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ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE Dr.Julio A. Morón Castro Departamento de Cirugía de la UNMSM Departamento de Cirugía Cardiovascular INCOR – ESSALUD.

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1 ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE Dr.Julio A. Morón Castro Departamento de Cirugía de la UNMSM Departamento de Cirugía Cardiovascular INCOR – ESSALUD

2 ANEURISMA Dilatación permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en el diámetro, comparado con el diámetro normal de la arteria en cuestión (Sociedad Internacional de Cirugía Vascular) ( Journal of Vascular Surgery 1991;13: )

3 Antecedentes históricos A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los1552 A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los aneurismas post traumáticos. aneurismas post traumáticos. Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post trau-Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post trau- mático. mático. Ambrosio Paré en el siglo XVI, asoció sífilis con aneurisma Ao.Ambrosio Paré en el siglo XVI, asoció sífilis con aneurisma Ao Willian Hunter describió un aneurisma torácico Willian Hunter describió un aneurisma torácico. Gross en mayo de 1948 realiza la primera resección y reem-Gross en mayo de 1948 realiza la primera resección y reem- plazo de la aorta. plazo de la aorta. La primera resección de la Ao ascendente se reporta en 1956La primera resección de la Ao ascendente se reporta en 1956 por Cooley y Debakey. por Cooley y Debakey. En 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente conEn 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente con injerto sintético + reemplazo de la válvula aórtica con prótesis. injerto sintético + reemplazo de la válvula aórtica con prótesis. 1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raíz1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raíz aórtica y ascendente con tubo sintético con prótesis mecánica aórtica y ascendente con tubo sintético con prótesis mecánica (técnica de inclusión) (técnica de inclusión)

4 Porción Tubular Cayado Porción sinusal Unión sinotubular Ao Asc Ao D esc Localización% Aorta Ascendente45% Arco Aórtico10% Aorta Descendente55% Tóracoabdominal10% Aneurismas Torácicos

5 Localización N° % Aorta ascendente Aorta descendente Cayado Aorta Abdominal Total Aneurismas. INCOR

6 Factores de Riesgo e Incidencia 1.Hipertensión arterial 2.Aórta bicúspide y monocúspide 3.Síndrome de Marfán 4.Aterosclerosis 5.Tabaquismo La incidencia de aneurisma de aorta se estima en 5.9 nuevos casos/ 100,000 personas – año. La edad de presentación es : Hombres : 65 años Mujeres : 77 años

7 La Ao Ascendente funciona como reservorio elástico, La Ao Ascendente funciona como reservorio elástico, guardandoenergía durante la sístole y disipándolo guardandoenergía durante la sístole y disipándolo durante la diástole. durante la diástole. La Ao ascendente es más rica en fibras elásticas que la La Ao ascendente es más rica en fibras elásticas que la Ao descendente. La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se aso- La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se aso- cian a cambios degenerativos de la capa media elástica, mientras que en Ao descendente se asocian más con aterosclerosis. La combinación de aneurisma de Ao ascendente + dila- La combinación de aneurisma de Ao ascendente + dila- tación de los senos de Valsalva y del anillo se conoce conoce como ectasia anulo aórtica. FISIOPATOLOGIA

8 Etiología y fisiopatología Ectasia anuloaórtica anomalía genética con la síntesis de FIBRILLIN Síndrome de Marfan Necrosis quística de la media Aterosclerosis Aneurismas asociados con disección aórtica Aneurismas asociados con enfermedad valvular aórtica Infección Arteritis Síndrome de Ehlers Danlos Trauma

9 MARFAN

10 En el Sd de Marfán el riesgo de disección aumenta si el diámetro de la Ao es > de 5 cm. Marfán HTA EC = PR / G P : Presión arterial R: Radio G: Grosor R2R Adaptado de Isidre Vilacosta et al en: Disección aórtica; pag. 9. Harcourt Brace de España. 1997

11 Aneurisma Torácico : Cuadro Clínico 1.Usualmente asintomáticos (40%). 2.En caso de disección : DOLOR TORACICO 3.Síntomas relacionados al tamaño de Aneurisma o en relación a compromiso valvular aórtico

12 Radiografía de Tórax Tomografía axial computarizada Aneurisma Torácico : Métodos diagnósticos

13 Ecocardiografía

14 Angiografía

15 TC helicoidal

16 Ruptura Aorta dilatada Disección Reoperación

17 Aneurisma de la Aorta Torácica Bickerstaff LF, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneuryms : A population- based study. Surgery 1982; 92:1103

18 8.8% 9.5% 17.8% 27.9% 3/34 12/126 13/73 17/61 Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4, , november 1999

19 PacienteMediaMedianaRango Todas las rupturas o disecciones (= 55) 6.1 cm (5.8–6.5) 6.0 cm Todas las disecciones ( n= 42) 5.9 cm ( ) 5.9 cm Todas las rupturas (n= 15) 6.7 cm ( ) 7.0 cm Aneurismas de Ao Ascendente o cayado ( n=44) 5.8 cm ( ) 5.9 cm Aorta descendente o tóraco- abdominal (n=10) 7.0 cm ( ) 7.2 cm Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4, , november 1999 Tamaño del Aneurisma al tiempo de complicarse

