Placa coronaria: Perspectiva clínica Visión 2014 Prof Dr Juan Prohias Martínez Cardiocentro Hosp Hnos. Ameijeiras Congreso Frateros Noviembre 2014.

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1 Placa coronaria: Perspectiva clínica Visión 2014 Prof Dr Juan Prohias Martínez Cardiocentro Hosp Hnos. Ameijeiras Congreso Frateros Noviembre 2014

2 Visión 2014 Mejor reconocimiento de la placa no invasivamente Mejor reconocimiento de la placa no invasivamente Mejor reconocimiento de su vulnerabilidad y su impacto en la clínica Mejor reconocimiento de su vulnerabilidad y su impacto en la clínica Diagnostico de la ateroesclerosis subclínica y sus implicaciones practicas. Diagnostico de la ateroesclerosis subclínica y sus implicaciones practicas. Posibilidad real de minimizar su impacto en la enfermedad cardiovascular Posibilidad real de minimizar su impacto en la enfermedad cardiovascular

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4 Lecciones del HRP initiative Las técnicas de imagen no invasivas en una secuencia de aplicación lógica nos acercan a la placa de riesgo mejor que otros métodos. Las técnicas de imagen no invasivas en una secuencia de aplicación lógica nos acercan a la placa de riesgo mejor que otros métodos. Las mismas en unión de biomarcadores permitirá identificar subgrupos de pacientes en alto riesgo y orientar intervenciones especificas. Las mismas en unión de biomarcadores permitirá identificar subgrupos de pacientes en alto riesgo y orientar intervenciones especificas.

5 Reconocimiento no invasivo de la placa

6 Infarto en lesiones con luz menor de 50% Mito ? Coronariografías previas al IMA nos han llevado a la aseveración de que en la mayoría de los casos las lesiones culpables son ligeras o moderadas en severidad al momento de romperse y causar infarto Coronariografías previas al IMA nos han llevado a la aseveración de que en la mayoría de los casos las lesiones culpables son ligeras o moderadas en severidad al momento de romperse y causar infarto Este concepto ha persistido durante décadas de forma inamovible Este concepto ha persistido durante décadas de forma inamovible Estudios intravasculares han confirmado que la ruptura de la placa que es la esencia del SCA tiene características morfológicas especificas no dependientes de la estenosis luminal. Estudios intravasculares han confirmado que la ruptura de la placa que es la esencia del SCA tiene características morfológicas especificas no dependientes de la estenosis luminal.

7 Infarto en lesiones con luz menor del 50% Mito? Estudios postmortem en personas con muerte súbita o IMA indican que el % de estenosis luminal es > 75% en 2 tercios de los casos y el promedio de las lesiones causantes del IMA >90% Estudios postmortem en personas con muerte súbita o IMA indican que el % de estenosis luminal es > 75% en 2 tercios de los casos y el promedio de las lesiones causantes del IMA >90% Estudios angiograficos seriados demuestran que la severidad lesion culpable es significativa y solo el 10% < 50% tras remover el trombo. Estudios angiograficos seriados demuestran que la severidad lesion culpable es significativa y solo el 10% < 50% tras remover el trombo. Estudios seriados complementados con IVUS han aclarado que las angiografias previas al IMA deben tomar en consideracion el intervalo de progresion de la severidad de la lesion que ocurre antes de la trombosis Estudios seriados complementados con IVUS han aclarado que las angiografias previas al IMA deben tomar en consideracion el intervalo de progresion de la severidad de la lesion que ocurre antes de la trombosis Niccioli G, Stefanini GG et al. Are the culprit lesions severely stenotic? J Am Coll Card Img 2013; 6: 1108-14 Stone G, Narula J et al. The myth of the mild vulnerable plaques J Am Coll Card Img 2013;6:1124-6

8 Primer trabajo relación entre placa y estenosis en coronariografía TCFA a diferentes grados de estenosis usando TCO, IVUS y la coronariografía TCFA a diferentes grados de estenosis usando TCO, IVUS y la coronariografía Numero absoluto, prevalencia relativa y características de la placa y su relación con la estenosis. Numero absoluto, prevalencia relativa y características de la placa y su relación con la estenosis. Una indiscutible hipótesis científica. Una indiscutible hipótesis científica.

