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Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín? Lázaro A. Vélez Giraldo, MD. Profesor Titular Línea Neumonías de Difícil Diagnóstico (LNDD)

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1 Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín? Lázaro A. Vélez Giraldo, MD. Profesor Titular Línea Neumonías de Difícil Diagnóstico (LNDD) Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

2 Introducción En Colombia: La neumonía se reconoce como una enfermedad de interés epidemiológico Nuestras guías (1995 y 2003) se basan en información local limitada En Medellín, morbilidad año 2006: La neumonía explicó el 5,3% de los egresos hospitalarios: 2ª causa de morbilidad en la población general 1ª en hombres y 4ª en mujeres Mortalidad año 2010: 5ª causa en todas las edades (2ª de 1-4 años, 10ª de 15-44) 522 muertes totales (4.1%) 22.3/ habitantes (1.9 entre 5-14 años y en >60) Indicadores básicos Alcaldía de Medellín. Secretaría de Salud

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8 Guías Colombianas de NAC Revista Colombiana de Neumología 2003; 15 (Suplemento 3) Infectio 2004; 8:19

9 Por qué se desarrollan las guías de manejo? Han permitido impactar favorablemente diversos desenlaces: Mortalidad Tasa de hospitalización Tasa de ingreso a la UCI Fallas al tratamiento Resistencia a antibióticos Estancia hospitalaria Reincorporación a actividades Costos de la atención.

10 NAC Estudios colombianos más representativos Gérmenes (%) Chaparro Bogotá/89 n=99 Giraldo Bogotá/93 n=104 Morales Bogotá/97 n=81 Robledo Medellín/03 n = 76 Caballero* Bogotá/08 n=138 S. pneumoniae M. pneumoniaeNI C. pneumoniaeNI 2.2 L. pneumophilaNI 5.1 VirusNI 5.1 Haemophilus spp S. aureus Otros estreptococos NI0.7 Moraxella catarrhalisNI 1.30 Enterobacterias5NI M. tuberculosisNI MixtasNI No identificado NI: Germen no investigado, no identificado, o sin dato * Otros=2.9%. 1 P. jirovecii, 1 C. neoformans, 1 S. hominis, 1 P. aeruginosa

11 Caracterización clínica y etiológica de la NAC que requiere hospitalización. Valle de Aburrá Vélez LA, Rueda ZV, Aguilar YA, Ortega H, González G, Arroyave M, Correa LT, Rojas EM, Montúfar F, Betancur CA, Upegui JJ, Medina LA, Bedoya F, Tobón R, Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Grupo de Epidemiología Estudio cofinanciado Universidad de Antioquia – Colciencias, Código:

12 Objetivo Determinar la etiología y las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con NAC que requieren hospitalización en centros de segundo y tercer nivel del Valle de Aburrá

13 Tipo de estudio Estudio de cohorte concurrente, en 11 centros de mediana y alta complejidad del área metropolitana de Medellín Un coordinador institucional en cada centro (internistas o neumólogos) Variables sociodemográficas, clínicas, de laboratorio, imaginológicas, tratamiento recibido y mortalidad Seguimiento: 4-8 semanas, 6-24 meses

14 Criterios de exclusión Hospitalizado en las últimas dos semanas. Neumonía obstructiva por cáncer pulmonar. Estar inmunocomprometido por: Tratamiento con esteroides (prednisona 0.3 mg/kg/día X 3 semanas o más, o 1 mg/kg/día durante 7días) o su equivalente. Tratamiento con citostáticos (excepto metotrexate a dosis bajas: 15 mg/semana). Presencia de neoplasias hematológicas. Granulocitopenia <500 células/mm 3. SIDA.

15 Paciente con diagnóstico de NAC que requiere hospitalización M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci C. trachomatis L. pneumophila ser 1- 6, 8 Coxiella burnetii Influenza A/B Parainfluenza 1/2/3 Adenovirus VRS NAC Diagnóstico microbiológico

16 Definiciones operativas Diagnóstico etiológico definido: Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril o de un agente que no coloniza vías aéreas en una muestra respiratoria Antígenos de virus respiratorios en el aspirado nasofaríngeo Seroconversión o aumento de 4 veces los títulos de anticuerpos para atípicos o virus. Antígeno urinario positivo para Legionella pneumophila.

