Esta guía se ha elaborado para que el trabajador conozca la manera de actuar cuando acude a ASEPEYO para recibir asistencia sanitaria porque ha sufrido.

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1 Esta guía se ha elaborado para que el trabajador conozca la manera de actuar cuando acude a ASEPEYO para recibir asistencia sanitaria porque ha sufrido un accidente de trabajo y tenemos problemas o discrepancias con esta asistencia: Podemos encontrarnos con los siguientes supuestos: 1º- Se nos niega asistencia por no ser portadores del parte de asistencia reglamentario. 2º- La mutua nos niega la baja y nos envía a la Seguridad Social. 3º El médico de la mutua nos da el alta y no estamos conformes. 4º La mutua nos da el alta, pero mantiene la rehabilitación. En cualquiera de los casos, siempre, ponte en contacto con tu delegado de prevención de UGT.

2 Se nos niega asistencia por no ser portadores del parte de asistencia reglamentario.
En caso de acudir a ASEPEYO sin tener el parte de asistencia, que se debe expedir en tu centro de trabajo, bien, porque se trata de un accidente in itinere, bien, porque no te lo han proporcionado en ese momento en el centro o por cualquier otra causa. La mutua en ese momento te dará un impreso en el que declaras que la asistencia que te van a prestar es derivada de accidente laboral, comprometiéndote a aportar, después, obligatoriamente dicho parte. El trabajador se compromete a que en caso de no aportarlo será cargada a su persona la factura generada. Tras la firma de dicho impreso ASEPEYO procederá a prestar la asistencia médica pertinente.

3 La mutua nos niega la baja y nos envía a la Seguridad Social por tratarse de IT comun
Solicitar y rellenar la hoja de reclamaciones (Ver art del RD38/2010) en la mutua, detallando los hechos y todas las explicaciones necesarias. 2. Acudir al médico de la Seguridad Social para solicitar la baja por contingencias comunes, explicando todo lo ocurrido con la mutua. 3. Ponerse en contacto con UGT o acudir a su local más cercano para informar de los hechos en previsión de futuras actuaciones judiciales. 4. Además, a través de la Inspección Médica se debe solicitar al Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) adscrito al INSS una revisión para que determine el origen laboral ,o no, de la baja. Para ello es necesario acudir con toda la información posible que demuestre que la enfermedad o accidente tiene origen laboral. Si el empresario se negase a emitir el parte de accidente, se deberá poner en conocimiento de la Inspección de Trabajo. Si no estás de acuerdo con la resolución del INSS, puedes recurrir judicialmente en un plazo de 30 días.

4 El médico de la mutua nos da el alta y no estamos conformes con este alta
1. Rellenar la hoja de reclamaciones de la mutua y ponerse en contacto con UGT para informar de los hechos, con el fin de intentar contactar con la mutua y solicitar que recapacite en su decisión, así como preparar una posible demanda. 2. Si nuestro estado de salud aún no es el adecuado, acudir al médico de la Seguridad Social para solicitar la baja laboral por contingencias comunes y, acto seguido, reclamar ante la Inspección Médica (Notificar la disconformidad con el alta ante la Inspección Médica en el plazo de 4 días (Art.3 RD1430/2009)) solicitando una revisión que obligue a la mutua a retomar el proceso. En caso de no disponer de la baja médica y no haber realizado la notificación de disconformidad en tiempo y forma, debemos incorporarnos al puesto de trabajo, de lo contrario puedes ser objeto de sanción laboral. Explicación del proceso en la siguiente lamina 3. Posteriormente, podemos impugnar el alta de la mutua mediante reclamación administrativa ante el INSS, en los 30 días siguientes a la fecha de notificación del alta. En caso de negativa o no contestación acudir a la vía judicial en el plazo de 2 meses desde la notificación. En caso de accidente de trabajo sólo hay 4 días naturales para reclamar ante la Dirección Provincial de la Seguridad Social. (RD 1430/2009).

