events% Preventable Adverse Events Brazil7.6%67.0% Canada7.5%36.9% Colombia7.9% New Zealand11.3%61.6% Australia8.0% Scotland7.9%43.0% Germany10.0% Mexico6.0% France 14.5%27.6% England10.8%52.0% Denmark9.0%40.4% Around the world2.9% to 16.6%26.7% to 66.7% Mendes W., “Avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospital no Brasil” Fundacao Oswaldo Cruz, 2007 Gaitán-Duarte H., Eslava-Schmalbach J., Rodríguez-Malagon N., Forero-Supelano V., Santofimio-Sierra D., Altahona H, “P Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia” Revista Salud Publica 10:2 (2008) 215:226 Jackson T., Duckett S., Shepheard J., Baxter K. “Measurement of adverse events using ‘incidence flagged’ diagnosis codes” Journal Health Serv Res Policy 11:1 (2006) 21-26 Williams D.J., Olsen S., Crichton W., Witte K., Flin R., Ingram J.,et al. “Detection of adverse events in a Scottish hospital using a consensus-based methodology” Scott Med Journal 53:4 (2008) 26:30 Schrappe M., “Patient safety and risk management” Med Klin 100:8 (2008) 478:485 Holdsworth M.T., Fichtl R.E., et al. “Incidence and impact of adverse drug events in pediatric inpatients” Arch Pediatric Adolesc 57:1 (2003) 60:65 Michel P., Quenon JL., Sarasqueta AM., Scemama O. “Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals” BMJ (2004) 328 199:202 Davis P., Lay-Yee R., Schug S., Briant R., Scott A., Johnson S., et al. “Adverse events regional feasibility study: indicative findings” N Z Med J 114 (2001) 203:205 Vincent C., Neale G., Woloshynowych M., “Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review” Br Med J 322 (2001) 517:519 Schioler T., Lipczak H., Pedersen B.L., Mogensen T.S., Bech K.B., Stockmarr A. et al. “Danish Adverse Event Study, Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records” Ugeskr Laeger 164 (2002) 4377:4379

14 Conclusión El déficit de conocimiento clínico y las interrogantes no resueltas pueden conducir a resultados no deseados  Calidad menor a la óptima en el cuidado del paciente  Altos efectos adversos y más complicaciones  Cuidado ineficiente, altos costos  Baja satisfacción por parte del paciente 14

15 ¿Qué sucedería si una única herramienta pudiera llenar este gap de información? 15

16 La información a tiempo mejora la toma de decisiones Varios estudios han demostrado que proveer información basada en evidencia durante el flujo de trabajo puede mejorar la incorporación del conocimiento y la toma de decisiones clínicas Aumenta la retención de conocimientos Mejora la calidad del cuidado y seguridad del paciente Disminuye los eventos adversos Disminuye el tiempo de hospitalización 16 Majumdar S.R., et al. “A controlled trial to increase detection and treatment of osteoporosis in older patients with a wrist fracture” Ann Intern Medicine. 141(5) (2004) 366-373 Lucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M, “The impact of evidence on physicians’ inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004) 402:409 Sackett D.L., Straus S.E., “Finding and applying evidence during clinical rounds: the “evidence cart.” JAMA. 280 (1998) 1336:1338 McGinn T., Seltz M., Korenstein, “A method for real-time, evidence-based general medical attending rounds” D Acad Med 77 (2002) 1150:1152 McMullin, S.T., “Impact of an Evidence-Based Computerized Decision Support System on Primary Care Prescription Costs” Annals of Family Medicine 2 (2004) 494-498 Garg A.X., Adhikari N.K.J., McDonald H., “Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review” JAMA 293 (2005) 1223:1238

17 Prueba Un estudio investigó el impacto de conocimiento basado en evidencia (UpToDate) en relación a la decisiones de tratamiento optada por el médico sobre una muestra al azar de 146 pacientes hospitalizados al cuidado de 33 internistas en el Hospital Cook County, Chicago. Antes de darles acceso a la información, la mayor parte de médicos creían que habían optado por una alternativa basada en evidencia, pero después proveerles conocimiento clínico de apoyo… 17 Lucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M., et al. “The impact of evidence on physicians' inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004)1402:409.

