Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín?

Presentación del tema: "Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín?"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía Adquirida en la Comunidad Que hay de nuevo en Medellín?
Lázaro A. Vélez Giraldo, MD. Profesor Titular Línea Neumonías de Difícil Diagnóstico (LNDD) Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

2 Introducción En Colombia: En Medellín, morbilidad año 2006:
La neumonía se reconoce como una enfermedad de “interés epidemiológico” Nuestras guías (1995 y 2003) se basan en información local limitada En Medellín, morbilidad año 2006: La neumonía explicó el 5,3% de los egresos hospitalarios: 2ª causa de morbilidad en la población general 1ª en hombres y 4ª en mujeres Mortalidad año 2010: 5ª causa en todas las edades (2ª de 1-4 años, 10ª de 15-44) 522 muertes totales (4.1%) 22.3/ habitantes (1.9 entre 5-14 años y en >60) Indicadores básicos Alcaldía de Medellín. Secretaría de Salud

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8 Guías Colombianas de NAC
Revista Colombiana de Neumología 2003; 15 (Suplemento 3) Infectio 2004; 8:19

9 Por qué se desarrollan las guías de manejo?
Han permitido impactar favorablemente diversos desenlaces: Mortalidad Tasa de hospitalización Tasa de ingreso a la UCI Fallas al tratamiento Resistencia a antibióticos Estancia hospitalaria Reincorporación a actividades Costos de la atención. 9

10 NAC Estudios colombianos más representativos
Gérmenes (%) Chaparro Bogotá/89 n=99 Giraldo Bogotá/93 n=104 Morales Bogotá/97 n=81 Robledo Medellín/03 n = 76 Caballero* Bogotá/08 n=138 S. pneumoniae 49 18 14.8 30.3 20.3 M. pneumoniae NI 9.2 0.7 C. pneumoniae 2.2 L. pneumophila 5.1 Virus Haemophilus spp. 6 9.6 9.8 3.9 6.5 S. aureus 9 11 7.4 2.6 3.6 Otros estreptococos 6.7 Moraxella catarrhalis 1.3 Enterobacterias 5 M. tuberculosis Mixtas 14.5 8.7 No identificado 34 48 31.5 55.8 NI: Germen no investigado, no identificado, o sin dato * Otros=2.9%. 1 P. jirovecii, 1 C. neoformans, 1 S. hominis, 1 P. aeruginosa

11 Caracterización clínica y etiológica de la NAC que requiere hospitalización. Valle de Aburrá Vélez LA, Rueda ZV, Aguilar YA, Ortega H, González G, Arroyave M, Correa LT, Rojas EM, Montúfar F, Betancur CA, Upegui JJ, Medina LA, Bedoya F, Tobón R, Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE) Grupo de Epidemiología Estudio cofinanciado Universidad de Antioquia – Colciencias, Código:

12 Objetivo Determinar la etiología y las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con NAC que requieren hospitalización en centros de segundo y tercer nivel del Valle de Aburrá

13 Tipo de estudio Estudio de cohorte concurrente, en 11 centros de mediana y alta complejidad del área metropolitana de Medellín Un coordinador institucional en cada centro (internistas o neumólogos) Variables sociodemográficas, clínicas, de laboratorio, imaginológicas, tratamiento recibido y mortalidad Seguimiento: 4-8 semanas, 6-24 meses

14 Criterios de exclusión
Hospitalizado en las últimas dos semanas. Neumonía obstructiva por cáncer pulmonar. Estar inmunocomprometido por: Tratamiento con esteroides (prednisona ≥0.3 mg/kg/día X 3 semanas o más, o 1 mg/kg/día durante ≥7días) o su equivalente. Tratamiento con citostáticos (excepto metotrexate a dosis bajas: ≤15 mg/semana). Presencia de neoplasias hematológicas. Granulocitopenia <500 células/mm3. SIDA.

15 NAC Diagnóstico microbiológico

16 Definiciones operativas
Diagnóstico etiológico definido: Aislamiento de un patógeno respiratorio en una muestra estéril o de un agente que no coloniza vías aéreas en una muestra respiratoria Antígenos de virus respiratorios en el aspirado nasofaríngeo Seroconversión o aumento de 4 veces los títulos de anticuerpos para atípicos o virus. Antígeno urinario positivo para Legionella pneumophila.

17 Definiciones operativas
Diagnóstico etiológico probable: Detección de un patógeno respiratorio en esputo (en muestra representativa, y Gram que coincida). Títulos altos de anticuerpos en fase aguda: IgG C. pneumoniae ≥1:512; IgG L. pneumophila y C. burnetii ≥1:256; IgG C. psittaci ≥1:32; IgM M. pneumoniae > 11. Antígeno urinario positivo para neumococo. Hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa negativo obtenido en sitios y tiempos diferentes.

