Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott VIH, concepción, embarazo y anticoncepción.

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1 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott VIH, concepción, embarazo y anticoncepción

2 Índice 2 Introducción Embarazo planificado/no planificado Transmisión de madre a hijo (TMH) Tratamiento y cuidado durante el embarazo y en el nacimiento Pruebas de rutina durante el embarazo Necesidad de realizar más investigaciones Estudio de casos

3 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Introducción

4 Las mujeres con VIH son un grupo importante pero no muy reconocido 4 Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivían con VIH De ese grupo, 16,5 millones eran mujeres, la mayoría en edad fértil Se calcula que 550.000 mujeres vivían con VIH en América Latina en 2007 Más de 3,28 millones de mujeres con VIH dan a luz cada año Anualmente, hasta 410.000 niños se infectan con VIH, la mayoría a través de la transmisión de madre a hijo

5 5 Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 Argentina Belice Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Rep. Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Guyana Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Surinam Uruguay Belice, Guatemala, Guyana y Surinam tienen la mayor prevalencia de VIH entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años Prevalencia (%) en mujeres jóvenes de 15 a 24 años Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

6 Número estimado de mujeres embarazadas con VIH en América Latina 6 País Número estimado de embarazadas con VIH País Número estimado de embarazadas con VIH Argentina1700Guatemala5300 Belice<200Guyana<500 Bolivia<200Honduras650 Brasil8600México3100 Chile<500Nicaragua<200 Colombia2500Panamá<500 Costa Rica<200Paraguay<500 Cuba<100Perú1300 República Dominicana1600Surinam<200 Ecuador<500Uruguay<200 El Salvador650Venezuela2300 UNICEF, ONUSIDA & OMS: Country Fact Sheets 2008 (Acceso junio 2009)

7 Embarazo - planificado y no planificado Un componente importante del cuidado es la preparación para la posibilidad de un embarazo, sea éste planificado o no Con acceso a un manejo óptimo es posible que la amplia mayoría de las mujeres en edad fértil den a luz a un bebé sano y VIH negativo 7

8 Planificación del embarazo: Consideraciones ¿Sobreviviré para ver crecer a mis hijos? ¿Qué riesgo tengo de infectar a mi compañero? ¿El embarazo empeorará mi VIH? ¿Cuál es el riesgo de que se infecte mi bebé? ¿Deberán hacerme una cesárea? ¿Cómo puedo quedar embarazada sin infectar a mi compañero? ? ¿Me tratarán diferente los que me suministren atención de salud? ¿Qué sucede si mi bebé es VIH+? ¿Cuándo me enteraré? ? ? ? 8 ¿Debería amamantar o darle mamadera a mi bebé? ¿El tratamiento será perjudicial para mí o para mi bebé?

9 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Embarazo planificado/no planificado

10 Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2007 Embarazo no planificado Hasta el 83% de los embarazos en mujeres VIH+ se informan como ‘no planificados’ Factores de riesgo del embarazo no planificado similares a los del VIH: ~abuso de sustancias (la mujer o su compañero) ~enfermedad mental ~violencia doméstica ~relaciones sexuales frecuentes e inestables y prácticas sexuales inseguras en adolescentes 10

11 Planificación para embarazos no planificados 11 Prever la posibilidad de embarazo en todas las mujeres VIH+ en edad fértil Consultar las pautas y considerar el uso de regímenes efectivos de ART que necesiten de modificaciones mínimas si ocurre un embarazo 1. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 2. Guía de Tratamento Clínico da Infeccão pelo HIV em Crianças. 2006 3. Sociedad Argentina de Infectología. 2008 4. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. 2005 Consultar sus pautas locales sobre recomendaciones de tratamiento para mujeres VIH+ Las pautas con recomendaciones específicas para mujeres VIH+ están disponibles en México, 1 Brasil, 2 Argentina 3 y Chile 4

12 Es importante brindar asesoramiento reproductivo de rutina para mujeres con VIH En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22% quedaron embarazadas después del diagnóstico de VIH, pero ~57% de éstas nunca analizaron el embarazo ni las opciones de tratamiento antes del embarazo ~42% tenían un conocimiento limitado o nulo sobre las opciones de ART durante las primeras etapas del embarazo Entre las mujeres que pensaban en quedar embarazadas o que lo estaban al momento del diagnóstico de VIH, pero ~41% no analizó el impacto del embarazo sobre la ART ~29% no analizó los efectos adversos de la ART 12 Bridge DA, et al. IAS ciudad de México 2008