17 Definiciones operativas Diagnóstico etiológico probable: Detección de un patógeno respiratorio en esputo (en muestra representativa, y Gram que coincida). Títulos altos de anticuerpos en fase aguda: IgG C. pneumoniae 1:512; IgG L. pneumophila y C. burnetii 1:256; IgG C. psittaci 1:32; IgM M. pneumoniae > 11. Antígeno urinario positivo para neumococo. Hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa negativo obtenido en sitios y tiempos diferentes.

18 Resultados Características clínicas de 311 pacientes con NAC que requirieron hospitalización. Síntomas Disnea Fiebre Tos Porcentaje Condiciones subyacentes Porcentaje DM IRC EPOC ICC Cualquier comorbilidad presente: 59.5% (requerirían vacuna) Vacunados: 3/113 pacientes tenían vacuna contra Influenza previo al episodio de NAC. 2/113 tenían vacuna contra neumococo antes de la NAC 1/113 tenía las dos vacunas (contra neumococo e influenza). Taquipnea

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21 Impacto de la vacunación contra Neumococo Fisman DN et al. Clin Infect Dis 2006; 42: Vacunados contra Neumococo No vacunados

22 Impacto de la vacunación contra Neumococo

23 Germen único 2 Gérmenes Sin germen 135 (43%) 70 (23%) 106 (34%) Piógenos Atípicos Virus 13 % 29 %54 % Resultados Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados Valle de Aburrá

24 Resultados Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá Etiologic agent Diagnostic Category Unique pathogen (%) * Severe pneumonia (%) Total/311 patients (%) DefiniteProbable Streptococcus pneumoniae (55.8)40 (46.5)86 (27.6) Mycoplasma pneumoniae (46.5)18 (41.9)43 (13.8) Influenza A B (35.5)15 (48.4)31 (10) Chlamydophila pneumoniae (33.3)8 (29.6)27 (8.7) Adenovirus 2204 (18.1)11 (50.0)22 (7.1) Coxiella burnetii 6128 (44.4)4 (22.2)18 (5.8) Respiratory Syncytial Virus 1302 (15.3)9 (69.2)13 (4.2) Enterobacteriaceae 568 (72.7)9 (81.8)11 (3.5) Mycobacterium tuberculosis 905 (55.5)1 (11.1)9 (2.9) Staphylococcus aureus 536 (75)7 (87.5)8 (2.6) Haemophilus influenzae 072 (28.5)2 (28.6)7 (2.2) Other Gram-positive cocci § 526 (85.7)4 (57.1)7 (2.2) Parainfluenza virus 1,2,3 601 (16.6)3 (50)6 (1.9) Legionella pneumophila 512 (33.3)4 (66.7)6 (1.9) Environmental Gram-negative bacilli || 121 (33.3) 3 (1) Histoplasma capsulatum (0.3) Moraxella catarrhalis (0.3) TOTAL 185 (61.9)114 (38.1)134 (44.8)137 (45.8)299 (100)

25 Hubo evidencia de infección reciente por: Bacterias atípicas: 83 pacientes (26.7%) Virus respiratorios: 60 casos (19.3%) Se identificaron como agente único: Bacterias atípicas: 45 pacientes (14.5%), Virus respiratorios: 21 casos (6.8%). Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá

26 Diferencias clínicas entre NAC viral y bacteriana. Área Metropolitana de Medellín

27 Influenza A(H1N1) Guías para clínicos Signos y síntomas Enfermedad como influenza (ECI) Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular. En algunos casos vómito y diarrea. Casos de enfermedad respiratoria severa, requiriendo hospitalización incluyendo resultados fatales. El potencial para exacerbación de condiciones médicas crónicas subyacentes o infección bacteriana invasiva debe ser considerado. Personas enfermas no hospitalizadas deben permanecer en casa (aislamiento voluntario) por al menos los primeros 7 días después del ataque de la enfermedad, excepto para buscar atención médica Fuente: CDC

28 Síntomas de la Influenza Inicio súbito de los síntomas (aparecen de repente) Fiebre superior a 39° Dolor de cabeza Dolor muscular y de articulaciones Ataque al estado general y decaimiento (cuando no te puedes levantar) Tos Escurrimiento nasal Ojos irritados Dolor de garganta Puede presentarse diarrea Signos de Alarma de la Influenza: Dificultad para respirar Dolor de Pecho Flemas con sangre Confusión o somnolencia