18 que requirieron hospitalización.
Resultados Características clínicas de 311 pacientes con NAC que requirieron hospitalización. Síntomas Condiciones subyacentes Taquipnea 63.2 IRC 8.4 Disnea 87.5 DM 10.6 Fiebre 92.9 16.4 ICC Tos 94.3 EPOC 39.9 Porcentaje Porcentaje Cualquier comorbilidad presente: 59.5% (requerirían vacuna) Vacunados: 3/113 pacientes tenían vacuna contra Influenza previo al episodio de NAC. 2/113 tenían vacuna contra neumococo antes de la NAC 1/113 tenía las dos vacunas (contra neumococo e influenza).

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21 Impacto de la vacunación contra Neumococo
Fisman DN et al. Clin Infect Dis 2006; 42: Vacunados contra Neumococo No vacunados

22 Impacto de la vacunación contra Neumococo

23 Resultados Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados Valle de Aburrá 2005 - 2006
Piógenos Atípicos Virus 13 % 29 % 54 % Germen único ≥2 Gérmenes Sin germen 135 (43%) 70 (23%) 106 (34%)

24 Etiologic agent Diagnostic Category Unique pathogen (%)*
Resultados Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá Etiologic agent Diagnostic Category Unique pathogen (%)* Severe pneumonia (%)† Total/311 patients (%) Definite Probable Streptococcus pneumoniae 28 58 48 (55.8) 40 (46.5) 86 (27.6) Mycoplasma pneumoniae 31 12 20 (46.5) 18 (41.9) 43 (13.8) Influenza A B 11 (35.5) 15 (48.4) 31 (10) Chlamydophila pneumoniae 17 10 9 (33.3) 8 (29.6) 27 (8.7) Adenovirus 22 4 (18.1) 11 (50.0) 22 (7.1) Coxiella burnetii 6 8 (44.4) 4 (22.2) 18 (5.8) Respiratory Syncytial Virus 13 2 (15.3) 9 (69.2) 13 (4.2) Enterobacteriaceae‡ 5 8 (72.7) 9 (81.8) 11 (3.5) Mycobacterium tuberculosis 9 5 (55.5) 1 (11.1) 9 (2.9) Staphylococcus aureus 3 6 (75) 7 (87.5) 8 (2.6) Haemophilus influenzae 7 2 (28.5) 2 (28.6) 7 (2.2) Other Gram-positive cocci§ 2 6 (85.7) 4 (57.1) Parainfluenza virus 1,2,3 1 (16.6) 3 (50) 6 (1.9) Legionella pneumophila 1 2 (33.3) 4 (66.7) Environmental Gram-negative bacilli|| 1 (33.3) 3 (1) Histoplasma capsulatum 1 (0.3) Moraxella catarrhalis TOTAL 185 (61.9) 114 (38.1) 134 (44.8) 137 (45.8) 299 (100)

25 Hubo evidencia de infección reciente por:
Etiología de la NAC en 311 pacientes hospitalizados. Valle de Aburrá Hubo evidencia de infección reciente por: Bacterias atípicas: 83 pacientes (26.7%) Virus respiratorios: 60 casos (19.3%) Se identificaron como agente único: Bacterias atípicas: 45 pacientes (14.5%), Virus respiratorios: 21 casos (6.8%).

26 Diferencias clínicas entre NAC viral y bacteriana
Diferencias clínicas entre NAC viral y bacteriana. Área Metropolitana de Medellín

27 Influenza A(H1N1) Guías para clínicos
Signos y síntomas Enfermedad como influenza (ECI) Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular. En algunos casos vómito y diarrea. Casos de enfermedad respiratoria severa, requiriendo hospitalización incluyendo resultados fatales. El potencial para exacerbación de condiciones médicas crónicas subyacentes o infección bacteriana invasiva debe ser considerado. Personas enfermas no hospitalizadas deben permanecer en casa (aislamiento voluntario) por al menos los primeros 7 días después del ataque de la enfermedad, excepto para buscar atención médica Fuente: CDC

28 Síntomas de la Influenza
Inicio súbito de los síntomas (aparecen de repente) Fiebre superior a 39° Dolor de cabeza Dolor muscular y de articulaciones Ataque al estado general y decaimiento (cuando no te puedes levantar) Tos Escurrimiento nasal Ojos irritados Dolor de garganta Puede presentarse diarrea Signos de Alarma de la Influenza: Dificultad para respirar Dolor de Pecho Flemas con sangre Confusión o somnolencia

