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Hemoptisis: causas y manejo
Congreso Médico Nacional Dr. Carlos Salazar Vargas
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Hemoptisis: causas y manejo
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Definición Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico. Hemoptisis ?? o ¿epistaxis?? o ¿hematemesis ??
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Hemoptisis o hematemesis ?
Diagnóstico hematemesis hemoptisis Historia A veces historia patología abdominal A veces historia patología torácica Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta Aspecto Sangres oscura, alimentos Sangre roja, esputo cn espuma pH ácido alcalino
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Hemoptisis: cuadro dramático
La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar Muere asfixiado al llenarse los alveolos
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Causas Inflamatorias (las más frecuentes) Bronquitis TB
Bronquiectasias F. quística Absceso pulmonar Neumonía (Klebsiella) Hongos y parásitos
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Causas Neoplásicas: 10% de los tumores sangran Ca de pulmón Carcinoide
Metástasis endobronquiales (raras)
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Otras causas T.E.P E. mitral/ falla VI Trauma tráqueo-bronquial
Cuerpo extraño Contusión pulmonar Fístula bronco-vascular Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger MAV Hemosiderosis pulmonar Vasculitis (Wegener, Goodpasture) Enf. T.C. Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante
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Sugerencias diagnósticas
moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ, <40 años inflamatorias >40 años cáncer Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial
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Sugerencias diagnósticas
Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias
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Bronquiectasias Corte axial broncografia
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clasificación LeveI moderadaI masiva NO AMENAZANTE
O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica) Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren
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datos preocupantes disnea 600 cc por día sangrado rápido (150cc/hr)
datos de hipovolemia
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Plan Mantener la vía aérea Localizar el sangrado Controlarlo
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Valorar cada caso Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ? Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ?
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Abordaje inicial Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado Tomar un par de buenas vías venosas Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente
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Abordaje inicial Antitusígenos (aplacar, no suprimir)
Oxígeno suplementario si hay hipoxia Intubar si hay compromiso ventilatorio
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Abordaje diagnóstico Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación. Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax Broncoscopía / TAC
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Caverna TB
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Caverna TB
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Masa bronquio principal derecho
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broncoscopía sangre en ambos bronquios
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broncoscopía En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración) Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen. Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej)
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TAC multi-detector Placa normal en 25-30% de los pacientes
Si está estable y tolera el decúbito Muestra la causa Valora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)
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TRATAMIENTO Depende de la causa Antibióticos, antifímicos, esteroides
Tratamiento endoscópico Procedimientos invasivos vasculares Cirugía torácica
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Tratamiento endoscópico
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Hemoptisis embolización
En 20% H. criptogénica En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa. La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.) Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar esponjas de fibrina o esferas de polivinilo. Raramente pueden existir complicaciones
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Angiografía Arteria bronquial culpable malformación distal
Embolización con microesferas de polivinilo micras
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Intubación con tubo de doble lumen
Protección de la vía aérea
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Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado
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Tratamiento Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón) con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y Con función pulmonar suficiente que permita la resección.
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No operar Ca irresecable Sin saber con certeza cual lado
En enfermedad difusa Ptes con malformaciones AV múltiples Ptes con FQ. Ptes con mala reserva/ disnea de reposo Bronquiectasisa no localizadas
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Resumen H. masiva/ pte inestable
Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía
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Conclusión La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax
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Muchas Gracias Dr. Carlos Salazar V.
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