29 Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51 Sobrevida del virus de la Influenza en superficies. Efecto de la temperatura y de la humedad* Superficies duras, no porosas 24 – 48 horas Plásticos, acero inoxidable Recuperable por >24 horas Transferible a manos hasta 24 horas Telas, papel y pañuelos Recuperable por 8 – 12 horas Transferible a manos: 15 minutos Viabilidad en manos < 5 minutos sólo con altos títulos virales Potencial para transmisión por contacto indirecto * Humedad 35-40%, Temperatura 28°C (82°F )

30 Influenza A(H1N1) Guías para la población general Cubra nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar Deseche el pañuelo en la basura después de su uso, preferiblemente envuelto en una bolsa Lavado de manos con agua y jabón Especialmente después de toser o estornudar. Lave manos con antisépticos en base de alcohol Evite el contacto estrecho con personas enfermas Evite tocar ojos, nariz o boca con manos sin lavar Si está enfermo con influenza, permanezca en casa, no vaya a la escuela o al trabajo y limite el contacto con otros para evitar infectarlos. Fuente: CDC

31 Etiología de la NAC de acuerdo a la clasificación de severidad de la neumonía, Medellín

32 Rendimiento de distintas pruebas diagnósticas en 311 pacientes hospitalizados por NAC Serología fase aguda en atípicos: diagnóstico en 42% de casos (35/83) Rendimiento dx aspirado nasofaríngeo en NAC asociada a virus: 23% (14/60) Rendimiento de la baciloscopia y/o cultivo para micobacterias en esputo: 7/100 (7%) Diagnostic specimen Patients with the specimen available, n (%) Diagnostic yield, n/available specimens (%) Severe CAP Non-severe CAP Total Sputum High and intermediate quality Gram and Culture 179 (57.6) 132 (42.4) 16/48 (33.3)25/84 (29.8)41 (31.1) Blood cultures 291 (93.6) 25/125 (20.0)12/166 (7.2) 37 (12.7)* Pleural fluid 40 (12.9) 0/22 (0)3/18 (16.7) 3 (7.7) Paired, acute and convalescent phase 253 (81.4)43/95 (45.3)65/158 (41.8)108 (43.1) Urine antigen 294 (94.5) 30/124 (24.2)35/170 (20.5) 65 (22.1) Nasopharyngeal aspirate 309 (99.3) 9/132 (6.8) 5/177 (2.8)14 (4.5) * OR=3.2, 95% CI , p=0.002

33 Prueba Total (% de 86) Positivas% Diagnóstico Gram esputo 60 (69.8)25/6042 Cultivo esputo 48 (55.8)12/4825 Hemocultivos 80 (93.0)21/8026 Antígeno urinario 84 (97.7)63/8475 Líquido pleural 9 (10.5)1/911 Rendimiento diagnóstico para 86 casos de NAC por S. pneumoniae

34 Porcentaje acumulado de sobrevida de acuerdo al agente etiológico en 311 pacientes con NAC p value = by the log-rank test

35 FR asociados a mortalidad intrahospitalaria de acuerdo con análisis bivariado y multivariado Variables Mortality in patients who has this condition Mortality in patients who has not this condition P value by Log Rank test Multivariate analysis β Standard error Wald test HR*95%CI p value Age >65 years old18/12911/ Creatinine 1.2 mg/dL15/11514/ Respiratory rate >30 breath /min19/12310/ Dyspnea24/1475/164<0.001 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 17/12612/ Acute Respiratory Distress Syndrome 20/389/273< <0.001 Blood urea nitrogen >20 mg/dL7/15322/ Multi-lobar pneumonia16/8113/230<0.001 Need of mechanical ventilation11/3018/281<0.001 Septic Shock (need for vasopressors >4 hours) 11/2918/282<0.001 Altered mental status21/538/258< Multiple Organ Dysfunction Syndrome 10/1619/295<0.001 Cyanosis17/7612/235<0.001 Acute Renal Failure15/4314/268<0.001 Need of Intensive Care Unit14/3615/275<0.001 PaO2/FiO2 <25021/1078/204<0.001

