ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H

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1 ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H
ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA PÉPTICA Y ERRADICACIÓN DE H. PYLORI. DRA. GIULIANA SORIANO CABRERA. MÉDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO. DOCENTE DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO.

2 La integridad de la mucosa gastroduodenal está determinada por factores defensivos y agresivos.
No ácido - No úlcera (Karl Schwartz, 1910) No ácido – No actividad péptica – No úlcera (Soll, 1912)

3 Ú. GÁSTRICA Ú. DUODENAL EDAD > 60 años 40 – 50 años LOCALIZACIÓN Curvatura menor Bulbo TAMAÑO Más grande y profunda Más pequeña H. pylori 80% 95% Clínica Epigastralgia Complicaciones Sangrado Sangrado, perforación, perforación, obstrucción

4 Robin Warren y Barry Marshall en su laboratorio de Perth, Australia a mediados de los años 80.

5 Infección por H. pylori Vacuolating toxin (Vac A)
BGN, microaerófilo, curvado Colonización de la mucosa Ureasa + (urea → CO2 + amonio) Tx erradicador: terapia triple, cuádruple, secuencial. Dx de certeza: cultivo. Otros: test de ureasa, Giemsa. < nivel desarrollo, > prevalencia Vacuolating toxin (Vac A) Cytotoxin-associated protein (Cag A)

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7 H. pylori y úlcera péptica
Alta prevalencia a nivel mundial. H pylori es la principal causa de enfermedad ulcerosa péptica. Anualmente, en todo el mundo, pérdida de 4.6 millones de años de vida ajustados por la Discapacidad. Am J Med 1996 May 20;100(5A):12S-17S Los DALYs combinan los años potenciales de vida perdidos (APVP) más los años vividos con discapacidad (AVD) dentro del proceso salud enfermedad. Su principal utilidad se refiere a los estudios de carga de la enfermedad, los cuales se definen como un indicador que permite medir las pérdidas de salud que para una población representan la mortalidad prematura y la discapacidad asociada a las enfermedades.

8 H. pylori y Cáncer gástrico
H. pylori juega un rol importante en la patogenesis de distintas enfermedades como la gastritis cronica, la enfermedad ulcera peptica, el linfoma MALT y el adenocarcinoma gástrico. Cáncer gástrico 2° causa de muerte por cáncer, en el mundo (1°: pulmón). Casi casos /año Casi muertes/año en Latinoamérica y Asia. 2030: 10 causas mundiales de muerte. N Engl J Med 2002; 347: Br Med Bull 2008;85: 87–100. Helicobacter pylori infects most of the world’s adult population and is the principal cause of gastric cancer, accounting for an estimated 60% of all cases.1–3 Gastric cancer is second only to lung cancer as a cause of cancer death worldwide, and almost all of the nearly 1 million cases and 0・75 million deaths each year occur in east Asia and Latin America.4 Although gastric cancer death rates have fallen in recent decades, the number of deaths has actually increased as a consequence of ageing populations, and gastric cancer is projected to rank among the ten leading global causes of death by ,6 H pylori is also the main cause of peptic ulcer disease, which accounts for the loss of about 4・6 million disabilityadjusted life-years every year worldwide, with most of the burden borne by populations in low-income and middle-income countries.7 Population-wide eradication programmes seem to off er the most direct approach to reducing the enormous human and economic consequences of H pylori infection; however, none has been implemented to date.8 Jpn J Clin Oncol 2007; 37: 242–43. PLoS Med 2006; 3: e442.

9 Prevalencia de H. pylori varía según el área geográfica …

10 Prevalencia de H. pylori varía según la edad …

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12 Recomendaciones del Consenso de Maastricht III, para la erradicación de H. pylori

13 Erradicación del H. pylori
AGA: SOLO test POSITIVO para infección por H. pylori. Costo, efectividad, población. EDUCAR ¿Resistencia antibiótica? FDA: triple terapia, tasas de curación: 85-90%. Omeprazol, amoxicilina y claritromicina (OCA), 10 d (7–14 d.). Subsalicilato de bismuto, metronidazol y tetraciclina (BMT), 14 d Lansoprazol, amoxicilina y claritromicina (LAC),10-14 d. Europa y Asia: cuádruple terapia (metronidazol o tinidazol) Only treat patients who have a test result positive for H pylori infection. Carefully educate patients regarding the importance of completing the prescription and about the potential adverse effects of the medication. Importantly, consider possible antibiotic resistance when selecting the treatment regimen. The US Food and Drug Administration has approved some regimens, which are now accepted internationally, for the treatment of H pylori infection in patients with peptic ulcer disease, both gastric and duodenal. These regimens are also known as triple therapies and have reported cure rates from 85-90%. Administer triple therapies for days. The treatment regimens are omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin (OAC) for 10 days; bismuth subsalicylate, metronidazole, and tetracycline (BMT) for 14 days; and lansoprazole, amoxicillin, and clarithromycin (LAC), which has been approved for either 10 days or 14 days of treatment. Am J Gastroenterol 2009; 104: 3069–79. Helicobacter 2009; 14: 109–18. Int J Cancer 2009; 125: 666–73.

