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Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo.

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1 Infección respiratoria por Pseudomonas. Nuevas perspectivas Dr. L. Molinos. HUCA. Oviedo

2 Pseudomonas aeruginosa Gramnegativo aerobio Movilidad flagelar Ambientes húmedos Patógeno oportunista Factores virulentos

3 Factores virulentos (I) ElementoActividad Quimiotaxis y motilidad Fimbrias, adhesinas, flagelo Adhesión Infección Enzimas hidrolíticasDegradación Alginato(exopolisacárido)CEPAS MUCOIDES Gel viscoso Protege de fagocitosis Sistemas transporte al exterior Eflux MFS ( major facilitator superfamily) Eliminar Abs y solventes orgánicos Exotoxinas S, T, Y Bloquean transducción de señales en cél infectada

4 Factores virulentos (II) ElementoActividad Pigmentos Piocianina, pioquelina Colonización Daño endotelial Biofilm sensibilidad a Abs y otros agentes tóxicos Elementos celulares Plásmidos, porinas mb externa Resistencia natural a Abs Sistemas de secreción de prots. Tipos I, II y III I y II transportan toxinas al exterior III:toxinas inyectadas a cél huésped directamente Quorum sensingAutoinductores según densidad celular

5

6 Factores virulentos Adherencia y motilidad Degradación tisular Toxinas Defensa contra la respuesta inmune Resistencia antimicrobiana Quorum sensing

7

8 Ps. Aeruginosa Caballo de Troya Exoenzimas Toxinas Biofilm Exoenzimas Lectinas Piocianina LasR RhlR

9 Inhibición QS por Azitromicina en P. aeruginosa Tateda. AAC. 2001:1930

10 Azitromicina y FQ Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo- controlled crossover trial. Equi A. Lancet 2002; 28:360. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial. Saiman L. JAMA 2003; 290:1749.

11 Epidemiología infección P.aeruginosa cepas en una semana Bouza et al Rev Esp Quimioterap 310 muestras respiratorias - 78% pacientes hospitalizados - 22% pacientes ambulatorios NAC rara Bronquiectasias

12 Bronquiectasias en HCA Hombres: 40 (56%) Número de casos: 71 Mujeres: 31 (44%) Edad media: 66 (23-94) Insuficiencia respiratoria: 43 (60%) O 2 domiciliario: 23 (31%) Obstrucción: 42 (59%)

13 Microbiología bronquiectasias HCA Esputo adecuado55 Flora habitual14 P. aeruginosa P. aeruginosa 15 (37%). FEV1 < 50 % en 13 H. Influenzae 14 (35%) S. Pneumoniae 4 (10%) S. Aureus 2 (5%)

14 Microbiología en las Bronquiectasias Organismo % Pang1989Nicotra1995Evans1996Pak1998HCA2000Pasteur2000 H. influenzae P. aeruginosa S. pneumoniae S. aureus M. catarrhalis

15 Neumonía por P. aeruginosa Elevada incidencia Elevada mortalidad Monoterapia inadecuada Fallos Recaídas Aparición de resistencias

16 Monoterapia en neumonía nosocomial grave Estudio multicéntrico (N = 405) Randomizado : - Imipenem 1000mg / 8h - Ciprofloxacino 400mg / 8h Respuesta clínica P. aeruginosa - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 41% Desarrollo de resistencias - Ciprofloxacino 33% - Imipenem 53% Fink AAC 1994; 38:547

17 Monoterapia en neumonía nosocomial grave Randomizado Piper/tazo 4.5/8h Imipenem 500mg/6 Pseudomonas aeruginosa Evolución favorable - Piper-tazo 19/21 (90%) - Imipenem 12/24 (50%) Jaccard. AAC 1998; 42: 2966.

