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IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 6. Historias-caso.

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1 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 6. Historias-caso sobre accidentes mayores con fuentes de radioterapia abandonadas

2 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 2 Descripción / Objetivos Objetivo – Revisar y analizar casos de accidentes mayores que involucran fuentes de radioterapia abandonadas. Módulo 6.1Fuente fuera de control (Brasil) Módulo 6.2Fuente fuera de control (México) Módulo 6.3 Fuente fuera de control (Turquía y Tailandia) Ejercicios de grupo G7 Exposición del público

3 IAEA Parte 6.1. Fuente sin control (Brasil)3 Módulo 6.1. Fuente fuera de control (Brasil)

4 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 4 Antecedentes

5 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 5 Antecedentes En 1985, un instituto privado de radioterapia, el Instituto Goiâno de Radioterapia (IGR), tenía dos unidades de tratamiento con haz externo: – Unidad de teleterapia de Co-60 – Unidad de teleterapia de Cs-137

6 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 6 El instituto estaba situado en Goiânia, población ~1M, en Brasil central Ambas unidades, Co-60 y Cs-137, pasaron por los procedimientos apropiados de licenciamiento ante la autoridad reguladora (CNEN) Antecedentes Rio de Janeiro

7 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 7 CNEN es la Autoridad Reguladora, que opera un sistema de licenciamiento relativo a individuos (certifica la capacitación) e instituciones (otorga licencia de operación a instalaciones). El Ministerio Federal de Salud tenía la responsabilidad de realizar inspecciones subsecuentes a las instalaciones médicas. Esta responsabilidad también fue asignada a las Secretarías de Salud del Estado. Antecedentes

8 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 8 El cabezal se ajusta verticalmente y puede rotar en dos ejes horizontales Dentro del cabezal se encuentra un armazón rotatorio que contiene la fuente de Cs-137 sellada Descripción de la unidad de Cs Cabezal radiactivo Apertura para la radiación

9 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 9 Mediante una rueda asociada a la fuente se forma un mecanismo obturador rotatorio Para producir un haz, el obturador rota eléctricamente para alinear la fuente con una apertura Descripción de la unidad de Cs

10 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 10 Corte transversal de la cápsula estándar internacional El material de la fuente estaba dentro de dos cápsulas de acero inoxidable, dentro de una cápsula estándar Descripción de la unidad de Cs

11 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 11 Material de la fuente: Cs-137 sal de cloruro (que es altamente soluble) – 93 g Sept. 1987: 50.9 TBq; 4.56 Gy/h a 1 m Descripción de la unidad de Cs

12 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 12 Descripción del evento

13 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 13 A finales de 1985, el IGR cesó operaciones en su antigua instalación y una nueva sociedad se hizo cargo del lugar La unidad de Co-60 fue llevada a un nuevo sitio Inicio del evento

14 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 14 La propiedad de los bienes que había en la antigua instalación entró en disputa La unidad de Cs-137 se dejó en la antigua instalación La CNEN no recibió la notificación debida de dichos cambios Inicio del evento

15 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 15 Gran parte del lugar fue demolido. Los cuartos de tratamiento no se demolieron, pero se dejaron en estado de abandono y aparentemente fueron usados por vagabundos. Inicio del evento

16 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 16 ¡Nota!, El dibujo original hecho al momento del descubrimiento, difiere en detalles de la descripción del evento Cronología del evento

17 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep RA y WP acudieron a la antigua instalación del IGR por rumores de que equipo valioso había sido abandonado, e intentaron desmantelar la unidad de Cs con herramientas simples. Consiguieron remover el ensamblaje rotatorio de su cubierta de acero inoxidable. Cronología del evento

18 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep RA y WP llevaron el ensamblaje rotatorio en una carretilla a la casa de RA. {no se encontró contaminación en la clínica – el ensamblaje de la fuente probablemente seguía intacto} {Estuvieron potencialmente expuestos al haz directo} Cronología del evento

19 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep WP y RA presentaron vómito, asumieron que se debió a algo que comieron WP presentó diarrea, una mano inflamada, buscó asistencia médica Los síntomas se diagnosticaron como alergia por alimentos en mal estado Cronología del evento

20 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep El ensamblaje rotatorio se dejó en el patio de RA, cerca de otras casas que la madre de RA rentaba RA trabajó intermitentemente para sacar la rueda de la fuente Cronología del evento

21 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep RA consiguió finalmente sacar la rueda de la fuente Cronología del evento

