CAPACITACIÓN NOTA CLINICA

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1 CAPACITACIÓN NOTA CLINICA

2 EL EXPEDIENTE CLÍNICO Es un documento tradicional en la atención de los pacientes y constituye una reproducción fiel de sucesos acaecidos en los enfermos. Investigados por él médico. Registrados en forma escrita. Pueden ser consultados repetidamente y enriquecidos secuencialmente. Expresa el criterio del médico ha sintetizado. Organiza e interpreta los hechos en función de un diagnostico y pronostico. Aplica las medidas terapéuticas. Anota e interpreta los resultados de estudios clínicos de laboratorio y gabinete.

3 LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EN ESPECIAL DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Promueve el acercamiento e identifica al paciente y el médico. El médico conoce hechos médicos y sociales fundamentales. Gratifica al paciente al sentir que se interesa en su salud. Facilita coordina las acciones del personal o equipo de salud que intervienen en la atención. Documento administrativo y legal indispensable. Permite evaluar la calidad de la atención médica.

4 Contenido del Expediente Clínico. Aspectos administrativos.
IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE LA REALIZA CON BASE A LA ORDEN MÉDICA Y EL EXPEDIENTE. Contenido del Expediente Clínico. Aspectos administrativos. Orden y legibilidad. Hoja frontal. Hoja de ingreso hospital y/o a la clínica. Hoja de consentimiento informado. Art. 5to. Ley Reglamentaria. Hoja de números de días de incapacidad.

5 HISTORIA CLÍNICA. Antecedentes Personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes heredo familiares.. Padecimiento actual. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

6 EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración física. (Inspección, Palpación) Signos vitales. Exploración física por aparatos y sistemas: Calificación clínica muscular.

7 PROGRAMA DE TRATAMIENTOS
Tratamiento médico. Tratamiento fisioterapéutico.

8 PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIROFISICO.
Hidroterapia: Tinas. Tanque terapéutico; Compreseros (frío y/o calor); Parafina; Depósito para hielo. Electroterapia: Electroestimuldor; Corrientes interferenciales; Tens; Ultrasonido; Mecanoterapia: Gimnasio; Colchón individual, grupo; Mesa de tratamiento; Barras paralelas (marcha); Mancuernas (diferentes pesos); Poleas; Escalera sueca; Escalera digital; Timón; Espejo clínico; Bicicletas ergonométricas, Banda sin fin. Ejercicios fisioterapeuticos.

9 NOTAS CLÍNICAS DE EVOLUCIÓN.
Nota de ingreso. Nota de evolución. Nota de egreso del servicio. Nota de alta del servicio y/o Hospital.

10 Ejemplo de indicaciones medicas
Debe contener: Ficha del paciente Diagnostico previo. Áreas corporales a tratar Signos vitales. Tipo de paciente (hospitalizado o externo) Indicaciones de tratamiento por sesiones (mes, días, etc.) Fecha de inicio y de fin de tratamiento. Plan terapéutico Próxima cita con el medico

11 HOJA 1 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar compresas húmedo calientes a hombro derecho 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Masaje a músculos estabilizadores de hombro derecho. 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 4.- Realizar escalera digital de frente y de costado, aumentando los arcos de movimientos del hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

12 HOJA 2 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar ultrasonido a hombro derecho, sobre músculo deltoides, 1.5 watts durante 5 minutos, 10 sesiones. 2.- masaje miembro superior derecho flexores y extensores. 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 4.- Realizar timón aumentando los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, en posturas de frente y de costado a la escalera, durante 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

13 HOJA 3 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Plan de tratamiento: CHC a hombro Masaje a trayecto plexo braquial Ms Origen a inserción. Tens técnica transarticular Hz 7 min US directo a hombro a 1 watts x cm2 al 100% 2 min. Ejercicios de estiramiento a columna cervical en todos los arcos Ejercicios de fortalecimiento por grupos musculares para hombro y antebrazo Timón Msup. Derecho 5 minutos Poleas Msup. repeticiones de 3 x 10 Recomendación de ejercicios en casa. > Ejercicios de Codman. > Ejercicios de hombro con apoyo del familiar 4.- Cita término de las 10 sesiones.

14 HOJA 4 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Plan de tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Cervical, dorsal, lumbar. Crioterapia analgésica Masaje a escalenos, dorsales ancho, dorsal largo, glúteos medios. A profundidad suave, medio y profundo a tolerancia del Px. Corrientes interferenciales frecuencia media a 5000Hz a cervicales TENS en región dorso lumbar frecuencia y anchura variable a 80Hz x 5min US en glúteos 1mw/cm2 x 5min US en cuádriceps 0.5mw/cm2 x 5min Ejercicios isométricos a cervicales Ejercicios de Williams a zona lumbar a tolerancia del paciente Bicicleta 5min a tolerancia del Px. Escaladora 5 minutos a tolerancia del paciente. plan de ejercicio y seguimiento en casa con ayuda de familiares. 4.- Cita término de las 10 sesiones.

15 HOJA 5 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar estimulaciones eléctricas miembro superior derecho 20 minutos, 10 sesiones. 2.- masaje estabilizadores de rodilla derecha 2.- Realizar ejercicios de estiramiento y relajación miembro inferior derecho 10 minutos. 3.- Realizar ejercicios asistidos por el familiar para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 20 minutos tres veces al día. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

16 HOJA 6 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar TENS a hombro derecho, sobre el trayecto del músculo deltoides en sus tres porciones 15 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 3.- masaje de tonificación a cinturón escapular. 4.- ejercicios de estiramiento con ayuda del familiar para aumentar arcos de movimiento 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

17 HOJA 7 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar HIDROTERAPIA (TRONCO, MS, MI) ……………………. 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios pasivos para completar arcos de movimientos en flexión, extensión, rotación interna y rotación externa para hombro derecho 10 minutos. 3.- Realizar timón para aumentar los arcos de movimientos de hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. El paciente debe de realizar los ejercicios de frente y de costado al timón. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

18 HOJA 8 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar compresas húmedo calientes a rodilla derecha, sobre músculo cuadriceps, 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios de fortalecimiento a miembro superior derecho 10 minutos. 3.- realizar masaje de fortalecimiento a miembro inferior derecho, para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. 4.- Ejercicios de caminadora y bicicleta fija por 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

19 HOJA 9 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
HOJA DE TRATAMIENTOS Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes Mes Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar PARAFINA a mano derecha durante 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios activos asistidos de muñeca y mano derecha, en todos sus arcos de movimientos, durante 10 minutos, 10 sesiones. 3.- Entrenar funciones básicas de la mano derecha, tendientes a mejorar la prensión, durante 10 minutos. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.