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10 Investigación de Tian et al Tian J, Daurman H, Torna C et al. Prevalence and Characteristic of TCFA and Degree of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol 2014;64: 672-80

11 Vulnerabilidad de la placa y estenosis Numero absoluto de TCFA es 3 veces mayor en las estenosis no severas Numero absoluto de TCFA es 3 veces mayor en las estenosis no severas Sin embargo existe el doble de probabilidad de que la estenosis severa tenga un TCFA y esta con mas vulnerabilidad Sin embargo existe el doble de probabilidad de que la estenosis severa tenga un TCFA y esta con mas vulnerabilidad Por lo tanto las lesiones severas se asocian a mayor riesgo de ruptura que las no severas. Por lo tanto las lesiones severas se asocian a mayor riesgo de ruptura que las no severas.

12 Placa en SCA ROMICAT-II TAC para excluir SCA en Cuerpo de Guardia TAC para excluir SCA en Cuerpo de Guardia Demostró mas rápida salida y menor costo Demostró mas rápida salida y menor costo En 37 pac con troponina y ECG negativa la presencia de placas con signos de alto riesgo incremento el diagnostico de SCA mas que el % de estenosis en CTA y el riesgo clínico En 37 pac con troponina y ECG negativa la presencia de placas con signos de alto riesgo incremento el diagnostico de SCA mas que el % de estenosis en CTA y el riesgo clínico

13 ROMICAT-II Presencia de un signo de alto riesgo se asocia con 8.9 odds ratio de SCA

14 Calcio Score Es predictivo de futuros eventos coronarios mas allá de los factores de riesgo tradicionales. Es predictivo de futuros eventos coronarios mas allá de los factores de riesgo tradicionales. Reclasifica evaluación de riesgo de otros sistemas FRS Reclasifica evaluación de riesgo de otros sistemas FRS No lleva entrenamiento, es altamente reproducible, cuantificable y con radiación minima. No lleva entrenamiento, es altamente reproducible, cuantificable y con radiación minima. Es la técnica de detección de ateroesclerosis subclínica mas aplicada Es la técnica de detección de ateroesclerosis subclínica mas aplicada En nuestro medio cometemos errores en su utilización. En nuestro medio cometemos errores en su utilización.

15 Aplicación Optima del CS Aplicación Optima del CS Debe reservarse para los pacientes en los cuales el resultado modifique el manejo clínico Debe reservarse para los pacientes en los cuales el resultado modifique el manejo clínico No debe usarse para evaluar pacientes ambulatorios con síntomas sugestivos de Card Isq No debe usarse para evaluar pacientes ambulatorios con síntomas sugestivos de Card Isq CS=0 VPN de 68% CS=0 VPN de 68% Útil en el riesgo intermedio Útil en el riesgo intermedio No usarlo para evaluar resultados de terapéuticas No usarlo para evaluar resultados de terapéuticas No utilizarlo como indicación de coronariografía. No utilizarlo como indicación de coronariografía. Su utilidad en screening esta aun por demostrarse Su utilidad en screening esta aun por demostrarse Advertir a los pacientes de posibles hallazgos colaterales Pulmon Advertir a los pacientes de posibles hallazgos colaterales Pulmon Motivar cambios de estilos de vida siempre Motivar cambios de estilos de vida siempre

16 Grosor intima media Ateroesclerosis subclínica en una estructura normal Ateroesclerosis subclínica en una estructura normal Mas útil en personas jóvenes Mas útil en personas jóvenes Operador dependiente aunque mas simplificado con sistemas de reconstrucción 3-D y ATE Operador dependiente aunque mas simplificado con sistemas de reconstrucción 3-D y ATE Estima riesgo, reclasifica y retroalimenta la clínica Estima riesgo, reclasifica y retroalimenta la clínica

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18 Proyecto NHLBI 2015

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20 Nanotecnología y Ateroesclerosis Da explicación a la naturaleza sistémica y a la participación infecciosa. Da explicación a la naturaleza sistémica y a la participación infecciosa. Permitirá una visión mas completa de los mecanismos aterogenicos que producen la progresión, severidad y vulnerabilidad de la placa. Permitirá una visión mas completa de los mecanismos aterogenicos que producen la progresión, severidad y vulnerabilidad de la placa. Permitirá desarrollar medicamentos mas efectivos Permitirá desarrollar medicamentos mas efectivos

