Información para el Equipo de Salud

Presentación del tema: "Información para el Equipo de Salud"— Transcripción de la presentación:

1 Información para el Equipo de Salud
DENGUE Información para el Equipo de Salud

2 Enfermedad viral, transmitida por mosquito Aedes aegypti, de hábitos domiciliarios.
Serotipos 1, 2, 3 y 4. Inmunidad homóloga permanente y heteróloga transitoria. Viremia: 2 días antes hasta 5-6 días posteriores a la aparición de fiebre. Transmisión vía vectorial, transplacentaria y transfusional. Problema creciente de Salud Pública. Casos autóctonos: Presencia del virus Presencia del mosquito Personas susceptibles

3 La situación en Argentina
El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. Casos de dengue autóctono por serotipos 1, 2 y 3 durante la última década. Comportamiento epidémico en meses de altas temperatura (noviembre-mayo) . Año 2009: brote de dengue por serotipo 1 que afectó a un mayor número de provincias de las habituales, registrándose casos autóctonos (además de Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y Corrientes) en las siguientes jurisdicciones: Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán.

4 LAS ÚLTIMAS EPIDEMIAS CUBA, 1981 (serotipo 2) casos de dengue, de los cuales tuvieron algún tipo de hemorragia y fueron casos graves. Se aplicó el modelo de asistencia en períodos de lucha antiepidémica: ↑ cobertura de urgencia y unidades de hospitalización - generación de unidades de atención al paciente grave - ampliación de criterios de internación - utilización de estudiantes de medicina y de enfermería. CUBA, 1997 (serotipo 2). Se aplicó anterior agregando: - visita a los hogares y a la comunidad para de controlar el vector y buscar activamente los casos clínicos (en esta tarea participaron activamente los estudiantes de medicina y de enfermería) - debió pasarse a una fase de atención en domicilio, siendo necesario fortalecer el 1° nivel y establecer un enlace fluido con el nivel secundario de atención. CUBA (serotipo 3). En esa ocasión, el ingreso en el hogar se decidió precozmente y se logró dar esa atención a varios miles de pacientes febriles (con visitas del médico y del enfermero de familia a sus hogares); ninguno de estos enfermos falleció.

5 LAS ÚLTIMAS EPIDEMIAS El Salvador, 2000 (serotipo 2) En la semana epidemiológica 38 se notificó el mayor número de enfermos (2 883), con una elevada letalidad (10% en los casos con DH/SCD). Dificultades: . reconocer tempranamente la enfermedad, clasificar los pacientes, reconocer oportunamente los signos de alarma. . pedidos de estudios innecesarios que saturaban los laboratorios . congestionamiento en los hospitales y los servicios de urgencia . no se contaba con criterios estandarizados de tratamiento, y el seguimiento de los pacientes era inadecuado. Hasta ese momento habían fallecido 32 niños con dengue. Se capacitó a médicos, enfermeros y otros trabajadores de la salud en solo 72 horas y se reorganizó la atención médica. El resultado inmediato fue que no fallecieron más niños por dengue en todo el país y solamente murió una mujer joven que tenía dengue y miocarditis. El seguimiento en el hogar de pacientes contribuyó a la disminución del número de enfermos atendidos en los hospitales y a consolidar el logro de no tener más fallecidos por dengue. Rio de Janeiro, 2002 tasa de enfermedad de por habitantes, fallecidos de dengue. Gracias a la experiencia con las epidemias previas, se logró reordenar la atención de pacientes, de manera de disminuir la mortalidad.

6 Mitos y Errores Mitos El dengue no tiene tratamiento.
Se necesita una abundante reserva de sangre, derivados y recursos avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue. La única o principal función de los servicios de APS durante una epidemia de DH/SCD es el control del mosquito para evitar la transmisión de la infección y, si acaso, brindar tratamiento sintomático a los casos de “dengue clásico”. Errores Las formas graves de dengue se presentan solamente en personas pobres. Las complicaciones del dengue se presentan durante el acmé febril de la enfermedad, por lo cual a partir de la caída de la fiebre no es necesario vigilar los signos que anuncian peligro. Los pacientes con “dengue clásico” no suelen tener complicaciones; solamente las sufren los que tienen dengue hemorrágico. • Se debe esperar a que el enfermo cumpla los cuatro criterios de la definición de caso de DH/SCD, según la OMS (fiebre, algún sangrado, trombocitopenia de < × mm3 y hemoconcentración u otro signo de extravasación de plasma), para iniciar el tratamiento de reposición de líquidos por vía intravenosa.