14 La triple terapia Gut 2012;61:646-664.
IBP-claritromicina y amoxicilina o metronidazol (1a conferencia1 Maastricht) para tratar la infección por H. pylori ha llegado a ser universal, ya que fue recomendado por todas las conferencias de consenso celebradas en todo el mundo.  eficacia (tasa de éxito: máximo de 70%). Cumplimiento Alta acidez gástrica Alta carga bacteriana Tipo de cepas Resistencia de H. pylori a la claritromicina. IBP-claritromicina y amoxicilina o metronidazol (1a conferencia1 Maastricht) para tratar la infección por H. pylori ha llegado a ser universal, ya que fue recomendado por todas las conferencias de consenso celebradas en todo el mundo. Sin embargo, los datos más recientes muestran que esta combinación ha perdido algo de eficacia y con frecuencia permite la curación de sólo un máximo de 70% de los pacientes, que es inferior a la tasa del 80% destinado para al principio y muy por debajo de lo que cabría esperar para una enfermedad infecciosa. Mientras que ningún nuevo fármaco ha sido desarrollado para esta indicación, un número de estudios se han llevado a cabo en los últimos años el uso de diferentes combinaciones de antibióticos conocidos. La mayoría de los datos se obtuvieron con el llamado 'tratamiento secuencial' que incluye un período de 5 días con IBP amoxicilina, seguido por un período de 5 días con IBP-claritromicina-metronidazol (o tinidazol). También se propuso que los tres antibióticos se deben tomar simultáneamente junto con un IBP (terapia cuádruple no bismuto). También hubo una renovación de la antigua recipedthat es, la terapia cuádruple que contiene bismuto tras el desarrollo de una formulación gallenic incluyendo sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol en la misma píldora. Gut 2012;61:

15 Alternativas NO se ha desarrollado ningún nuevo fármaco. SI se han ensayado diferentes combinaciones de antibióticos conocidos. 'tratamiento secuencial' que incluye un período de 5 días con IBP amoxicilina, seguido por un período de 5 días con IBP-claritromicina-metronidazol (o tinidazol). 3 antibióticos simultáneamente + IBP (terapia cuádruple no bismuto). IBP+ (sales de bismuto, tetraciclina y metronidazol en la misma píldora). Gut 2012;61:

16 Terapia secuencial Primeros 5 días: IBP + un antibiotico (amoxicilina), luego … 5 días de IBP antibioticos (claritromicina, tinidazol)

17 TERAPIA TRIPLE VS TERAPIA SECUENCIAL
76.9% frente a 93,4%. Dispepsia funcional o enfermedad ulcero-péptica. Tasa de erradicacion 77% versus 89% (diferencial 12%, 95% CI 3-20%). Annals of Internal Medicine 2008, 148: 1-10. Gut. 2007;56:

18 América Latina: Chile, Colombia, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, y Mexico.
Triple terapia (14 d) SUPERIOR a Cuádruple terapia (Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Terapia secuencial no fue muejor que triple terapia. A trial of empiric therapy for H pylori infection in 7 Latin American sites found higher eradication rates with 14 days of standard triple therapy (LAC) than with shorter 4-drug therapies. Neither 5 days of concomitant lansoprazole, amoxicillin, clarithromycin, and metronidazole nor 10-day sequential treatment (5 days of LA, then 5 days of LCM) was significantly better than standard therapy at any site

19 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-1: 21-25
31 pacientes con dispepsia no ulcerosa . Dx de novo de infeccion por HP en la biopsia gastrica. Terapia secuencial: Primera fase: Omeprazol 20 mg, Amoxicilina 1 g cada 12 horas. Segunda fase: Omeprazol 20 mg, Claritromicina 500 mg y Tinidazol 500 mg cada 12 horas. Prueba del aliento con Carbono 13. Los criterios de inclusion fueron tener entre 18 y 75 anos con evidencia de infeccion por HP, registrada mediante estudio histopatologico. Los criterios de exclusion fueron tener cirugia gastrica previa, presencia de neoplasia gastrica, alergia conocida a uno de los farmacos usados en el estudio, uso de inhibidores de la bomba de protones, anti H2, ntibioticos y bismutol en las 4 semanas previas al ingreso al estudio, presencia de ulcera gastrica o duodenal, tratamiento anti HP previo en los ultimos 12 meses, presencia de comorbilidad descompensada: cirrosis, insufi ciencia renal, enfermedad coronaria, embarazo , lactancia, alcoholismo. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-1: 21-25