36 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

37 NAC: Etiología en Colombia y América Latina

38 Seroprevalencia de bacterias atípicas y virus respiratorios en pacientes hospitalizados por NAC según grupo etáreo

39 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

40 En caso de virus, hongos o micobacterias. Hay opciones de menor espectro o uno de los antibióticos sugeridos sobra. Los antibióticos no cubren agente identificado o se demostró resistencia. Los antibióticos sugeridos cubren los gérmenes identificados. APROPIADO Inclusión prospectiva de 311 pacientes con NAC Diagnóstico Microbiológico 205 pacientes con etiología: Población a estudiar Comparación de las DDD por 10 días de tratamiento por paciente entre las recomendaciones dadas para cada Categoría de severidad de la NAC por guías IDSA/ATS y el tratamiento por agentes etiológicos identificados en cada paciente. INUTILEXCESIVOINSUFICIENTE Métodos

41 Pertinencia de las guías Diagnosticar juiciosa y rutinariamente los microorganismos causantes de la NAC disminuye el uso inadecuado de antibióticos. Categoría de la neumonía n Recomendación, porcentaje Apropiada Insuficient e ExcesivoInútil Leve Moderada Grave Total Pertinencia del tratamiento empírico recomendado por las guías IDSA/ATS 2007 de acuerdo con la categoría de gravedad de la neumonía: Rojas EM, et al. Impact of guidelines on antibiotics prescription for Community-Acquired Pneumonia: Analysis of data from a prospective cohort. Abstracts 47th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; page 411

42 Dosis diaria definida para el tratamiento de la NAC en el Valle de Aburrá, de acuerdo a las Guías IDSA/ATS y al patógeno identificado Costos por paciente: IDSA/ATS: US$1015 ($ ) Guiado por germen: US$496 ($ ) Incremento: 104.9%

43 Desempeño de las recomendaciones dadas por las Guías IDSA/ATS (2007) respecto a la etiología Category of pneumonia N Recommendation, n (n/N) AppropriateInsufficientExcessiveUseless Mild6340 (63.5)3 (4.8)9 (14.3)11 (17.5) Moderate696 (8.7)1 (1.4)52 (75.4)10 (14.5) Severe735 (6.8)1 (1.4)57 (78.1)10 (13.7) Total20551 (24.9)5 (2.4)118 (57.6)31 (15.1)

44 Categorían Cubrimiento Apropiado n (%) Cubrimiento Insuficiente n (%) Cubrimiento Excesivo n (%) Cubrimiento Innecesario n (%) IIA 5724 (42,1)21 (36,8)012 (21,1) IIB 759 (12)4 (5,3)53 (70,7)9 (12) IIIA 633 (4,8)1 (1,6)49 (77,8)10 (16,1) IIIB 102 (20)08 (80)0 Total (18,6)26 (12,7)110 (53,7)31 (15,1) Clasificación del tratamiento empírico recomendado por las Guías Colombianas en 205 pacientes con germen identificado

45 Costos de la NAC USA: 9.7 billones de dólares anualmente Nueva Zelanda, 2003: 63 millones de dólares: 29 millones derivados de la atención médica 1 millón por transporte, tanto de los pacientes como ambulancias 33 millones por pérdida de la productividad de las personas afectadas Brasil: 5,157,537 días de ausentismo laboral entre personas afectadas 4.6 – 12% Marston BJ, et al. Arch Intern Med August 11, 1997;157: Scott G, et al. NZMJ. 2004;117:1-9 Goulart-Ildefonso SdA, et al. J Bras Pneumol. 2009;35:44-53 Bauer TT, et al. Chest ;128:

46 NAC grave en Medellín Distribución de costos en pesos colombianos Costo promedio del tratamiento de la NAC: Convencional: $ Dirigido (CEDIR): $

47 NAC intrahospitalaria Impacto de los estudios microbiológicos Positive microbiological test results led to antimicrobial treatment modifications in 85 patients; in 11 cases, modifications were justified because causative organism was resistant to initial empiric therapy. In 65 patients, modification was a simplification of the initial therapy. Finally, mortality rates were similar in patients with (26.4%) and without (19.5%) a positive etiologic diagnosis. Conclusions: We conclude that microbiological testing is fully justified in patients with SCAP, because identifying the causative agent and adjusting treatment both impact on patient outcome. Our findings suggest that intubated patients should be empirically treated for Pseudomonas and Legionella while awaiting bacteriology results. CHEST 2003; 123:174–180

48 NAC intrahospitalaria Impacto de los estudios microbiológicos Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61:428–435 Results: A total of 1498 patients were randomized: 746 in the intervention arm and 752 in the control arm. For susceptibility testing, the rapid arm was 22 h faster than the control arm, and for identification, it was 13 h faster (P < ). In the rapid arm, antibiotic use was 6 defined daily doses lower per patient than in the control arm (P ).