18 Prueba 18 Principales hallazgos:  El tratamiento cambio en el 18% de los pacientes  La mayoría del cambio en el tipo de tratamiento se consideró ser una mejora para el paciente  Muchas de estas decisiones podrían acortar el tiempo de hospitalización.  Algunas de ellas pueden prevenir efectos adversos ProblemOriginal DecisionNew Decision Nonfunctioning AV graftPlace temporary vascular accessFibrinolytic therapy Severe labile HTNDiltiazemStop diltiazem add atenolol Community acquired pneumoniaIV antibioticsOral antibiotics Diastolic heart failureFurosemide, isosorbide, hydralazineStop hydralazine, add atenolol Inoperable hepatocellular cancerTransarterial chemo-embolizationPalliative care only Lucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M., et al. “The impact of evidence on physicians' inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004)1402:409.

19 UpToDate – Fuente de Información UpToDate es un recurso detallado de información clínica basado en evidencia UpToDate está diseñado para dar a los médicos respuestas prácticas, concisas cuando ellos más lo necesitan – cuando tratan al paciente Los tópicos son desarrollados exclusivamente para UpToDate por médicos para médicos. Más de 4,400 renombrados médicos a nivel mundial son los autores. El contenido es claro y conciso, y está completamente referenciado (asociado a abstracts, gráficos, películas y a una completa base de datos de drogas) Hay un extenso proceso de revisión que asegura que la información y las recomendaciones que entrega UpToDate son exactas y confiables. 19

20 UpToDate – Medicina basada en evidencia UpToDate ejecuta una revisión sistemática de los más importantes recursos (incluyendo Cochrane, Best Evidence, +440 revistas) UpToDate sigue a jerarquización de evidencia consistente con la mayoría de los recursos basados en evidencia UpToDate da un multinivel de recomendaciones revisadas, basadas en evidencia pero también en la experiencia clínica “EBM is more then only grading” (by Gordon Guyatt – member of our Evidence-Based Medicine Advisory Board) Ver nuestra política editorial (www.uptodate.com) 20

21 UpToDate – Beneficios 21 UpToDate permite a sus usuarios:  Dar rápidamente respuesta a interrogantes y acceso a la más actualizada información médica  Reconoce las manifestaciones clínicas de una gran gama de patologías  Describe las actuales opciones de diagnóstico, manejo y terapia, incluyendo la eficiencia, dosis, e interacciones de drogas individuales.  Identifica el óptimo set de exámenes y estrategias de prevención  No acepta publicidad para asegurar la integridad del contenido y rigurosidad del proceso editorial como así mismo la independencia de influencias comerciales

22 UpToDate – Apoyo 22 UpToDate es un programa oficial de o dado en cooperación con: American Academy of Pediatrics American College of Obstetricians and Gynecologists American College of Rheumatology American Gastroenterological Association American Society of Nephrology Society of General Internal Medicine The Endocrine Society UpToDate es recomendado por: American Academy of Family Physicians

23 UpToDate – En profundidad 23 UpToDate cubre: Adult Primary Care and Internal Medicine Allergy and Inmunology Cardiovascular Medicine Emergency Medicine Endocrinology and Diabetes Family Medicine Gastroenterology and Hepatology Geriatrics (under development) Hematology Hospital Medicine Infectious Diseases Nephrology and Hypertension Neurology Obstetrics, Gynecology, and Women’s Heath Oncology Pediatrics Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine Rheumatology Dermatology (under development) Psychatry (under development) Surgery (under development)

24 UpToDate estrecha el gap Sistema de conocimiento clínico basado en evidencia, comprensible que entrega a sus usuarios respuestas concisas, actualizadas, prácticas y acertadas cuando ellos lo requieren, cuando están tratando a sus pacientes  Más de 1,600 hospitales suscritos, incluyendo más del 88% de todos los mayores centros médicos en USA  Más de 450,000 usuarios en 149 países  Impacto en más de 90 millones de pacientes atendidos cada año 24

25 Recuerda… La medicina no es fácil 25