29 Sobrevida del virus de la Influenza en superficies
Sobrevida del virus de la Influenza en superficies. Efecto de la temperatura y de la humedad* Superficies duras, no porosas 24 – 48 horas Plásticos, acero inoxidable Recuperable por >24 horas Transferible a manos hasta 24 horas Telas, papel y pañuelos Recuperable por 8 – 12 horas Transferible a manos: 15 minutos Viabilidad en manos < 5 minutos sólo con altos títulos virales Potencial para transmisión por contacto indirecto *Humedad 35-40%, Temperatura 28°C (82°F) La humedad afecta la infectividad de la influenza, Loosli et al, 1943 Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51

30 Influenza A(H1N1) Guías para la población general
Cubra nariz y boca con un pañuelo al toser o estornudar Deseche el pañuelo en la basura después de su uso, preferiblemente envuelto en una bolsa Lavado de manos con agua y jabón Especialmente después de toser o estornudar. Lave manos con antisépticos en base de alcohol Evite el contacto estrecho con personas enfermas Evite tocar ojos, nariz o boca con manos sin lavar Si está enfermo con influenza, permanezca en casa, no vaya a la escuela o al trabajo y limite el contacto con otros para evitar infectarlos. Fuente: CDC

31 Etiología de la NAC de acuerdo a la clasificación de severidad de la neumonía, Medellín 2005-06

32 Rendimiento de distintas pruebas diagnósticas en 311 pacientes hospitalizados por NAC
Diagnostic specimen Patients with the specimen available, n (%) Diagnostic yield, n/available specimens (%) Severe CAP Non-severe CAP Total Sputum High and intermediate quality Gram and Culture 179 (57.6) 132 (42.4) 16/48 (33.3) 25/84 (29.8) 41 (31.1) Blood cultures 291 (93.6) 25/125 (20.0) 12/166 (7.2) 37 (12.7)* Pleural fluid 40 (12.9) 0/22 (0) 3/18 (16.7) 3 (7.7) Paired, acute and convalescent phase 253 (81.4) 43/95 (45.3) 65/158 (41.8) 108 (43.1) Urine antigen 294 (94.5) 30/124 (24.2) 35/170 (20.5) 65 (22.1) Nasopharyngeal aspirate 309 (99.3) 9/132 (6.8) 5/177 (2.8) 14 (4.5) *OR=3.2, 95% CI , p=0.002 Serología fase aguda en atípicos: diagnóstico en 42% de casos (35/83) Rendimiento dx aspirado nasofaríngeo en NAC asociada a virus: 23% (14/60) Rendimiento de la baciloscopia y/o cultivo para micobacterias en esputo: 7/100 (7%)

33 Rendimiento diagnóstico para 86 casos de NAC por S. pneumoniae
Prueba Total (% de 86) Positivas % Diagnóstico Gram esputo 60 (69.8) 25/60 42 Cultivo esputo 48 (55.8) 12/48 25 Hemocultivos 80 (93.0) 21/80 26 Antígeno urinario 84 (97.7) 63/84 75 Líquido pleural 9 (10.5) 1/9 11 33

34 p value = 0.567 by the log-rank test
Porcentaje acumulado de sobrevida de acuerdo al agente etiológico en 311 pacientes con NAC p value = by the log-rank test

35 FR asociados a mortalidad intrahospitalaria de acuerdo con análisis bivariado y multivariado
Variables Mortality in patients who has this condition Mortality in patients who has not this condition P value by Log Rank test Multivariate analysis β Standard error Wald test HR* 95%CI† p value Age >65 years old 18/129 11/182 0.017 0.799 0.388 4.246 2.22 0.039 Creatinine ≤1.2 mg/dL 15/115 14/196 0.088 Respiratory rate >30 breath /min 19/123 10/188 0.002 Dyspnea 24/147 5/164 <0.001 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 17/126 12/185 0.035 Acute Respiratory Distress Syndrome 20/38 9/273 2.269 0.506 20.143 9.67 Blood urea nitrogen >20 mg/dL 7/153 22/158 0.005 Multi-lobar pneumonia 16/81 13/230 Need of mechanical ventilation 11/30 18/281 Septic Shock (need for vasopressors >4 hours) 11/29 18/282 Altered mental status 21/53 8/258 1.402 0.523 7.178 4.06 0.007 Multiple Organ Dysfunction Syndrome 10/16 19/295 Cyanosis 17/76 12/235 Acute Renal Failure 15/43 14/268 Need of Intensive Care Unit 14/36 15/275 PaO2/FiO2 <250 21/107 8/204