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51 Recomendación de tratamiento empírico según Guías Colombianas 2003 SALAS GENERALESCUIDADOS INTENSIVOS IIA Sin factores de riesgo IIB Con factores de riesgo IIIA Sin factores de riesgo IIIB Con factores de riesgo (Pseudomonas spp.) Macrólido ó Penicilina ó Ampicilina EV Alternativa: FQN Cefuroxima/ Cefalosporina 3ª + Macrólido EV Alternativa: FQN Cefuroxima/ Cefalosporina 3ª + Macrólido EV Alternativa: FQN Ceftazidima ó Cefepime ó Piperacilina/ Tazobactam + Amikacina ó Tobramicina + Macrólido ó Fluoroquinolona ó Cefepime + Ciprofloxacina

52 Ambulatorio Con factores de riesgo Cefuroxima + claritromicina o doxiciclina Amoxicilina/clavulanato 1 g c/12h + claritromicina oral Sin factores de riesgo Claritromicina oral 500mg c/12h o 1g día Hospitalización en salas Sin factores de riesgo Ampicilina + Claritromicina IV 500mg c/12h Con factores de riesgo Piperacilina/tazobactam + claritromicina IV Alternativa: CRO NAC: Determinación de la terapia inicial Tratamiento sugerido Sección de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina Interna.U. de A. 2010

53 NAC intrahospitalaria Distribución porcentual de costos en US$ Bauer TT et al. CHEST 2005; 128:2238–2246

54 Reyes S et al. Eur Respir J 2008; 31: 1061–1067 NAC intrahospitalaria Determinantes de costos hospitalarios por PSI

55 NAC: Distribución mensual de inclusiones (totales vs. discriminados por grupo) NAC: Casos totales

56 NAC: Variables climáticas Relación Tº máxima vs. Bacterias atípicas

57 T. Máxima y MínimaHumedad Relativa Precipitación Variables climáticas estudiadas durante los 5 meses del estudio en Medellín

58 ODDS RATIOIC (95%)p NAC: Variables climáticas Casos de NAC por neumococo y precipitación mensual Meses

59 ODDS RATIOIC (95%)p * ODDS RATIOIC (95%)p * Distribución de 71 casos de bacterias atípicas según la Temperatura máxima 1 semana atrás Distribución de 71 casos de bacterias atípicas según la Precipitación 2 semanas atrás Resultados: Bacterias Atípicas

60 ODDS RATIO IC (95%)p * ODDS RATIO IC (95%)p * Distribución de 17 casos de Chlamydophila pneumoniae según la Precipitación 2 semana atrás Distribución de 17 casos de Coxiella burnetii según la Temperatura máxima mensual Resultados: Bacterias Atípicas

61 ODDS RATIOIC (95%)p * Distribución de 23 casos de Influenza según la Temperatura máxima quincenal Resultados: Virus respiratorios ODDS RATIOIC (95%)p * Distribución de 11 casos de VSR según la Temperatura máxima semanal ODDS RATIOIC (95%)p * Distribución de 11 casos de VSR según la Temperatura mínima 2 semanas atrás

62 Relación entre variables climáticas y etiología de NAC. Área metropolitana de Medellín Conclusiones Las bacterias atípicas se presentaron más frecuentemente cuando el calor y las lluvias han sido mayores. Influenza se presentó más frecuentemente cuando hace menos calor. VSR se presentó más frecuentemente cuando hace más calor o ha hecho más frío. Se requieren estudios de modelación dinámica que permitan predecir los patógenos circulantes en determinados escenarios climáticos.