20 Resistencia antibiótica
La resistencia a macrólidos en pacientes con infección por H. pylori es un problema importante. Problema emergente y creciente: resistencia a claritromicina. EUROPA: la tasa de resistencia a la claritromicina, de 9% (1998) a 17,6% (2008). AMÉRICA CENTRAL, Europa Occidental y Meridional : prevalencia> 20% (R. alta). Países del norte de Europa: <10%, (baja resistencia). Resistencia cruzada entre nitroimidazoles y otros macrólidos. Especies bacterianas, según la Agencia Europea de Medicamentos: Por lo general susceptible (RA= 0 a10%), Inconstante susceptibles (RA = 10 a 50%) Por lo general resistente (RA > 50%). * UMBRAL DE 15-20%: regiones de resistencia a la claritromicina (alta y baja). Curr Opin Gastroenterol 2010; 26: 618–23. Gut 2010; 59: 1143–53.

21 ¿Qué hacer frente a la RA a claritromicina?
Altas dosis de IBP (BID) (Nivel evidencia 1b, grado de recomendación: A).  duración de la triple terapia de 7 a 10 (14) d. mejora el éxito de la erradicación en 5%. (Nivel de evidencia 1b, grado de recomendación: A). Usar metronidazol en vez de amoxicilina. ¿Probióticos? Ciertos probióticos y prebióticos muestran resultados prometedores como tratamiento coadyuvante en la reducción de los efectos secundarios. Nivel de evidencia: 5 Grado de recomendación: D Lactoferrina. Saccharomyces boulardii. Gut 2012;61:

22 En zonas de alta resistencia a Claritromicina …
Cuádruple terapia, que incluya bismuto. Si este régimen no está disponible, se recomienda el tratamiento secuencial o una terapia cuádruple no bismuto. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A Gut 2012;61:

23 Tratamiento de 2ª línea Gut 2012;61:646-664.
Tras el fracaso de un tratamiento que contiene claritromicina, se recomienda: Terapia cuádruple que contiene bismuto Triple terapia que incluya levofloxacino. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A Considerar el aumento de las tasas de resistencia a la levofloxacina. Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B Gut 2012;61:

24 ¿Y si falla la terapia de 2ª línea?
Cultivo y antibiograma. Evidence level: 4 Grade of recommendation: A Gut 2012;61:

25 ¿Y si el paciente es alérgico a Penicilina?
Baja RA a claritromicina: Tratamiento de 1ª línea: IBP + claritromicina + metronidazol. Alta RA a claritromicina: Tratamiento de 1ª línea: IBP + bismuto + 2 ATB. Tratamiento de rescate, en zonas de baja resistencia a fluoroquinolonas: IBP + levofloxacino + claritromicina. Nivel de evidencia: 2c Grado de recomendación: B Gut 2012;61:

26 LEVOFLOXACINO Lansoprazol, Amoxicilina y Claritromicina (LAC) vs Lansoprazol, Amoxicilina y Levofloxacino (LAL). 1a línea: LAC (7 d.) fue superior a LAL. 83.7% y  74.2 (p=0.015) 2a línea: LAC NO alcanzó mayor tasa de erradicación que LAL. 60% y 76.9 (p=0.154) H pylori eradication rates were higher for a 7-day antibiotic regimen containing lansoprazole, amoxicillin, and clarithromycin (LAC), when used as first-line therapy compared with levofloxacin, amoxicillin, and lansoprazole (LAL).[11] Additionally, LAC did not achieve a higher rate of eradication than LAL as second-line therapy; thus, consideration of the sequence of administering antibiotic regimens for H pylori is important. Gut. May 2010;59(5):572-8.

27 Marcado aumento de la resistencia de moxifloxacino
¿Y el moxifloxacino? 2004: 41 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (7 d) ITT: 75.6%, PP: 83.8%, RA: 5.6%. : 139 p – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (10 d) ITT: %, PP: 82.6 %, RA: 12%. : 181 P – esomeprazol, amoxicilina y moxifloxacino (14 d) ITT: 68%; PP: 79.9%; RA: 28.2%. Marcado aumento de la resistencia de moxifloxacino A study by Yoon et al investigated the efficacy of a moxifloxacin-containing triple therapy as second-line therapy for H pylori infection as well as the effect of treatment duration and antibiotic resistance on the eradication rate.[12] In 2004, 41 patients who had persistent H pylori infection were given a 7-day course of 400 mg qd moxifloxacin, 1000 mg bid amoxicillin, and 20 mg bid esomeprazole; the intention-to-treat (ITT) rate was 75.6% with a per-protocol (PP) eradication rate of 83.8% and a moxifloxacin resistance rate of 5.6%. During , 139 patients were treated to a 10-day course of this regimen, with an ITT rate of 71.9%, PP eradication rate of 82.6%, and moxifloxacin resistance rate of 12%. One-hundred eight-one patients treated in received a 14-day triple-therapy regimen: ITT rate, 68%; PP eradication rate, 79.9%; moxifloxacin resistance rate: 28.2%.[12] Despite the increased duration of treatment with each successive group of patients, there was no statistical difference in efficacy among the 3 treatment groups.[12] The investigators attributed the low eradication rate despite increased duration of therapy to a coincident, marked increase in moxifloxacin resistance and concluded that when rapid antibiotic resistance occurs, tailored treatment based on antibiotic susceptibility testing may achieve higher eradication rates.[12] Helicobacter. Oct 2009;14(5):77-85