13 ¿Qué es el asesoramiento reproductivo? Anticoncepción efectiva Problemas de salud reproductiva de la madre Concepción segura Impacto del VIH sobre el embarazo Impacto del embarazo sobre el VIH Problemas psicosociales, impacto posparto sobre la adherencia y las visitas ambulatorias 13 Salud de la madre a largo plazo y la capacidad de cuidar niños Transmisión de madre a hijo Importancia del cuidado prenatal temprano e intenso Uso de ART y otros fármacos en el embarazo Debería incluir una interacción bidireccional para explorar la adaptación, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificación o los preparativos Debería ser relevante desde el punto de vista cultural y, si fuera posible, incluir a las parejas Consejos, educación y análisis de:

14 Asesoramiento antes de la concepción: una estrategia de reducción de riesgos 14 Optimizar el manejo del VIH Elección de ART Detectar y tratar las infecciones de transmisión sexual Opciones reproductivas: riesgos, costos e índices de éxito Sexo sólo cuando la mujer está en el período fértil de su ciclo Dejar de tener sexo sin protección en cuanto queda embarazada Evitar agentes que irriten el tracto genital Derivar para evaluación si no tiene éxito después de 6-12 meses (antes si es mayor de 35 años) Posibilidad de fracaso del tratamiento y capacidad para cuidar al niño

15 Opciones reproductivas Hombre VIH+ y mujer VIH- Procedimientos IUI, IVF o ICSI después del lavado espermático Concepción natural (si la supresión viral es efectiva) Inseminación de esperma donado en la ovulación Adopción Mujer VIH+ y hombre VIH- Inseminación con esperma del compañero en la ovulación (si no está en ART / carga viral detectable) Concepción natural (si la supresión viral es efectiva) Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad Profilaxis previa a la exposición (PrEP) Hombre y mujer VIH+ Inseminación de esperma donado o lavado espermático para evitar la sobreinfección Concepción natural Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad 15

16 VIH y fertilidad Evidencia de que las mujeres con VIH tienen una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad La asistencia para la fertilidad tiene implicaciones éticas y prácticas importantes para pacientes y profesionales Opciones de tratamiento para la fertilidad ~IUI (+/- lavado espermático)~ IVF ~Inseminación por donante~ ICSI Datos limitados sobre el éxito de IVF/ICSI ~El índice de embarazos es sustancialmente inferior en mujeres VIH+ 16 IUI, inseminación intrauterina; IVF, fertilización in vitro; ICSI, inyección intracitoplasmática de espermatozoides

17 El anticonceptivo ideal Confiable Seguro Conveniente Reversible Que evite la transmisión del VIH Que no interfiera con la HAART Asequible 17... comúnmente significa que debe incluir preservativos

18 MétodoVentajasDesventajas Preservativos (masculino y femenino) Protección ETS/VIH Cooperación necesaria Técnica correcta Inconveniente / puede interferir con la relación sexual Píldoras anticonceptivas Efectivas Menos pérdida de sangre Interacciones medicamentosas Posiblemente  presencia viral No protege contra ETS/VIH Parche, anillo, combinación inyectable Efectivos Menos pérdida de sangre ¿Interacciones medicamentosas? Falta de datos ¿  presencia viral? No proteje contra ETS/VIH DMPA Requiere poco mantenimiento Efectivo ¿  presencia viral?  valoración viral No protege contra ETS/VIH DIU Requiere poco mantenimiento Efectivo Pérdida de sangre con T de cobre ¿presencia con SIU-LNG?  infección pélvica No protege contra ETS/VIH Barrera cervical Protección para algunas ETS  Infecciones tracto urinario Requiere técnica correcta No protege contra ETS/VIH Esterilización Requiere poco mantenimiento Efectiva Irreversible Costo Invasiva No protege contra ETS/VIH Mostad SB, et al. Lancet 1997; Wang CC, et al. AIDS 2004 Opciones de anticoncepción en VIH