63 Climate change and infectious diseases in Europe Airbone Diseases: …The epidemic activity of RSV infection is related to meteorological conditions and thus to latitude: persistently high temperature and humidity results in epidemic peaks in summer and early autumn, while in temperate climates RSV infection peaks in the winter. A causal link with temperature seems inconsistent based on these climatic data, but the RSV infection season in England and Wales has ended earlier and its duration has shortened as the climate has become warmer… …On the basis of the articles reviewed here, it is not possible to draw conclusive inferences about the link between airborne diseases and climate change, but it might shorten the transmission season. Jan C Semenza, Bettina Menne. Lancet Infect Dis 2009; 9:365-75

64 Clin Infect Dis 2009; 49:861-8

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66 48th ICAAC, Washington, Octubre 2008

67 C. burnetii: Distribución geográfica de 18 casos y FR asociados VariableOR(IC95%)Valor p Periodo epidémico5.42(1.8 – 16.28)0.003 Sexo masculino0.83(0.27 – 2.53)0.74 Edad años/101.33(0,99 – 1.78)0.06 Exposición a murciélagos3.38(1.03 – 11.05)0.04 Antecedente de viajes3.07(0.85 – 11.15)0.09

68 Propuesta Protocolo de Vigilancia en Salud Pública NAC en la población adulta

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70 Influencia de la presencia de comorbilidades sobre la calidad de vida en pacientes con NAC comparados con la población de referencia, según puntaje de Cohen

71 Tiempo para recuperarse después de NAC (113 pacientes entrevistados, ) Variables Mediana (IQR) [promedio ± DE] Tiempo de recuperación de los síntomas de la NAC en meses 2 (1-4) [3,49 ± 4,15] Recuperación completa en meses 2 (1-6) [4,2 ± 4,3] El 77% de los pacientes eran muy poco sintomáticos, el 7% eran moderadamente sintomáticos y el 3 % eran muy sintomáticos al momento del egreso hospitalario (según formulario CAP-symp)

72 NAC hospitalaria en Medellín Concordancia inter-observador en lectura de Rx VariableNKappa IC Infiltrados intersticiales No Nodulares Reticulares , Infiltrados intersticiales Infiltrados alveolares No Con broncograma aéreo Si, sin broncograma Si, sin tipificar , Infiltrados alveolares Neumonía Bilateral o multilobar Derrame pleural

73 VariableNKappaIC Neumonía unilobar Localización infiltrados LSD LM LID LSI LII Puntaje Puntaje categorizada 1-3, 4-5, 6-8, Puntaje > NAC hospitalaria en Medellín Concordancia inter-observador en lectura de Rx

74 Conclusiones La prevalencia de bacterias atípicas, virus respiratorios y neumonías de etiologías mixta en la región es mayor que lo previamente informado en Colombia y toda Latinoamérica Seis de los siete agentes más frecuentemente encontrados no se pueden identificar con las técnicas convencionales usadas en el laboratorio de microbiología. Lo anterior explicaría porque su presencia en el medio ha sido ampliamente ignorada hasta ahora. Se demostró que en Colombia hay casos autóctonos de L. pneumophila, Coxiella burnetii y C. pneumophila. El tratamiento empírico sugerido por las guías cubre >95% de los casos de NAC, pero induce sobreprescripción de antibióticos en cerca del 75% de ellos, incrementando eventos adversos, costos y resistencia Estos hallazgos obligan a revisar las guías colombianas de NAC Debe hacerse un estudio semejante en niños en el país

75 Sharpe BA. Arch Intern Med 2009; 169:1462-4

76 The Millennium Development Goals Report Neumonía en niños Situación en el mundo

77 NAC niños Situación en Colombia Aproximadamente consultas anuales por neumonía y egresos hospitalarios en <5 años 4ª y 5ª causa de muerte en <1 año y la 1ª entre 1-4 años Tasa de mortalidad en <5 años: 26/ , y oscila: / en <1 año / entre 1 y 4 años. Letalidad en el país: 8.4% Fluctúa entre 0.004% y 24%, de acuerdo al grado de desarrollo de los países López JG y col. NAC en pediatría. Salud Uninorte Barranquilla 2007 Minprotección. Indicadores de salud 2008 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía de tratamiento 2003

78 Determinar la etiología es difícil: No se toman muestras respiratorias No disponibilidad de pruebas diagnósticas No se toman cultivos rutinariamente Hay pocos estudios etiológicos (de los 80 y principios de los 90). Cuáles son las principales características clínico- epidemiológicas de la enfermedad, FR asociados con mortalidad y la pertinencia de las guías? NAC niños Situación en Colombia

79 OBJETIVO GENERAL Determinar la etiología y las características clínico- epidemiológicas de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en niños menores de 18 años que deban ser hospitalizados por esta enfermedad en instituciones de salud de todos los niveles de complejidad del Área Metropolitana. CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y ETIOLÓGICA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN EL ÁREA METROPOLITANA DE MEDELLÍN