18 Tratamiento combinado Betalactámicos Beta-lactámico- Aminoglucósido Beta-lactámico- Fluoroquinolona

19 P.aeruginosa. Sensibilidad antimicrobiana Piper-Tazo 93% Meropenem 92% Amikacina 91% Imipenem 89% Ceftazidima 85% Ciprofloxacino 77% Gentamicina 66% Piper-Tazo 92% Meropenem 82% Amikacina 92% Imipenem 83% Ceftazidima 84% Ciprofloxacino 74% Levofloxacino 72% Bouza R Esp Quimioter. Karlowsky JA Antimicrob Agents Chemother

20 Antimicrobianos anti-Pseudomonas ActividadResistencias Piper-tazo+++++ Ceftazidima++++ Cefepima+++++ Imipenem++++ Meropenem+++++ Amikacina+++ Ciprofloxacino Levofloxacino+++ Cunha. SRI 2002

21 Prevención de resistencias Desarrollo resistencias Vacuum Cleaner CeftazidimaCefepima CiprofloxacinoLevofloxacino ImipenemMeropenem GentamicinaAmikacina Antibiotic resistance: A historical perspective. Cunha BA. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2.000; 21 (1): 3

22 Tratamiento combinado Piper-Tazo Cefepime + Fluoroq /Amika Meropenem

23 ¿Ciprofloxacino es la única fluoroquinolona activa contra Pseudomonas aeruginosa?

24 Levofloxacino y Pseudomonas levofloxacin ciprofloxacin The antibacterial efficacy of levofloxacin and ciprofloxacin against Pseudomonas aeruginosa assessed by combining antibiotic exposure and bacterial susceptibility. MacGowan. J Antimicrobial Chemotherapy 1999;43:345 La actividad bactericida de ambos era muy similar. La actividad bactericida de ambos era muy similar.

25 Levofloxacino y Pseudomonas In vitro efficacy of levofloxacin alone or in combination tested against multi-resistant Pseudomonas aeruginosa strains. Flynn CM. J Chemother 1996;6:411 - Actividad ~ a Ciprofloxacino (>90%) - Actividad ~ a Ciprofloxacino (>90%) Susceptibility to levofloxacin of clinical isolates of bacteria from intensive care and haematology/oncology patients in Switzerland: a multicentre study. Siegrist HH. Journal Antimicrobial Chemotherapy 1999; 43 (supp C): % cepas sensibles de P. Aeruginosa - 87% cepas sensibles de P. Aeruginosa

26 Levofloxacin compared with Imipenem- Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open- label study. Levofloxacin compared with Imipenem- Cilastatin followed by ciprofloxacin in adult patients with nosocomial pneumonia: a multicenter, prospective, randomized, open- label study. West M. Clinical Therapeutics 2003;25:

27 Levofloxacino en neumonía nosocomial Levofloxacino iv oral 750 mg / 24 h Imipenem/Cilastatina 500/1000 mg / 6-8h Ciprofloxacino oral West et al. Clin Ther 2003 Sospecha de Pseudomonas Ceftazidima ++ Amikacina

28 Resultados Levofloxacino (N = 220) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 65% - Erradicación: 59% - Efectos secundarios: sin diferencias. Imipenem (N = 218) Neumonía P.aeruginosa - Curación: 41% - Erradicación: 29% - Efectos secundarios: sin diferencias.

29 Tratamiento de la infección aguda Bronquiectasias no complicadas No supuración crónica FEV1 > 60% Microorganismos similares a la B. CrónicaAntimicrobianos Beta-lactámicos + inhibidores de -lactamasas Nuevos macrólidos Nuevas fluoroquinolonas

30 Tratamiento de la infección aguda Bronquiectasias complicadas Supuración crónica FEV1<60% Tratamiento esteroideoPautas Tratamiento combinado: Antecedentes de Pseudomonas. Microbiología positiva Betalactámico anti P+ Fluoroquinolona (Cipro, Levo) Betalactámico anti P+ Aminoglucósido(Amika, Tobra). Cipro o Levofloxacino oral 15 días más Monoterapia: Ausencia de Pseudomonas Betalactámico + inhibidor betalactamasas Levofloxacino iv/oral Ciprofloxacino iv/oral

31 Antimicrobianos nebulizados Consideraciones Diseño adecuado Depósito variable Baja concentración sistémica

32 Experiencia en Bronquiectasias no FQ Orriols R. Respir Med 1999; 93:476 Disminución ingresos Barker AF. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:481. Reducción P. aeruginosa en esputo

33 Pseudomonas aeruginosa. Futuro terapeútico Vacunas Control de la inflamación Inhibidores bomba de expulsión Neutralización sistema III Biomateriales Bloqueo quorum-sensing


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