19 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Transmisión de madre a hijo (TMH)

20 El VIH se puede transmitir de madre a hijo (transmisión vertical) en varias etapas del embarazo y la maternidad: 20 Durante la gestación 1 En trabajo de parto y parto 2–5 En la lactancia 6–9

21 Minimizar el riesgo de TMH 21 Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de trasmitir VIH de la madre al bebé fluctúa de un 12% al 45% aproximadamente, dependiendo del entorno y las circunstancias individuales El riesgo de TMH se reduce a menos del 2% con una intervención óptima

22 Desconocimiento del estado frente al VIH Niveles de ARN del VIH 1 Bajo recuento de linfocitos CD4 Otras infecciones, por ej. hepatitis C, CMV, vaginosis bacteriana Uso materno de drogas inyectables Falta de profilaxis con ART Factores que influyen en la transmisión perinatal de madre a hijo Factores maternos Factores obstétricos Duración de la rotura de bolsa (ROM, en inglés) Corioamnionitis Parto vaginal Procedimientos invasivos Factores infantiles Prematuridad ¿Sexo del bebé? 22

23 Reducción de la TMH: Problemas a tratar Infección por VIH en mujeres en edad fértil Embarazos no planificados en las mujeres con VIH Transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia 23

24 Intervenciones para reducir la TMH 24 TMH reducida ART Alimentación con fórmula Parto por cesárea Cuidado prenatal Prácticas para evitar la infección Prueba de VIH y asesoramiento prenatal Evitar procedimientos durante el parto

25 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Tratamiento y cuidado durante el embarazo y en el nacimiento

26 Cuidado prenatal y VIH El cuidado prenatal brinda la oportunidad de: ~Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH ~Ofrecer pruebas de VIH ~Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y reproductiva en general ~Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro ~Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales) 26

27 Pruebas en el embarazo Relacionadas con el VIH ~Carga viral del ARN del VIH en plasma ~Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo total (recuento de células CD4) ~Pruebas de resistencia a fármacos antivirales ~Monitoreo de fármacos terapéuticos Otras enfermedades infecciosas ~Prueba de tuberculina ~Prueba de Hepatitis B ~Prueba de Hepatitis C ~Papanicolau y detección de VPH ~Cultivos urinario y vaginal ~Detección de diabetes del embarazo ~Infecciones TORCH ~Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a antecedentes epidemiológicos 27

28 Metas del tratamiento en el embarazo 28 Reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo Minimizar el riesgo para el bebé Salud materna óptima Minimizar efectos sec. maternos

29 ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? IP de elección LPV/r, ATZ, SQV o IDV reforzados y NFV como alternativa NVP es el INNTI de elección EFV se deberá evitar en el 1 er trimestre, usarlo sólo en el 2 do o 3 er trimestre en circunstancias especiales Pautas perinatales para VIH, 2008 Resumen de las pautas del DHHS y de la OMS para iniciar terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: Se prefiere AZT+3TC+NVP Se deberá evitar el EFV OMS, 2008

30 ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? Resumen de las guías europeas (EACS) 1 y británicas (BHIVA) 2 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: Efavirenz potencial teratogénico Se prefieren los inhibidores de proteasa reforzados Nevirapina como alternativa Resumen de guías latinoamericanas locales 3–6 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: México, Chile, Venezuela, Guatemala: Efavirenz potencial teratogénico México: LPV/r de elección Chile: SQV/r o NFV de elección Venezuela: IP de elección LPV/r o SQV/r Guatemala: LPV/r de elección México: NVP sólo en circunstancias especiales Chile: NVP recomendado cuando se indica tratamiento ARV Venezuela: NVP como alternativa si las células CD4 < 250 1. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htmhttp://www.eacs.eu/guide/index.htm 2. de Ruiter et al, BHIVA 2008 3. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 4. Guía de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009 5. Reunión de Trabajo Revisión Y Modificación Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 6. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Chile. 2005.

