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Tromboembolismo Venoso y Cáncer Inés Gómez Seguí MIR en Hematología H.U.La Fe.

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Presentación del tema: "Tromboembolismo Venoso y Cáncer Inés Gómez Seguí MIR en Hematología H.U.La Fe."— Transcripción de la presentación:

1 Tromboembolismo Venoso y Cáncer Inés Gómez Seguí MIR en Hematología H.U.La Fe

2 Triada de Virchow en el cancer Cambios en la pared de los vasos Cambios en el flujo sanguíneo Cambios en los constituyentes de la sangre viscosidad estasis activación y agregación plaquetar factores procoagulantes Factores anticoagulantes y fibrinolíticos Disfunción endotelial Pérdida de naturaleza anticoagulante Angiogénesis? encamamientoCatéter venoso central infeccionescirugía quimioterapia

3 Hipercoagulabilidad debida a las células tumorales Factor Tisular Actividad Procoagulante del Cáncer (APC) FVIIa FXa FIXa FX FIX FVII En tej conectivo Precursores mieloides en APL expresan FT y disminuye con ATRA Grado de expresión de FT proporcional a grado de diferenciación de céls tumorales No importa tanto la concentración como el tipo celular que produce el FT Cistein- proteasa calcio- dependiente FXFXa Dudoso papel procoagulante También se ha aislado en APL Complejo protrombinasa FVaCa ++ Célula tumoral Proteasa

4 Hipercoagulabilidad por la respuesta de células sanas Célula tumoral Monocitos Plaquetas Células endoteliales FT otros activadores directos del FX Complemento Citoquinas Inmunocomplejos Linf T Reactividad Generación de trombina Agregación ADP FvW TNF IL-1 Citoquinas Moléc. de Adhesión PAF FT actividad fibrinolítica del endotelio

5 Incidencia 4-6 veces mayor que en los pacientes sin enfermedad maligna. Hasta un 25% de los episodios de TEV están relacionados con una enfermedad neoplásica (no siempre conocida). Factores de Riesgo: edad avanzada, metástasis, neutropenia e infección, tratamientos, inmovilización. Levitan N et al. Medicine 1999;78:285 TEV en pacientes con cáncer

6 Tumores más frecuentemente asociados a TEV: –Hombres: pulmón, próstata, colorrectal. –Mujeres: mama, ovario, pulmón. Levitan N et al. Medicine 1999;78:285 Sallah S. Thromb Haemost. 2002;87:575 Incidencia/ pacientes

7 TEV en pacientes con cáncer Autor, Revista año Pacientes hospitalizadosTEV (%) Levitan, Medicine 19991, (0,6) Sallah, thromb Haemost (7,8) Stein, Am J Med , (2) Khorana, J Clin Oncol (5,4) Khorana, Cancer 20071, (4,1) Frecuencia de TEV en pacientes hospitalizados con cáncer

8 Se asocia a peor pronóstico: supervivencia a 1 año: 12% vs. 36% Sorensen HT et al. N Engl J Med 2000; 343:1846 Historia natural más agresiva: –mayor recurrencia: 20.7% vs. 6.8 % –mayor riesgo de hemorragia grave: 12.4% vs 4.9%. Prandoni P et al. Blood 2002; 100:3484 TEV en pacientes con cáncer cáncerno cáncerp = % DVT/PE al ingreso % recurrencia en 3 meses % muerte en 3 meses Levitan N et al. Medicine 1999;78:285

9 TEV y neoplasia oculta Variaciones en la frecuencia según la exhaustividad de la búsqueda y las características de los pacientes.