7 Fisiopatología de las formas graves del dengue.
Teoría secuencial: una segunda infección por otro serotipo produce una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación (Cummings et al., 2005). Otras teorías consideran que diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005). Los linfocitos CD4 son los 1° en activarse, posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas (Cardier et al., 2005), generando una respuesta inmunológica que puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica con una “desregulación” que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas; cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión del índice CD4 / CD8. El exceso de citoquinas produce aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de plasma hacia el espacio extravascular, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue (Basu, 2008). La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección, favoreciendo la desaparición del virus; pero si es demasiado intensa, al destruir demasiadas de esas células puede disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente y provocar daños en otras células y tejidos del huésped: endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, explicando la afectación de órganos durante esta infección (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado. Los sangrados durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005),incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis. (Srichaikul & Nimmannitya, 2000)

8 Manifestaciones Clínicas
Incubación de 5 a 7 días (3-14). Inaparente o de variada intensidad. Sintomáticos: Cuadro febril agudo Malestar general Cefalea Dolor retro ocular Dolor muscular Artralgias Erupción rojiza Trastornos del gusto Discreto dolor abdominal, diarrea Laboratorio Leucopenia con linfocitosis relativa Trombocitopenia Incremento de transaminasas.

9 Manifestaciones Clínicas
Formas Graves Extravasación plasmática, derrames, Choque. Afectación intensa de un órgano o sistema: “Dengue Atípico” encefalitis, miocarditis, hepatopatía, IRA. Manifestaciones hemorrágicas Más frecuentes en infección secundaria por diferente serotipo. La infección primaria por factores de virulencia de la cepa o factores del huésped puede evolucionar a formas graves. “…la principal característica fisiopatológica asociada con las formas graves de DH/SCD fue la extravasación de plasma evidenciada por la hemoconcentración y por los signos de alarma” Wakimoto MD, Azevedo MB, Sant’Anna de Oliveira J, Vommaro RV, Dornas JE. A experiência de um hospital público na vigilância e assistência aos casos de dengue durante a epidemia de Saúde em Foco/Informe Epidemiol Saúde Colectiva (Rio de Janeiro). 2002;24:25–62.

10 Nuevos conceptos Nueva Clasificación
Dengue: Una enfermedad sistémica y dinámica. Tres Etapas: Febril: “Dengue clásico” - No es posible conocer si el paciente va a permanecer con síntomas y signos de dengue clásico todo el tiempo o va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados. - Puede presentar sangrado espontáneo (petequias, epistaxis u otro) o prueba del torniquete positiva. Será la única manifestación para la mayoría de los afectados La desaparición de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica SIGNOS DE ALARMA alrededor del 3° día en niños y 4° en adultos Crítica Recuperación

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12 SIGNOS DE ALARMA Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) Sangrado de mucosas Cambios en estado mental: somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (> 2 cm) Incremento brusco del Hto con rápida disminución de las plaquetas Identificarlos permite: Iniciar precozmente la reposición de líquidos EV Prevenir el shock y disminuir la mortalidad

13 Clasificación Estudio DENCO-OMS
Dengue sin signos de alarma con signos de alarma Dengue grave: Criterios Extravasación severa de plasma: choque hipovolémico, y/o dificultad respiratoria debida edema pulmonar no cardiogénico. Se presenta cuatro o cinco veces más frecuentemente cuando baja la fiebre o en las primeras 24 horas después de su desaparición, que durante la etapa febril. No todos los signos clínicos de choque tienen que estar presentes desde el inicio. Basta constatar el estrechamiento de la tensión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, generalmente está precedido por o acompañado de signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, frialdad y el enlentecimiento del llenado capilar, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el choque. Hemorragias severas Afectación de órganos

14 Diagnósticos diferenciales

15 Exámenes Complementarios
Diagnóstico Antes del 5° día de inicio de los smas: Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral Después del 5° día: Detección de Anticuerpos Ig M Seguimiento Hto y recuento plaquetas. En Internados puede requerirse la realización de un coagulograma completo,VES, proteínas totales, ionograma, gasometría, uremia, creatinina, transaminasas hepáticas u otras enzimas en sangre que expresen la histolisis hepática Rx tórax, Ecografía.

16 Fiebre menos 7 días sin afección de VAS
1) Sospechar Dengue: IMPORTANTE EVALUAR DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y CONOCER EL MOMENTO DE INICIO Fiebre menos 7 días sin afección de VAS Vive o ha viajado a área con transmisión actual de Dengue Con 2 o más de los siguientes síntomas: Anorexia y náuseas Erupciones cutáneas Cefalea y/o dolor retro ocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia, trombocitopenia Petequias o prueba del torniquete (+) Diarrea, vómitos

17 2) Evaluar Signos de alarma Comorbilidades Riesgo social
Dolor abdominal intenso y sostenido - Vómitos persistentes Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) Sangrado de mucosas Cambios en estado mental: somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (> 2 cm) Incremento brusco del Hto con rápida disminución de las plaquetas Comorbilidades Embarazo, < 3m - >70 a, diabetes, obesidad, cardiopatía, otras Riesgo social Distancia y otras dificultades en el acceso a servicios de salud DESTACAR EL MOMENTO DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS PARA RECONOCER LA ETAPA EN CURSO Clasificar el caso Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad Dengue sin signos de alarma con comorbilidad Dengue con signos de alarma Dengue Grave Shock hipovolémico/Distréss respiratorio/ Hemorragias severas/Afectación de órganos