22 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep En el proceso de sacar la rueda de la fuente perforaron la ventana de 1 mm de la cápsula de la fuente con un destornillador y sacaron parte de la fuente {la contaminación residual (2 Oct) bajo el árbol de mango dio una tasa de dosis de 1.1 Gy/h a 1m} Cronología del evento

23 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep Partes del ensamblaje rotatorio se le vendieron al gerente de depósito de chatarra, DF. Las piezas fueron transportadas por empleados de DF a un taller en el depósito. Esa noche, DF notó un destello azul en la cápsula de la fuente. Pensó que el polvo podía ser valioso. Cronología del evento

24 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep DF llevó la cápsula al interior de la casa. En los siguientes tres días, varios vecinos, familiares y conocidos fueron invitados a ver la cápsula como una curiosidad. Cronología del evento

25 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep DF y su esposa MF1 examinaron de cerca el polvo {MF1 (D=5.7 Gy) murió posteriormente. DF (D=7.0 Gy) sobrevivió, posiblemente debido a la intermitencia de entradas y salidas de la casa} Cronología del evento

26 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep EF1 visitó a DF y removió fragmentos de fuente de la cápsula. EF1 le dio algunos fragmentos a su hermano EF2 y se llevó el resto a casa. DF también dio algunos fragmentos a su familia. Algunas personas se aplicaron el polvo sobre la piel para verlo brillar. Cronología del evento

27 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep MF1 presentó vómito y diarrea. Tras un examen en el hospital, MF1 fue enviada a casa, donde su madre MA1 estuvo con ella dos días para cuidarla MA1 volvió a su casa en autobús, llevando consigo contaminación {MA1 (D=4.3 Gy) sobrevivió} Cronología del evento

28 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep Los empleados de DF, IS y AS trabajaron sobre el ensamblaje rotatorio, con la fuente expuesta, tratando de extraer plomo. ZS vino de visita, ofreció cortar las piezas con soplete, pero olvidó hacerlo después. {IS (D=4.5 Gy) y AS (D=5.3 Gy) murieron posteriormente} Cronología del evento

29 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep IF, hermano de DF, recibió fragmentos de la fuente, los llevó a casa y los colocó sobre la mesa durante la comida. Su hija de 6 años, LF2, los manipuló mientras comía. {LF2 (D=6.0 Gy) murió posteriormente}. Cronología del evento

30 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep Las partes se diseminaron a dos depósitos más de chatarra. Para Sep. 28 un número significativo de personas estaban físicamente enfermas. Cronología del evento

31 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep MF1 estaba convencido de que el polvo brillante estaba causando las enfermedades. Llevó el ensamblaje de la fuente en una bolsa a una pequeña clínica, se entregó al Dr. PM, quien se preocupó lo suficiente para llevarla hasta el patio Se contactó al Dr. AM del Centro de Información Toxicológica. Cronología del evento

32 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep El Dr. JP del Departamento de Estado para el Ambiente fue contactado. Sugirió que fuera un Físico Médico quien debería revisar el paquete sospechoso. El ritmo de los eventos se aceleró conforme la seriedad del accidente comenzó a ser reconocida. Cronología del evento

33 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep : Se contactó al Físico Médico WF y se convenció de que (por las lecturas del detector de centelleo) había una fuente de radiación mayor en la clínica. La clínica fue desalojada. La policía y bomberos detuvieron el ingreso al edificio. Cronología del evento

34 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep : EL monitoreo de radiación mostró contaminación en el primer depósito de chatarra, el cual fue desalojado Se informó a La Secretaría Estatal para la Salud del incidente y su importancia para recibir mayor ayuda Se contactó al director del Departamento de Instalaciones Nucleares en CNEN (coordinador para emergencias nucleares) Se contactó al IGR, quien tentativamente identificó el origen como posiblemente iniciado en el IGR Cronología del evento

35 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) Sep : Se informó a los hospitales de la potencial exposición a la radiación en un número considerable de personas Se alertó a las Fuerzas de Defensa Civil Se reinspeccionaron los sitios de contaminación conocidos La Secretaría de Salud del Estado estableció medidas para atender a las personas contaminadas en el estadio de la ciudad La prensa se interesó Se identificaron más sitios de contaminación mayor Cronología del evento

36 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 36 Cronología del evento El Físico WF monitoreando contaminación en el estadio

37 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 37 Alcance del accidente