31 Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre VIH del Sistema de Salud Pública de EU Recomendaciones para el régimen de ART en embarazadas: ~Evitar el EFV en el primer trimestre ~Nevirapina se recomienda si los recuentos de CD4 < 250 células. Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4 >250 células/mm 3 pero sólo si los beneficios superan evidentemente el riesgo de hepatotoxicidad (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) ~TDF sólo se usará en circunstancias especiales ~Usar LPV/r como IP/r de elección ~ZDV debería formar parte del régimen 31 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

32 Guías europeas (EACS) El régimen de ART usado en embarazadas es el mismo que para mujeres no embarazadas, excepto: ~Evitar el EFV ~No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) ~Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de elección ~ZDV debería formar parte del régimen 32 European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008

33 Contexto del embarazoRecomendación 1. Mujeres que se embarazan cuando ya están en HAART 1. Mantener el régimen de HAART pero evitar fármacos que sean potencialmente teratogénicos (ej. EFV) y aquellos con efectos adversos potenciales (ej. combinación d4T/ddI) 2. Mujeres que se embarazan cuando no tienen tratamiento previo y que cumplen con los criterios (CD4) para el inicio de ART 2. Iniciar la ART tan pronto como sea posible, incluso en el primer trimestre 3. Mujeres que se embarazan cuando no tienen tratamiento previo y que no cumplen con los criterios (CD4) para el inicio de ART 3. Iniciar la ART después del primer trimestre 4. Mujeres cuyo seguimiento se inicia después de la semana 36 de gestación 4. Iniciar la ART inmediatamente Pautas generales: tratamiento del VIH en el embarazo Todos los casos de exposición a fármacos antirretrovirales durante el embarazo se deberán informar al registro Antiretroviral Pregnancy Registry (ver detalles en http://www.APRegistry.com) Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009 33

34 Guiás estadounidenses sobre el uso de terapia antiretroviral en el embarazo *Zidovudina y lamivudina se incluyen como combinación a dosis fija en Combivir; zidovudina, lamivudina y abacavir se incluyen como combinación a dosis fija en Trizivir. † Emtricitabina y tenofovir se incluyen como combinación a dosis fija en Truvada; emtricitabina, tenofovir, y efavirenz se incluyen como combinación a dosis fija en Atripla. # Los regímenes triples de INTI que incluyen abacavir han sido menos potentes desde el punto de vista virológico en comparación con los regímenes de HAART a partir de IP. Los regímenes triples de INTI sólo se deberán usar cuando no se pueda usar una HAART a partir de IP o INNTI (por ej. debido a interacciones medicamentosas significativas). Hay un estudio en desarrollo que evalúa el uso de zidovudina/lamivudina/abacavir como régimen simplificado en mujeres embarazadas con ARN del VIH <55.000 copias/mL. 4 IPINNTIINTI Inhibid. entrada Inhibid. integrasa Recomendados Lopinavir/rNevirapinaLamivudina* Zidovudina* Alternativos Atazanavir Indinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Abacavir*,# Didanosina Emtricitabina † Stavudina Uso en circunstancias especiales Efavirenz † Tenofovir † Datos insuficientes Darunavir Fosamprenavir Tipranavir EtravirinaEnfuvirtida Maraviroc Raltegravir No recomendado DelavirdinaZalcitabina Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

35 Parto por cesárea vs. parto vaginal En un estudio de 560 mujeres embarazadas con niveles de ARN del VIH indetectables, se observo la asociación de cesárea electiva con una reducción del 90% en el riesgo de TMH comparado con el parto vaginal o la cesárea de emergencia Es posible que la cesárea no sea mejor que el parto vaginal en embarazos a término en mujeres con una carga viral <400 35 ECS. Clin Infect Dis 2005 Warszawski J, et al. AIDS 2008

36 Profilaxis posterior a la exposición (PPE) para lactantes Terapia con ZDV durante 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH Se iniciará la ZDV lo más pronto posible después del nacimiento. El inicio de ZDV en el niño se indica dentro de 6 a 12 horas después del nacimiento. 1 La ZDV se deberá administrar en dosis adecuadas a la edad gestacional La combinación de ZDV con otras ART puede brindar eficacia adicional para evitar la transmisión ~Se deberán evaluar los beneficios y riesgos para el lactante 1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009 36