20 Tamaño del aneurisma Todos (n= 294) Aneurisma Ao Ascendente ( n= 216) Aneurisma Ao Descendente (n =78) 3.5 – 3.9 cm9.2 % (7.6 –10.8) 10.8 %11.9 % 4.0 – 4.9 cm 9.4 % (7.7 – 11.0) 12.1 %5.3 % 5.0 – 5.9 cm % (14.9 –20.5) %12.2 % 6.0 –6-9 cm 30.7 % (26.5 –34.7) % 12.1 % > 7.0 cm % (19.2 – 26.5) 16.2 % 42.6 % Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4, , november 1999 Probabilidad de ruptura o disección aguda

21 Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67: cm (p =0.006)

22 Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67: cm ( 0.003)

23 Mediana Intervención Ao Asc : 5.5 cm Ao Desc: 6.5 cm

24 Aneurisma de Aorta: Indicaciones 1.Ruptura 2.Disección aguda: a. Ascendente requiere cirugía urgente b. Descendente requiere un enfoque específico de complicación. 3.Sintomático: a. Dolor b. Compresión c. Insuficiencia aórtica + aneurisma de Ao ascendente 4.Crecimiento documentado a. Crecimiento > 1 cm /año o aneurisma que alcanza el criterio de tamaño. 5.Tamaño absoluto (cm) LocalizaciónMarfánNo marfán Ascendente Descendente 5.0 cm 6.0 cm 5.5 cm 6.5 cm The Yale Center for Thoracic Aortic Disease Recommended Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aneurysm Elefteriades JA,, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4, , november 1999

25 ProcedurePotential indications Simple tube graft * Ascending aortic aneurysm with normal aortic root May correct central AI resulting from dilation of the ST junction Composite valve-graft conduitInvolvement of ascending aorta and the root with aortic valve that cannot be spared Separate ascending aorta-aortic valve replacement * Ascending aortic aneurysm with normal root and aortic valve that requires replacement Aortic allograftEndocarditis with root destruction or infection of previous composite graft Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin Pulmonary autograft ** Root replacement for young patients who will benefit from growth potential of autograft Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin Aortic valve-sparing procedureDiseased ascending aorta and root with grossly normal aortic valves Reimplantation Root remodeling External wrapping of the ascending aorta Debilitated patients with limited survival who may not tolerate more extensive procedures

26

27 Abordaje de la Aorta Ascendente Abordaje de la Aorta Ascendente: Esternotomía mediana y canulación femoral arterial CEC habitual en hipotermia de 28 – 30 °C

28 Reemplazo de Aorta Ascendente Técnicas Quirúrgicas

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33 Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Aorta Ascendente + Válvula Ao 4-5

34 BENTALL DEBONO CLASICO Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente

35 Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Bentall modificado

36 Aneurisma de aorta Ascendente: Marfán

37 Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Técnica de Cabrol Aneurisma de Aorta Ascendente

38 Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensión y preservación de velos.

39 RESULTADOS POSTOPERATORIOS MORBILIDAD PERIOPERATORIA 1.Reoperación por sangrado2 – 11% 2.Déficit neurológico 2 – 5% 3.Soporte ventilatorio prolongado10% 4.Bloqueo cardiaco7% 5.Insuficiencia renal6% 6.Infarto miocárdico3% MORTALIDAD TEMPRANA %

40 CAUSAS DE MORTALIDAD TEMPRANA 1.Falla cardiaca50 – 75% 2.DCV8 – 25% 3.Insuficiencia respiratoria8 – 25 % 4.Arritmia8 – 35% 5.Insuficiencia renal10 – 18 % 6.Sepsis8 – 10 % 7.Sangrado 8 – 28%

41 SOBREVIDA A LARGO PLAZO A LOS 5 AÑOS 66 – 86% A LOS 10 AÑOS54 – 73 % A LOS 12 – 14 AÑOS48 – 67 %

42 Risk factorp-value (range) Emergent operation000–.0017 NYHA.0001–.015 Age.01–.045 CPB time<.001–.018 Dissection<.001–.04 Concomitant CABG.001–.0014 Previous cardiac operation<.001–.0068 Arch replacement<.001 Reoperation for bleed.0009–.032 Risk Factors

43 Curva de Kaplan Meier de libre de reoperacion. Grupo A : Marfan y Grupo B sin estas fibrillinopatías

44 Curva de sobrevida (Kaplan. Meier) de 675 pacientes Marfan de 10 centros y de acuerdo a la urgencia del procedimiento de 1968 a 1996 Sobrevida a 1 año 93 %. Alos 5 años 84%, a los 10 años 75% y los 20 años 59% From : Gott et al.: Reemplazo de la raiz aórtica en pacientes con Sd de Marfan. N Engl J Med 1999; 340:1307

45 MUCHAS GRACIAS


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