18 Hospitalizar para lograr un seguimiento más constante.
Si el paciente ha tenido algún sangrado espontáneo (petequias, epistaxis u otro) o prueba del torniquete positiva, aunque puede tratarse de un caso de dengue clásico con sangrado, en la práctica debe considerarse como un posible caso de dengue hemorrágico. Solicitar recuento de plaquetas y hematócrito (repetir al menos una vez al día). Rctos plaquetarios con progresiva y/o de hematócrito son criterios de hospitalización. Hospitalizar para lograr un seguimiento más constante. No es necesario realizar la prueba del torniquete cuando ya existen sangrados espontáneos. Esta prueba se realiza como tamizaje para identificar precozmente al enfermo de dengue que probablemente va a sangrar y así poder decidir su hospitalización temprana u observación prioritaria mediante consultas repetidas y recuentos plaquetarios seriados. Para la interpretación de la prueba del torniquete debe tenerse en cuenta que un resultado positivo debe conducir a una observación cercana del caso y que el resultado negativo no permite descartar una evolución al DH/SCD. Martínez Torres E. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006

19 Prueba del torniquete Evalúa fragilidad capilar.
Inflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos. Desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contar después el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva.

20 Manifestaciones de laboratorio
Serie Blanca: leucopenia, con neutropenia en la fase inicial de la enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. Se ha asociado el recuento leucocitario > células/mm3 con la progresión del enfermo hacia DH/SCD. Hematócrito y el recuento plaquetario serán los exámenes indispensables para el diagnóstico del DH/SCD. No son estrictamente necesarios en el seguimiento de los casos febriles sospechados de padecer dengue si no hay sangrados espontáneos o prueba del torniquete +. En caso de sangrados espontáneos o prueba del torniquete +, generalmente deben ser seriados durante varios días. El hematócrito es normal al principio y asciende cuando se produce extravasación (los estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral). La máxima elevación del hematócrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días. Leucocitosis y hemoconcentración actúan como indicadores pronósticos de la evolución a formas graves de la enfermedad. Lo mismo ocurre con la elevación de los valores de las transaminasas hepáticas, principalmente de la glutámico-oxalacética (TGO) (50). Estudios realizados con datos de la epidemia de Rio de Janeiro. Martínez Torres E La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006

21 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES
TRATAMIENTO DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES Domiciliario con control de Signos de Alarma Reposo, aislamiento de mosquitos. Líquidos: alrededor de 2l de líquidos (no sólo agua; SRHO/caldo/jugos naturales) Paracetamol NO: AINES, Corticoides, vía IM Evaluación diaria (IMPORTANTE momento de la caída de la fiebre hasta 48 hs después) Información al paciente y su familia: detección de Signos de Alarma

22 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADES
TRATAMIENTO DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADES Si tolera vía oral igual al anterior Si no: Internación Cristaloides 2-3 ml/kg vía EV Aislamiento mosquitos Control clínico por su patología y buscando signos de alarma Tto sintomático Información

23 Dengue con signos de alarma Si es posible, tomar muestra de Hto
TRATAMIENTO Dengue con signos de alarma Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el lugar donde se ha atendido y durante el traslado al centro de mayor complejidad. Si es posible, tomar muestra de Hto Evaluar Hto antes del tto SF o Ringer Lactato 10 ml/kg/hora en 1 hora Reevaluar, si persisten los signos de alarma: Repetir el procedimiento 1 o 2 veces más Si mejora y baja el Hto: reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 hs y reevaluar Si continúa la mejoría: reducir a 3-5ml/kg/h por 2-4 hs más Si continúa la mejoría: reducir a 2-3 ml/kg/h por hs iniciar VO. Si empeora o Hto manejar como dengue grave Si empeora y Hto considerar hemorragia

24 Dengue con signos de alarma
TRATAMIENTO Dengue con signos de alarma Seguimiento: Control de signos vitales y perfusión periférica cada 1-4 hs Hto durante la rehidratación y cada 12 hs hasta hs de inicio de VO Lab: glucemia, coagulograma, fibrinógeno, enzimas hepáticas, proteínas totales, albúmina Aislamiento del mosquito Información

25 Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave
TRATAMIENTO Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el lugar donde se ha atendido y durante el traslado al centro de mayor complejidad. Si es posible, tomar muestra de Hto Hto previo Carga con SF o RL a ml/kg en 15-30´ Evaluar: Si mejora reducir a 10 ml/kg por 1 hora y continuar reduciendo como el anterior Si no mejora y el Hto sigue alto, repetir carga a ml/kg en 15-30´ Reevaluar: Si mejora reducir a 10 ml/kg en 1 hora y continuar como el anterior Si no mejora: coloides ml/kg en 30-60´

26 Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave
TRATAMIENTO Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave Reevaluar: Si mejora cambiar a cristaloides 10 ml/kg en 1 hora e ir reduciendo como el anterior Si no continuar con coloides ml/kg en una hora más y reevaluar Si no mejora: drogas vasoactivas Si no mejora y el Hto baja: pensar en sangrado, transfundir GR urgente

27 Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave
TRATAMIENTO Dengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave Seguimiento: Hemograma con plaquetas Grupo y Factor Coagulograma, hepatograma, glucemia, proteinograma, albúmina, etc Rx Tórax y Ecografía abdominal Aislamiento mosquito Información

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