38 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) ,000 personas fueron monitoreadas 249 tuvieron contaminación externa / interna (hasta 7 Gy) 129 tuvieron contaminación tanto externa como interna 49 fueron admitidos en el hospital 20 requirieron cuidados médicos intensivos 10 estuvieron en condición crítica 4 murieron (a lo largo de 4 semanas) y hubo que amputarle el antebrazo a una persona Alcance del accidente

39 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 39 Alcance del accidente

40 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 40 7 focos principales de contaminación en 1 km 2 Dosis de hasta 2 Sv/h a 1 m de la contaminación 41 casas fueron evacuadas La contaminación se eliminó de 45 distintos lugares públicos, también se encontró en 50 vehículos Lluvias extensas dispersaron en el ambiente el altamente soluble cloruro de cesio Alcance del accidente

41 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 41 Acciones tomadas

42 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 42 Recuerde la regla cardinal de protección a la radiación: ¡La seguridad de la fuente es de importancia primordial! Se trató de una Situación de Exposición de Emergencia (NBS). Se contactó a La Autoridad Reguladora CNEN Se contactó a las autoridades de defensa civil (policía, etc.) La intervención se realizó en base a los niveles de acción (e.g., evacuación, descontaminación, remoción de suelo) Acciones tomadas

43 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 43 Para accidentes como este, las acciones a tomar pueden dividirse en dos fases: 1.La fase inicial, cuando se requiere acción urgente Para identificar fuentes potenciales de exposición aguda Para tener la exposición bajo control 2.La fase de recuperación, cuando la acción urgente ya no es requerida y el objetivo es restaurar la situación a la normalidad Acciones tomadas

44 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 44 Fase inicial 1.Identificación de los principales sitios de contaminación 2.Evacuación de lugares por encima de niveles de intervención 3.Áreas de Control evitando el acceso 4.Identificación de personas que hayan recibido dosis significativas o que fueran contaminadas + Respuesta médica, ¡por supuesto! Acciones tomadas

45 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 45 Respuesta médica Especialistas enviados a Goiânia Contaminación severa externa e interna con Cs-137 Se realizó descontaminación externa Se usó Azul de Prusia para descontaminación interna Se trataron Síndrome de Radiación Aguda y lesiones locales Acciones tomadas

46 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 46 Acciones remediales 1.Descontaminación de las propiedades 2.Recolección de ropas contaminadas 3.Remoción de suelo contaminado 4.Implementación de restricciones para cosechas domésticas Acciones tomadas

47 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 47 Acciones tomadas Tuvieron que demolerse siete casas Preparándose para demoler la casa de EF2, cerca del primer depósito de chatarra

48 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 48 Remoción de material de desecho El volumen total final del desecho almacenado fue de 3,500 m 3 Esto representa más de 275 cargas de camión Dado que los niveles de acción fueron restrictivamente escogidos, respecto a las normas internacionales, el volumen se volvió muy grande y su operación muy costosa Acciones tomadas

49 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 49 Lecciones y recomendaciones

50 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 50 Evento iniciador y factores coadyuvantes El evento se ocasionó por Permitir que una fuente estuviera en estado no asegurado ni bajo control Factores coadyuvantes La solubilidad y fácil dispersión del cloruro de cesio

51 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 51 La persona designada como responsable de una fuente radiactiva siempre debe cerciorarse de que la fuente está segura y bajo control Notificar a las Autoridades Reguladoras todo cambio en las circunstancias relativas a las fuentes Las propiedades físicas y químicas de la fuente se deben de tomarse en cuenta en los procesos de licenciamiento Lecciones para la prevención

52 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 52 Criterios muy restrictivos para niveles de acción (respecto a las normas internacionales) puede imponer una carga enorme en el público y el equipo de respuesta. La posibilidad para reconocer la naturaleza de lesiones por radiación depende de la formación educativa en los campos de la salud y de seguridad. Esto puede ayudar a acelerar diagnósticos y la velocidad de respuesta en general. Un rápido manejo de la contaminación interior es importante. El Azul de Prusia demostró ser de ayuda bajo estas circunstancias. Lecciones para respuestas

53 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 53 Una fuente de Cs-137 sin control Muchas personas perdieron sus hogares 4 personas murieron La mayoría de los accidentes radiológicos fatales han ocurrido fuera de la industria nuclear Resumen del accidente de Goiânia

54 IAEA Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil) 54 Referencias IAEA: The Radiological Accident in Goiânia (1988)


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