10 TEV y neoplasia oculta Otras situaciones asociadas con mayor frecuencia de cáncer oculto: - TVP bilateral - TEV en localización atípica - EP - TVP idiopática recurrente - Síndrome de Budd-Chiari. ¿ Screening ? Población diana: TEV de alto riesgo y > 70 años. Monreal M et al. J Thromb Haemost 2004; 2:286 Estudio SOMIT: 201 pacientes randomizados DETECCIÓN PRECOZ SIN BENEFICIO CLARO EN LA SUPERVIVENCIA Piccioli A et al. J Thromb Haemost 2004; 2:284

11 Profilaxis de TEV en el cáncer Cirugía Al menos 2 x riesgo de TVP postcirugía y hasta 3 x el riesto de TEP fatal. Dosis profilácticas de alto riesgo. Prolongar la profilaxis hasta 3 semanas después del alta hospitalaria reduce el riesgo de TEV tardío en un 60% (Estudios Enoxacan II y FAME) 7th ACCP Conference: We recommend that cancer patients undergoing surgical procedures receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S

12 Guidelines from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) All patients undergoing major surgical intervention for malignant disease should be considered for thromboprophylaxis. Patients undergoing laparotomy, laparoscopy, or thoracotomy lasting greater than 30 minutes should receive pharmacologic thromboprophylaxis with either low-dose UFH or LMWH unless contraindicated because of a high risk of bleeding or active bleeding. Prophylaxis should be commenced preoperatively, or as early as possible in the postoperative period. Mechanical methods may be added to pharmacologic methods, but should not be used as monotherapy for VTE prevention unless pharmacologic methods are contraindicated because of active bleeding. Prophylaxis should be continued for at least 7 to 10 days postoperatively. Prolonged prophylaxis for up to 4 weeks may be considered in patients undergoing major abdominal or pelvic surgery for cancer with high-risk features such as residual malignant disease after operation, obese patients, and those with a previous history of VTE. Profilaxis de TEV en el cáncer Cirugía

13 Profilaxis de TEV en el cáncer Quimioterapia Otros quimioterápicos trombogénicos: L-asparraginasa, bevacizumab, eritropoyetina 1:Levitan. Lancet. 1994; 2 y 3: TOPIC-1 y 2. Haas Thromb Haemost 2005; 1 y 2 : ca. mama metastásico; 3: ca. pulmón estadío III-IV Frecuencia: relativamente baja Thalidomida: con dexametasona: 17-26% con quimioterapia: 12-28% Ensayos no randomizados sugieren eficacia con profilaxis anticoagulante (W y HBPM) y antiagregante (AAS)

14 Guidelines from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Routine prophylaxis with an antithrombotic agent is not recommended. Patients receiving thalidomide or lenalidomide with chemotherapy or dexamethasone are at high risk for thrombosis and warrant prophylaxis. Until such time as data are available from RCTs, LMWH or adjusted-dose warfarin (INR~ 1.5) is recommended in myeloma patients receiving thalidomide plus chemotherapy or dexamethasone. This recommendation is based on extrapolation from studies of postoperative prophylaxis in orthopedic surgery and a trial of adjusted-dose warfarin in breast cancer. Research identifying better markers of ambulatory patients with cancer most likely to develop VTE is urgently needed. Profilaxis de TEV en el cáncer Quimioterapia

15 Profilaxis de TEV en el cáncer Catéteres Venosos Centrales (CVC) Frecuencia: estudio prospectivo n=145 – 3% sintomática –12% con ecografía Luciani A et al. Radiology 2001;220:655 Si mala colocación la incidencia aumenta enormemente: 6% vs 46% Becker DM et al. Arch Intern Med 1991;151:1934 Mayoría ocurren en los primeros 45 días desde la inserción

16 Catéteres Venosos Centrales (CVC) Profilaxis de TEV en el cáncer Factores de riesgo: Dependientes del paciente Dependientes del catéter TEV previo Trombofilia Trombocitosis Quimioterapia Diámetro Nº de luces Infección del CVC Lugar de inserción Posición de la punta

17 Profilaxis de TEV en el cáncer Catéteres Venosos Centrales (CVC) R: randomizado; O: open; W: warfarina; P: placebo; N: no tratamiento; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular

18 Profilaxis de TEV en el cáncer Catéteres Venosos Centrales (CVC) La mayoría de los estudios indican que el riesgo de TEV asociado a CVC clínicamente importante es demasiado bajo como para requerir el uso de profilaxis. 7th ACCP Conference: We suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try to prevent thrombosis related to long-term indwelling central venous catheter in cancer patients (Grade 2B). Specifically, we suggest that clinicians not use LMWH (Grade 2B), and we recommentd against the use of fixed-dose warfarin (Grade 1B). Quizás algunos subgrupos de pacientes (neoplasia hematológica con QT intensiva, pacientes con trombofilia o AP de TEV idiopático) sí que sean candidatos a recibir profilaxis. Huisman MV. J Thromb Haemost 2006;4:10

19 7th ACCP Conference: We recommend that hospitalized cancer patients who are beddriden with an acute medical illness recieved prophylaxis for their curretnt risk sate. Profilaxis de TEV en el cáncer Hospitalización con enfermedad aguda EC con una minoría de pacientes con cáncer No diferencias significativas en este subgrupo Complicaciones hemorrágicas desconocidas Guidelines from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Even in the absence of clear treatment data in hospitalized patients with cancer, the low complication rates observed with prophylaxis in the major medical trials appear to justify the use of pharmacologic prophylaxis in hospitalized patients with cancer. MEDENOX PREVENT ARTEMIS

20 Tratamiento Inicial: HBPM: tan eficaz como la HNF. Trombolisis raramente indicada (EP masivo, inestabilidad hemodinámica) A largo plazo: HBPM TratamientosPeriodoNTEVhemorragias CANTHANOXEnoxaparina vs W3 meses3729% vs 17%ns CLOTdalteparina vs W6 meses6728% vs 16%ns LITEtinzaparina vs W3 meses2007% vs 16%ns CANTHANOX: Meyer et al.Arch Intern Med 2002;162: CLOT: Lee et al. N Engl J Med 2003;349:146 - LITE: Hull et al. Am J Med 2006;119:1062 HBPM Efecto anticoagulante mantenido Inicio de acción inmediato No requiere laboratorio (ajuste por peso)

21 Tratamiento 7th ACCP Conference: For patients with DVT/PE and cancer we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy ( Grade 1A). For these patients we recommend anticoagulant therapy indefinitely or until cancer is resolved ( Grade 1C) Anti-vitamina K (INR: 2-3) Difícil mantener rango terapéutico Frecuentes interrupciones Alta incidencia de recurrencia y hemorragia Segunda línea

22 Tratamiento Guidelines from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) LMWH is the preferred approach for the initial 5 to 10 days of anticoagulant treatment of the cancer patient with established VTE. LMWH given for at least 6 months is also the preferred approach for long-term anticoagulant therapy. Vitamin K antagonists with a targeted INR of 2 to 3 are acceptable for long-term therapy when LMWH is not available. After 6 months, indefinite anticoagulant therapy should be considered for selected patients with active cancer, such as those with metastatic disease and those receiving chemotherapy. This recommendation is based on Panel consensus in the absence of clinical trials data. The insertion of a vena cava filter is only indicated for patients with contraindications to anticoagulant therapy and in those with recurrent VTE despite adequate long-term therapy with LMWH. For patients with CNS malignancies, anticoagulation is recommended for established VTE as described for other patients with cancer. Careful monitoring is necessary to limit the risk of hemorrhagic complications. Anticoagulation should be avoided in the presence of active intracranial bleeding, recent surgery, pre-existing bleeding diathesis such as thrombocytopenia (platelet count < 50,000/µL) or coagulopathy.

23 Efecto en la supervivencia Guidelines from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) Anticoagulants are not recommended to improve survival in patients with cancer without VTE. Patients with cancer should be encouraged to participate in clinical trials designed to evaluate anticoagulant therapy as an adjunct to standard anticancer therapies. CLOT (dalteparina vs warfarina): Análisis posterior: supervivencia a 12 meses 36% vs 20% en el subgrupo de pacientes sin metástasis. EC específicos: warfarina: diferencias no significativas HNF y HBPM: tendencia favorable, pero no significativa excepto en ca. microcítico de pulmón. Metaanálisis de 11EC: reducción de la mortalidad en un año en 8% (HBPM) y en un 3%(W), con aumento del riesgo de sangrado. Kuderer et al. Cancer 2007;110:1149

24 Gracias


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