37 Se recomienda el análisis de resistencia a fármacos contra el VIH en: Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes de iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART 1 Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviral prenatal con niveles persistentemente detectables de ARN del VIH o con supresión viral subóptima después de iniciar la terapia antirretroviral 1 (Pautas venezolanas) Para la prevención óptima de la transmisión perinatal, se puede justificar una iniciación empírica de la terapia antiretroviral con ajuste según sea necesario después de que los resultados de las pruebas de resistencia estén disponibles 1 Consultar Pautas Latinoamericanas locales 2–4 ~Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento previo y sospecha de resistencia a algún ARV ~Chile: similar a Venezuela ~México: pruebas de resistencia a todas las embarazadas, especialmente a aquellas con tratamiento previo con ARV 1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009 2. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 3. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. Chile. 2005 4. Guia de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009

38 Infección concomitante con virus de la hepatitis B Detección del antígeno de superficie de la hepatitis B No se recomienda el uso de terapias con interferón durante el embarazo El tratamiento debería incluir tenofovir más 3TC o emtricitabina (FTC) Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática Los niños nacidos de mujeres con infección por hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento 38

39 Infección concomitante con virus de la hepatitis B Se recomienda la detección de la infección por virus de la hepatitis C (VHC) No se recomienda el uso de terapias con interferón y ribavirina durante el embarazo Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática El modo de administración se deberá basar sólo en la infección por VIH Se deberá hacer pruebas de detección de infección por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC después de los 15 meses de edad 39

40 Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Evaluar el estado psicológico antes de la concepción, durante el embarazo y la maternidad ~Aún en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer nuevas patologías, como la depresión posparto Las pacientes que presentan antecedentes de trastornos mentales o de uso de psicotrópicos deberían recibir atención y vigilancia especializadas ~para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento psicotrópico durante el embarazo ~para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento psicotrópico y antirretroviral 40

41 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Pruebas de rutina durante el embarazo

42 Para reducir la probabilidad de transmitirle el VIH a su bebé, primero la mujer debe conocer su estado frente al VIH 42

43 Pruebas de VIH habitualmente disponibles en el embarazo 43 Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica República Dominicana El Salvador Guatemala Honduras México Panamá Perú Uruguay Venezuela

44 Recomendaciones sobre las pruebas Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las primeras etapas del embarazo, o tan pronto como sea posible si se presenta tarde para la atención prenatal Repetición de la prueba durante el embarazo para mujeres con riesgo constante para VIH La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre, independientemente del riesgo Prueba rápida del VIH para mujeres que se presentan con trabajo de parto Resultados de la prueba disponibles en las salas de partos para el personal que corresponda 44

45 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Necesidad de realizar más investigaciones

46 Embarazo y VIH: Se necesitan más datos clínicos y más estudios Los datos sobre embarazo, VIH y niños expuestos a la ART in utero son escasos: es difícil llevar a cabo estudios en este ámbito Hallazgos basados en estudios pequeños: implicaciones clínicas poco claras ~Algunos datos muestran diferencias de género en la TMH y en la resistencia en lactantes ~Pero es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo 46 Se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y aclarar la significancia clínica de los hallazgos

47 Registro "Antiretroviral Pregnancy Registry" Es un registro internacional que recopila informes voluntarios sobre la exposición de embarazadas a ARV Esta información se utiliza para un análisis prospectivo del índice de malformaciones congénitas asociadas con los ARV cuando se las compara con la población general Proporciona información importante para complementar los datos de los ensayos clínicos Los datos ayudarán a los médicos y a las pacientes para ponderar los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento Se deberá alentar a las mujeres embarazadas en ART para que participen en el registro 47 www.apregistry.com

48 Cantidad de malformaciones congénitas por trimestre de exposición más temprana a cada inhibidor de la proteasa Primer trimestre Malf./nacimientos vivos Prevalencia (IC 95%) Segundo/tercer trimestre malf./nacimientos vivos Prevalencia (IC 95%) Proporción de defectos informados c/cualquier ARV 130/4530147/5874 Cualquier régimen que contenga IP 67/226787/3417 Amprenavir 1/28 0/9 Atazanavir7/2922,4% (1, 4,9)3/1452,1% (0,4, 5,9) Darunavir 2/23 0/15 Fosamprenavir 1/63 0/23 Indinavir 6/2762,2% (0,8, 4,7) 3/1601,9% (0,4, 5,4) Lopinavir 8/4701,7% (0,7, 3,3)25/11262,2% (1,4, 3,3) Nelfinavir 37/10743,4% (2,4, 4,7)61/21882,8% (2,1, 3,6) Ritonavir 20/8832,3% (1,4, 3,5)33/13732,4% (1,7, 3,4) Saquinavir 6/153 8/193 Tipranavir 0/4 0/1 Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1 er trimestre Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “para 1 Ene 1989-31 Ene 2009 Publicado en junio de 2009