5 Expedida el alta médica por contingencias profesionales por los médicos de las mutuas, el trabajador podrá instar la revisión del alta por el INSS en el plazo de cuatro días naturales desde la fecha de la notificación exponiendo los motivos de su disconformidad. El trabajador tiene obligación de comunicarlo a su empresa el mismo día o el siguiente hábil mediante la presentación de una copia de la solicitud presentada ante el INSS. •La iniciación del procedimiento comporta suspender los efectos del alta, por lo que el trabajador seguirá percibiendo en pago delegado la prestación de IT que posteriormente puede ser declarada por el INSS como prestación indebida, con obligación de reintegrarla a la Mutua por el trabajador. •Si el trabajador solicita una baja médica por contingencia común tras el alta médica por contingencia profesional, el médico de cabecera le informará de la posibilidad de pedir la revisión especial del alta, además de extenderle, en su caso, la baja por contingencias comunes, iniciándose el pago de la IT por contingencias comunes, si cumple los requisitos necesarios. Tanto el Servicio Público de Salud como las empresas deben comunicar la extensión de la baja médica por contingencias comunes a la entidad gestora inmediatamente para coordinar las actuaciones de revisión y nueva baja. La entidad gestora (INSS) tiene un plazo de quince días hábiles para dictar una de las resoluciones siguientes: a)Elevar a definitiva el alta de la Mutua y fijar le fecha de efectos de la misma. La Incapacidad Temporal por Accidente de Trabajo (ITAT) se extingue en la fecha fijada en la resolución, siendo prestación indebida la ITAT que se ha abonado en pago delegado o directo desde la fecha de efectos fijada por la resolución. El trabajador está obligado a la devolución de la IT que le será reclamada por la Mutua y, en caso de no abonarse, solicitada su recaudación a través de la TGSS. b) Mantener la situación de ITAT, dejando sin efecto el alta de la Mutua. c) Determinar la contingencia de la baja médica cuando coincidan procesos de ITAT e Incapacidad Temporal Contingencias Comunes (se ha solicitado la revisión y a la vez se dispone de baja médica de ITCC) Hay tres resoluciones posibles: - Podrá establecerse que se trata de contingencia profesional; es decir lo que se indica es que el alta de la Mutua es incorrecta y se deja sin efectos tanto el alta de la Mutua como la baja de contingencia común. - Declara improcedente la baja por contingencias comunes y eleva a definitiva el alta de la Mutua, fijando la fecha de efectos de la misma. Se resuelve que es contingencia común; es decir, fue correcta el alta de la Mutua (la ITAT que haya percibido es improcedente) y la nueva baja será por contingencia común. d) Cambiar la fecha del alta de la Mutua: la entidad gestora puede entender que el alta de la Mutua fue prematura pero que durante la tramitación del procedimiento especial ha recuperado la capacidad laboral. Entonces se dejará sin efecto el alta expedida por la Mutua y el INSS fijará la nueva fecha del alta con extinción de la ITAT.

6 La mutua nos da el alta, pero mantiene la rehabilitación
1. El primer requisito, en este caso, es que el trabajo que debemos desempeñar sea compatible con nuestro estado de salud. De no ser así, se debe solicitar a la mutua que nos facilite de nuevo la baja. 2. La rehabilitación, en este caso, debe hacerse en tiempo efectivo de trabajo y se debe comunicar al servicio de prevención.

7 COSAS QUE ASEPEYO NO PUEDE HACER
• Realizar revisiones médicas en el domicilio de la persona afectada. • Solicitar una revisión antes del 16º día. Es potestad de la empresa requerirnos durante los primeros 15 días para realizar un reconocimiento (Artículo 20.4 del Estatuto de los Trabajadores). • Subcontratar con otras empresas el control de la IT. • Requerirnos datos vía telefónica, aunque se identifique la persona que llama. • Dar el alta por contingencias comunes, solamente puede proponerlas, pero será nuestro medico del INSS el que tendrá la potestad. • La mutua no puede sancionar en caso de fraude, es potestad del INSS o la Inspección de Trabajo.