28 Recomendaciones del Consenso de Maastricht IV, para la erradicación de H. pylori
La erradicación de H pylori produce alivio a largo plazo de la dispepsia en uno de los 12 pacientes con H pylori y dispepsia funcional; esto es mejor que cualquier otro tratamiento. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A

29 Discrepancia N°1, respecto a la erradicación del H
Discrepancia N°1, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa Para encontrar 1 paciente que se beneficie con el tratamiento de erradicación es necesario tratar a 12 pacientes dispépticos funcionales. Beneficio: 8 %. COCHRANE: "El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori tiene un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en el caso de la dispepsia no ulcerosa con pruebas positivas para Helicobacter pylori". “Aunque el rol del Helicobacter pylori en la úlceras péptica está bien establecido, su rol en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo un tema controvertido. Las tasas de prevalencia de la gastritis que se asocia con el H. pylori en la DNU: 39 % - 87 %. EL H. PYLORI NO DESEMPEÑA UN PAPEL ETIOLÓGICO IMPORTANTE EN LA DISPEPSIA NO ULCEROSA. ¿POR QUÉ EMPLEAR EL TTO DE ERRADICACIÓN DEL H. PYLORI, COMO PRINCIPAL OPCIÓN? Utilizar un tratamiento de erradicación de la bacteria en los pacientes dispépticos no ulcerosos no es sino aplicar sobre una población muy amplia, un enfoque terapéutico que tiene un origen incierto.

30 Discrepancia N°2, respecto a la erradicación del H
Discrepancia N°2, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa De los 17 trabajos incluidos en la revisión, 12 NO encontraron beneficio. No hay razones para pensar que las series que no encuentran ventajas están llenas de sesgos, mientras que las que parecen demostrar ventajas del tratamiento erradicador son las que carecen de ellos.

31 Discrepancia N°3, respecto a la erradicación del H
Discrepancia N°3, respecto a la erradicación del H. pylori en la dispepsia no ulcerosa De los pacientes con dispepsia no ulcerosa que si beneficiaron …. Es posible que el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori haya beneficiado a pacientes que en realidad tenían una enfermedad ulcerosa y no una dispepsia no ulcerosa. los pacientes se les realizó una endoscopia antes de ser reclutados para cada serie con el objetivo de excluir enfermedad ulcerosa péptica, pero esta es una afección cuya historia natural se caracteriza por evolucionar con recidivas y remisiones espontáneas y los pacientes con una enfermedad ulcerosa no siempre presentan un cráter ulceroso activo asociado a sus síntomas dispépticos en el momento de la endoscopia -reconocen los autores de la revisión. Esto adquiere mayor importancia por la observación de que el 4 % de los pacientes pertenecientes al grupo placebo desarrollaron una úlcera péptica durante el seguimiento.

32 Seguimiento El test del aliento o análisis de materia fecal monoclonal basada en el laboratorio. No hay un papel para la serología. Nivel de evidencia: 1a Grado de recomendación: A El tiempo para probar el éxito de la erradicación de H. pylori después del final del tratamiento debe ser de al menos 4 semanas. Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B Gut 2012;61:

33 Efectos adversos Nausea Sabor metálico
Rash, vómitos, diarrea → SUSPENDER.

34 Confirmar la cicatrización:
Úlcera > 25 mm. Úlcera gástrica.

35 Puntos aún en debate … Relación no definida entre H. pylori y dispepsia no ulcerosa. Algunos pacientes con dispepsia no ulcerosa “se benefician” de la erradicación. Eradicación del H. pylori en pacientes sin úlcera péptica, “ha mejorado la dispepsia” (algunos casos). No se ha establecido definiciones operacionales para “colonización” e “infección” por H. pylori. Uso de serología para H. pylori. La reinfección es la norma, entonces hasta cuándo tartar. Cuidado con el conflicto de intereses. The links between H pylori and nonulcer dyspepsia are debated; however, some patients with nonulcer dyspepsia benefit from eradication. Patients with symptoms have a higher eradication rate than patients with nonulcer dyspepsia disease. Eradication of H pylori in patients without peptic ulcer disease has resolved the dyspepsia in a few cases.

36 GRACIAS POR SU GENTIL ATENCIÓN.