49 Índice de malformaciones congénitas en niños nacidos vivos Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre conocido y datos de seguimiento completos cerrados al 31ENE2009 49 Global (%)[IC 95%] Cantidad de nacimientos vivos*2067 IC exacto de 95% CI para la prevalencia de malformaciones congénitas para exposiciones en: 1er trimestre8//470 (1,7%)[0,7%-3,3%] 2do/3er trimestre25/1126 (2,2%)[1,4%-3,3%] Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1 er trimestre Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “ para 1 Ene 1989-31 Ene 2009. Publicado en junio de 2009

50 Índice de malformaciones congénitas en bebés nacidos vivos 0.72 23/955 (2.4%) 18/688 (2.6%) 5/267 (1.9%) 23 (2.4%) 955 Global (%) *Excluye 1 parto único vivo sin defectos debido a exposición en trimestre no especificado. Incluye 920 partos únicos y 35 partos múltiples vivos. **Malformaciones que sólo cumplen con los criterios de los CDC. Excluye las malformaciones informadas en embarazos perdidos de <20 semanas. Un resultado se define como un bebé nacido vivo o muerto, o la pérdida espontánea o inducida de un embarazo ≥ 20 semanas de gestación. (0.27, 1.91)IC exacto 95% para riesgo de malf. cong. para el 1 er Trim. Exposición en relación a las exposic. de 2 do /3 er Trimestre [1.5% - 3.6%] Cualquier trimestre [1.6%-4.1%] 2 do /3 er Trimestre [0.6%-4.3%] 1 er Trimestre IC exacto del 95% para prevalencia de malf. congénitas para exposiciones en: [1.5% - 3.6%]Cant. de resultados con una malformación como mínimo** Cantidad de nacimientos vivos* [IC 95%] La prevalencia global de malformaciones congénitas en el 2,4% de embarazos expuestos a LPV/r es más baja que la prevalencia global del registro de los CDC, del 2,67% Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre conocido y datos de seguimiento completos 50 Roberts S, Martinez M, JAIDS 2009;Epub

51 Investigaciones futuras y preguntas y necesidades clínicas específicas Evaluación de la seguridad y la farmacocinética del fármaco Optimización de regímenes neonatales y evaluación perinatal de resistencia al fármaco Riesgo de la lactancia cuando la carga viral es indetectable Suspensión de la terapia antirretroviral Optimización de la adherencia Papel del parto por cesárea en mujeres con carga viral indetectable o con ruptura de bolsa de corta duración Ofrecimiento de prueba rápida en el parto para mujeres que se presentan tarde Aumentar la concienciación sobre el Antiretriviral Pregnancy Register entre los médicos en América Latina 51

52 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Estudio de casos

53 Estudio de caso: Previa usuaria de drogas IV mujer de 25 años, VIH+ embarazo de 8 semanas Previa usuaria de drogas IV ~Relativamente estable en mantenimiento con metadona Hep C positiva (anticuerpos y PCR) 53 Además de manejar su tratamiento y parto con respecto a su VIH e infecciones concomitantes, ¿qué otros problemas se deberían considerar?