80 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar en nuestro medio los agentes causales de la NAC que requiere hospitalización en niños menores de 18 años, y su patrón de susceptibilidad a los antibióticos. 2. Determinar los factores epidemiológicos, etiológicos, clínicos y terapéuticos asociados con la presencia de complicaciones, necesidad de ingreso a UCI, días de estancia hospitalaria y mortalidad. 3. Establecer el rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas utilizadas para identificar las bacterias convencionales y atípicas y los virus respiratorios (VR) que causan la NAC en la población estudiada. 4. Evaluar si el tratamiento llevado a cabo y el recomendado por las Guías Colombianas para el manejo de la NAC pediátrica en nuestro medio son apropiados.

81 Criterios de inclusión Tener entre 1 mes y menos de 18 años de edad. Presencia de opacidades nuevas en los Rx de tórax más uno de los siguientes signos o síntomas: Fiebre 38.3°C axilar Taquipnea de acuerdo con la edad Presencia de roncus y/o crépitos y/o sibilancias en la auscultación pulmonar. El padre o madre o representante legal del menor acepta que el niño participe en el estudio. El niño 7 años asiente participar en el estudio. Tiempo de síntomas 15 días.

82 Diseño del proyecto: estudio de cohorte Ingreso de niños con NAC que requiere hospitalización Elaboración del manual operativo Permisos institucionales Adquisición de materiales Entrenamiento del personal Captación de pacientes: meses Seguimiento: 1 año Análisis y escritura de informes finales y artículos Seguimiento telefónico: 3, 6 y 12 meses Duración de la investigación: 36 meses 514 niños: 1 mes – 1 año: años: años: 67 7 meses5 meses Visita: 1 mes Desenlaces: Mortalidad Estancia hospitalaria Necesidad de ingreso a UCI Rehospitalización

83 PRUEBAS DIÁGNOSTICAS SEROLOGIA PAREADA * Solo menores de 3 meses. Si el paciente tiene conjuntivitis se le muestra de la conjuntiva. No se tomará fase convalesciente. DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES EN HISOPADO NASOFARÍNGEO VIRUS Adenovirus VSR Influenza tipo A y tipo B Parainfluenza 1 – DETECCIÓN DE ANTÍGENOS URINARIOS BACTERIASVIRUS Chlamydophila pneumoniaeAdenovirus Streptococcus pneumoniaeRhinovirus 1 Mycoplasma pneumoniaeVSR A y B Legionella pneumophilaInfluenza tipo A H5N1 y H9N2 Bordetella pertussisInfluenza tipo B Haemophilus influenzaeParainfluenza 1 – 2 –3. Coronavirus 229E y OC43 Metapneumovirus PCR MULTIPLEX EN ESPUTO INDUCIDO BACTERIAS Bordetella pertussis INMUNOFLUORESCENCIA (IFI) CANDIDATOS: Niños no vacunados o con esquema incompleto Niños menores de 6 meses. Niños entre 6 meses y un año con neumonía y en ventilación mecánica. Síndrome coqueluchoide (tos quintosa (accesos) cianosantes) Niño mayor o igual a 10 años. BACTERIASVIRUS Chlamydophila pneumoniaeSegún disponibilidad presupuestal se haría: Chlamydia trachomatis*VSR Mycoplasma pneumoniaeInfluenza tipo A y tipo B Legionella pneumophilaAdenovirus Coxiella burnetiiParainfluenza 1 – 2 –3 BACTERIAS S. pneumoniae Legionella pneumophila ser.1 CANDIDATOS: Todo niño con criterios epidemiológico Con radiografía sugestiva (consolidación neumónica, derrame pleural, patrón miliar, atelectasia del lóbulo medio, neumonía de lóbulo medio, adenopatías) Tuberculina positiva. Fiebre mayor de 38°C o sudoración nocturna (las sábanas quedan empapadas u obliga a cambiarle la ropa) mayor o igual que 10 días. Adenopatías generalizadas al examen físico o mediastinales en la radiografía de tórax. Derrame pleural y pericárdico MYCOBACTERIAS Mycobacterium Tuberculosis BK DE ESPUTO INDUCIDO Y CULTIVO (MGIT o LJ)


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