Proceso de Apelaciones Health Administration Service (HAS)

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1 Proceso de Apelaciones Health Administration Service (HAS)

2 Presentado por: Myriam Zayas Jefa de Servicios Médicos Administrativo Hospital de Veteranos Tel. (787)641-7582 Ext. 31384 Fax: (787)641-4393

3 Objectivos Comienzo del proceso Tipos de apelaciones Proceso correspondiente (due process) Proceso de apelación ¿Qué sucede luego? Junta de Apelaciones de Asuntos de los Veteranos

4 Comienzo del proceso ¿Qué constituye una reclamación? Una reclamación es cualquier solicitud de beneficio(s) provisto por el VA. ¿ Por qué un reclamante puede apelar una decisión? El reclamante puede apelar una decisión porque el o ella no estén de acuerdo con una decisión del VA de denegar un beneficio de salud. ¿ Qué es una reclamación? Una reclamación es una petición al Departamento de Beneficios de Veteranos (BVA) para revisar una decisión no favorable del Departamento de Salud del Veterano (VHAs)

5 Tipos de apelaciones Registro – Negación de registración debido a ingresos por encima del limite establecido por ley. Co-pagos – Cambio de estado de exento de co-pagos a co-pagos requeridos Beneficios de transportación Desembolso de millaje y transportación especial. Dental – Inelegibles para tratamiento dental Cargos – Por gastos médicos no autorizados Apelaciones

6 Tipos de apelaciones (cont.) Equipo prostéticos – Denegación de equipo o designación de dineros para vestimenta CHAMPVA – Beneficios médicos para esposas(os), viudas(os), o dependientes del veterano Programa Médico en el Exterior de VA – Programa de salud para veteranos conectados al servicio de salud viajando o residiendo fuera de los Estados Unidos

7 APELACIONES Apelaciones 2005200620072008 Registro59492718 Co-pagos822106 Transportación11753 Dental6751 Cargos442449541545 Equipo24252115 CHAMPVA01265 FMP0011 Total541577618595

8 ¿ Cuál es el proceso a seguir? El derecho de un beneficiario a apelar una decisión negativa a un beneficio de VA Notificación de la decisión Informar los derechos de apelación cuando hay decisiones no favorables Cómo someter una apelación Derecho a representación Proceso Correspondientes

9 Proceso Correspondiente Acta de asistencia para reclamos de veteranos del 2000 (VCAA, por sus siglas en inglés ) –El 9 de noviembre del 2000, VCAA fue firmada la ley –Esta ley redefine la obligación del VA en asistir a los veteranos en el proceso de apelaciones de la siguiente manera: Notificando al querellante de la información necesaria o evidencia necesaria para sustentar una reclamación, y Asistir en obtener la evidencia necesaria para sustentarla.

10 Proceso Correspondiente (Cont.) ¿ Cuándo no se require utilizar el VCAA? No se requiere el uso de VCAA cuando el reclamante: –aplica para registro despues del 17 de enero de 2003 y su ingreso es mayor del limite establecido por ley. –No cumple, por lo menos con uno de los criterios establecidos bajo y el Acta del Milenio ( Millennium Act)

11 -el servicio militar consiste solamente en servicio como reservista -el Servicio militar activo fue por propósito de entrenamiento solamente Proceso Correspondiente (Cont.)

12 Notificación de Decisión - Formas que se enviarán con una decisión adversa : VA Form 4107VHA, Your Rights To Appeal Our Decision VA Form 21-22, Appointment of Veterans Service Organization as Claimants Representative VA Form 21-22a, Appointment of Individual as Claimants Representative Proceso Correspondiente (Cont.)

13 ¿Qué es aviso de desacuerdo (Notice of Disagreement - NOD)? Es una declaración escrita expresando desacuerdo con la decisión inicial. Dicha declaración deberá someterse dentro de un año a partir de la fecha de notificación de negación de beneficio. La solicitud de reconsideración también constituye un aviso de desacuerdo (Notice of Disagreement –NOD) con el propósito de monitorear la fecha en que se sometió El Proceso de Apelación

14 El Proceso de Apelación (Cont.) ¿Qué es una solicitud de reconsideración )? Es una solicitud por escrito para una revisión de reclamación cuando el individuo esta en desacuerdo con la decisión inicial. Reconsideraciones serán otorgadas por el supervisor inmediato de la persona que tomó la decisión inicial Si no hay un cambio en la decisión, entonces el proceso de apelación continua

15 ¿Qué es una Declaracion del Caso ( Statement of the Case - SOC)? Es un resumen detallado de eventos, evidencias, leyes y regulaciones utilizadas en la decisión de una reclamación. Los siguientes documentos deben acompañar la Declaracion del Caso ( SOC): VA Form 9, Appeal to Board of Veterans Appeals Travel Board Election Letter Waiver of Local Consideration VA Form 646, Statement of Accredited Representative in Appealed Case (si aplica) El Proceso de Apelación (Cont.)

16 ¿ Qué es una Apelación Sustantiva? La apelación del reclamante o representante al Departamento de Beneficios de Veteranos relacionada a Declaración del Caso ( Statement of the Case – SOC). Querellante tiene 60 días desde el día de Declaración del Caso para responder. VA Form 9 se utiliza para someter una apelación sustantiva La forma tiene que estar firmada y fechada Si la forma se recibe dentro de un periodo de un año, la apelación continua activa

17 ¿ Cómo se certifica la apelación al Departamento de Beneficios de Veteranos ? Completar la VA Form 8, Certification of Appeal. Enviar a el querellante, FL 1-26, Notice to Claimant of Transmittal of Appeal to BVA El Proceso de Apelación (Cont.)

18 Someter Reclamación Decisión de la Reclamación Aviso de desacuerdo (Notice of Disagreement – NOD Declaración del Caso (Statement of the Case – SOC Apelación Sustantiva (VA Form 9) Certificación de Apelación

19 Enviando sobre de Apelación Via FedEx VHA, Chief Business Office (163) 810 Vermont Ave., NW Washington, DC 20420 ATTN: April Jefferson or Travis Richardson El Proceso de Apelación (Cont.)

20 ¿Qué sucede una vez llega la apelación a e Washington, DC? Chief Business Office, Programa de Apelaciones Recibe y procesa las reclamaciones en la base de datos del Departamento de Beneficios de Veteranos. Verifica la exactitud y que este completo el expediente de la apelación. Maneja la programación de las audiencias personales. ¿ Qué sucede luego?

21 Junta de Apelaciones de Asuntos de los Veteranos Board of Veterans Appeals También conocida como Board o BVA Localizada en Washington, DC Compuesta por cuatro equipos de Jueces y abogados Los miembros de estos equipos llevan a cabo las audiencias, revisan y toman decisiones para certificar las apelaciones de VBA y VHA.

22 Appeals Procedure Guide Health Benefit Appeals Processing, VHA Directive 2008-039 Procedures for Reconsideration 38 CFR § 17.133 Supplemental Statement of the Case 38 CFR § 20.303 (amended) RECURSOS

23 Travis Richardson 202-461-1590 April Jefferson 202-461-1882 Para mas informacion puede accesar: www.va.gov/healtheligibility www.va.gov/vbs/bva/pamphlet.htmwww.va.gov/healtheligibility www.va.gov/vbs/bva/pamphlet.htm Contactos – Apelaciones y enlances

24 PREGUNTAS ?