54 Problemas a considerar Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales El embarazo y los problemas de uso de sustancias aumentan el riesgo de problemas emocionales o familiares en mujeres con VIH Los diagnósticos de VIH realizados durante el embarazo se asocian a una mayor incidencia de problemas de salud mental (ej. depresión posparto) que los diagnósticos que no se realizan en el embarazo No todas las clínicas de VIH tienen un buen acceso a los servicios psiquiátricos perinatales 54

55 Problemas a considerar Comunicación Se fomenta la comunicación a las parejas Se recomienda realizar la prueba del VIH a los otros hijos El embarazo es la ventana clave para la comunicación Es más probable que una mujer lo comunique durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga después del parto 55 Adherencia Inscripción en programa de educación Adherencia y seguimiento

56 Problemas a considerar Anticoncepción después del embarazo Aún no hay un anticonceptivo ideal disponible Si la pareja es VIH-, se recomienda especialmente el uso de preservativos aunque siempre debemos aconsejar preservativos, inclusive en caso de pareja positiva por el riesgo de superinfección En los casos de supresión viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mínimo de transmisión. ~¿Cómo se deberían manejar las preguntas sobre este tema? Muchas ARV interactúan con los anticonceptivos 56

57 Estudio de caso: Resultado serodiscordante en la prueba de HIV Mujer de 33 años y compañero varón que se someten a prueba de detección de VIH antes de dejar de usar preservativos y planificar una familia La mujer tiene un resultado VIH+ mentras su compañero resulta VIH- La mujer se niega a informarle a su pareja sobre su resultado VIH+ por miedo al abandono 57 Además de manejar su diagnóstico y su posible embarazo, ¿qué otras cuestiones se deberían considerar?

58 Problemas a considerar Divulgación y confidencialidad médico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de pacientes excepto en circunstancias especiales El asesoramiento previo y posterior a la prueba debería analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer formas de prepararse para las ‘malas noticias’ Casos de criminalización de pacientes VIH+ que infectaron a otros, así como de médicos con responsabilidad penal por la no divulgación La divulgación sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatorio pero también tendrá consecuencias en la confianza dentro de la relación médico-paciente 58

59 Criminalización de la transmisión de VIH En muchas jurisdicciones la ley es poco clara en esta área Es poco probable que una persona pueda ser sometida a juicio de forma exitosa y ética por la transmisión no intencional del VIH En casos raros en que las personas conocían su estado se las ha condenado en Europa, por ejemplo: ~Escocia Caso Stephen Kelly (juicio de Glenochil) – marzo de 2001 (Derecho Consuetudinario Escocés) Condenado por ‘lesionar imprudentemente’ a su pareja previa ~Inglaterra Mohammed Dica, noviembre de 2003 Lesiones corporales de extrema gravedad por infectar a sabiendas a dos mujeres con VIH Condena sostenida en nuevo juicio en marzo de 2005 59

60 Estudio de caso: Negativa a evitar la lactancia Trabajadora itinerante que vive en Benque Viejo, Belice Estable en ART Vive en un cuarto compartido Dio a luz un varón VIH-, pero planificaba amamantar y rehusarse a administrarle ART Creía que “Dios lo protegerá” 60 Además de manejar su tratamiento, ¿qué alternativas se deberían considerar?

61 Problemas a considerar Apoyo social, deber de cuidado a la madre y al bebé Resolver la situación de vivienda de la paciente para que ya no comparta un cuarto. Esto puede cambiar su opinión sobre como tratar a su bebé Buscar apoyo en la comunidad, por ej. líderes religiosos de la comunidad Los líderes religiosos también pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Se necesitan pautas sobre cómo aconsejar sobre los riesgos de la lactancia materna en vista de la declaración suiza 61

62 Llevarse al niño y ponerlo en custodia Se le puede quitar el niño a la madre y dejarlo en custodia durante 4 meses para resolver: la no aceptación del tratamiento con ART para el lactante, la lactancia materna y otros peligros de transmisión Sin embargo, éste debería ser un último recurso ya que las consecuencias pueden ser sumamente perjudiciales en términos del impacto psicológico sobre la madre y el bebé y el impacto en la relación médico- paciente-familia 62

63 Creencias Las creencias son importantes para muchas mujeres con VIH Siempre que sea posible es más efectivo trabajar ‘con’ las creencias, no en su ‘contra’ El uso de líderes religiosos y de ‘cuentos’ puede mejorar el compromiso 63 En América Latina, las creencias religiosas, culturales y seculares son algunos de los obstáculos para brindar servicios de prevención del VIH ~Un obstáculo específico es la opinión de la Iglesia Católica sobre el uso de preservativos

64 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Gracias por su atención ¿Preguntas?