21 Eliminar la ateroesclerosis? Teoría esbozada 2013- 2014 en fase de definición de trial inicial Teoría esbozada 2013- 2014 en fase de definición de trial inicial Regresión agresiva y temprana de la ateroesclerosis en individuos jóvenes con múltiples y severos factores de riesgo. Regresión agresiva y temprana de la ateroesclerosis en individuos jóvenes con múltiples y severos factores de riesgo. Ciclos de tratamiento con estatinas y PCSK-9 I con niveles de LDL-C de 30 a 40 mg/dl que logren regresión de la placa Ciclos de tratamiento con estatinas y PCSK-9 I con niveles de LDL-C de 30 a 40 mg/dl que logren regresión de la placa

22 Factibilidad Los inhibidores de la pro proteína convertasa subtilisin /kexin tipo 9 PCSK-9 potencia la actividad del receptor LDL-C para directamente remover las LDL circulantes con un excelente margen de seguridad en los ensayos actuales. Los inhibidores de la pro proteína convertasa subtilisin /kexin tipo 9 PCSK-9 potencia la actividad del receptor LDL-C para directamente remover las LDL circulantes con un excelente margen de seguridad en los ensayos actuales. Son capaces de bajar las LDL-C 50 a 60% cuando se asocian con estatinas Son capaces de bajar las LDL-C 50 a 60% cuando se asocian con estatinas Como la ateroesclerosis progresa durante décadas inducir la regresión y normalizar la función vascular con un periodo corto de tto intensivo permite resetear el reloj vascular Como la ateroesclerosis progresa durante décadas inducir la regresión y normalizar la función vascular con un periodo corto de tto intensivo permite resetear el reloj vascular

23 Factibilidad Este enfoque elimina el tto de por vida, menos dependencia y necesidad de adherencia. Este enfoque elimina el tto de por vida, menos dependencia y necesidad de adherencia. Los costos disminuyen y la probabilidad de efectos adversos también Los costos disminuyen y la probabilidad de efectos adversos también Se pudiera disminuir disparidades en la incidencia y prevalencia de ateroesclerosis en diferentes grupo étnicos. Se pudiera disminuir disparidades en la incidencia y prevalencia de ateroesclerosis en diferentes grupo étnicos. Los ensayos con estatinas muestran la persistencia de la reducción del RR por mas de 10 años. Regresión y estabilización de la placa? Esto sugiere que un tto temprano e intensivo para bajar LDL-C persistirá como mínimo mas de una década. Los ensayos con estatinas muestran la persistencia de la reducción del RR por mas de 10 años. Regresión y estabilización de la placa? Esto sugiere que un tto temprano e intensivo para bajar LDL-C persistirá como mínimo mas de una década.

24 Aspectos en evolución La edad optima, el tiempo de tratamiento para inducir la regresión y normalización de la función vascular. La edad optima, el tiempo de tratamiento para inducir la regresión y normalización de la función vascular. El grado de disminución de las LDL-C El grado de disminución de las LDL-C Como monitorear efecto GIM ? Como monitorear efecto GIM ? Estudio inicial: esta planteado con 8000 pacientes con un seguimiento por 5 años para un power de 99% Estudio inicial: esta planteado con 8000 pacientes con un seguimiento por 5 años para un power de 99% Calidad de vida y costo/beneficio Calidad de vida y costo/beneficio Candidato inicial: Jóvenes obesos o adolescentes con síndrome metabólico. Candidato inicial: Jóvenes obesos o adolescentes con síndrome metabólico.

25 Conclusiones Cada día conocemos mas de la placa ateroesclerotica y de su papel en la morbimortalidad cardiovascular Cada día conocemos mas de la placa ateroesclerotica y de su papel en la morbimortalidad cardiovascular El dominio de las técnicas de imagen y su empleo eficaz constituye una necesidad para el cardiólogo. El dominio de las técnicas de imagen y su empleo eficaz constituye una necesidad para el cardiólogo. La nanotecnología abre un nuevo horizonte en el conocimiento de la placa. La nanotecnología abre un nuevo horizonte en el conocimiento de la placa. La ateroesclerosis puede convertirse en una enfermedad curable o minimizada por la ciencia medica La ateroesclerosis puede convertirse en una enfermedad curable o minimizada por la ciencia medica