36 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

37 NAC: Etiología en Colombia y América Latina

38 Seroprevalencia de bacterias atípicas y virus respiratorios en pacientes hospitalizados por NAC según grupo etáreo

39 47th ICAAC, Chicago, Septiembre 2007

40 Métodos Inclusión prospectiva de 311 pacientes con NAC
En caso de virus, hongos o micobacterias. Hay opciones de menor espectro o uno de los antibióticos sugeridos sobra. Los antibióticos no cubren agente identificado o se demostró resistencia. Los antibióticos sugeridos cubren los gérmenes identificados. APROPIADO Inclusión prospectiva de 311 pacientes con NAC Diagnóstico Microbiológico 205 pacientes con etiología: Población a estudiar Comparación de las DDD por 10 días de tratamiento por paciente entre las recomendaciones dadas para cada Categoría de severidad de la NAC por guías IDSA/ATS y el tratamiento por agentes etiológicos identificados en cada paciente. INUTIL EXCESIVO INSUFICIENTE

41 Pertinencia de las guías
Pertinencia del tratamiento empírico recomendado por las guías IDSA/ATS 2007 de acuerdo con la categoría de gravedad de la neumonía: Categoría de la neumonía n Recomendación, porcentaje Apropiada Insuficiente Excesivo Inútil Leve 63 63.5 4.8 14.3 17.5 Moderada 69 8.7 1.4 75.4 14.5 Grave 73 6.8 78.1 13.7 Total 205 24.9 2.4 57.6 15.1 Diagnosticar juiciosa y rutinariamente los microorganismos causantes de la NAC disminuye el uso inadecuado de antibióticos. Rojas EM, et al. Impact of guidelines on antibiotics prescription for Community-Acquired Pneumonia: Analysis of data from a prospective cohort. Abstracts 47th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; page 411

42 Dosis diaria definida para el tratamiento de la NAC en el Valle de Aburrá, de acuerdo a las Guías IDSA/ATS y al patógeno identificado Costos por paciente: IDSA/ATS: US$ ($ ) Guiado por germen: US$ ($ ) Incremento: 104.9%

43 Recommendation, n (n/N)
Desempeño de las recomendaciones dadas por las Guías IDSA/ATS (2007) respecto a la etiología Category of pneumonia N Recommendation, n (n/N) Appropriate Insufficient Excessive Useless Mild 63 40 (63.5) 3 (4.8) 9 (14.3) 11 (17.5) Moderate 69 6 (8.7) 1 (1.4) 52 (75.4) 10 (14.5) Severe 73 5 (6.8) 57 (78.1) 10 (13.7) Total 205 51 (24.9) 5 (2.4) 118 (57.6) 31 (15.1)

44 Cubrimiento Apropiado
Clasificación del tratamiento empírico recomendado por las Guías Colombianas en 205 pacientes con germen identificado Categoría n Cubrimiento Apropiado n (%) Cubrimiento Insuficiente Excesivo Innecesario IIA 57 24 (42,1) 21 (36,8) 12 (21,1) IIB 75 9 (12) 4 (5,3) 53 (70,7) IIIA 63 3 (4,8) 1 (1,6) 49 (77,8) 10 (16,1) IIIB 10 2 (20) 8 (80) Total 205 38 (18,6) 26 (12,7) 110 (53,7) 31 (15,1)

45 Costos de la NAC USA: Nueva Zelanda, 2003: Brasil:
9.7 billones de dólares anualmente Nueva Zelanda, 2003: 63 millones de dólares: 29 millones derivados de la atención médica 1 millón por transporte, tanto de los pacientes como ambulancias 33 millones por pérdida de la productividad de las personas afectadas Brasil: 5,157,537 días de ausentismo laboral entre personas afectadas 4.6 – 12% Tiene unos costos directos que exceden los 9.7 billones de dólares anualmente. Marston BJ, et al. Arch Intern Med August 11, 1997;157: Scott G, et al. NZMJ. 2004;117:1-9 Goulart-Ildefonso SdA, et al. J Bras Pneumol. 2009;35:44-53 Bauer TT, et al. Chest ;128:

46 NAC grave en Medellín Distribución de costos en pesos colombianos
Costo promedio del tratamiento de la NAC: Convencional: $ Dirigido (CEDIR): $

47 NAC intrahospitalaria Impacto de los estudios microbiológicos
Positive microbiological test results led to antimicrobial treatment modifications in 85 patients; in 11 cases, modifications were justified because causative organism was resistant to initial empiric therapy. In 65 patients, modification was a simplification of the initial therapy. Finally, mortality rates were similar in patients with (26.4%) and without (19.5%) a positive etiologic diagnosis. Conclusions: We conclude that microbiological testing is fully justified in patients with SCAP, because identifying the causative agent and adjusting treatment both impact on patient outcome. Our findings suggest that intubated patients should be empirically treated for Pseudomonas and Legionella while awaiting bacteriology results. CHEST 2003; 123:174–180

48 NAC intrahospitalaria Impacto de los estudios microbiológicos
Results: A total of 1498 patients were randomized: 746 in the intervention arm and 752 in the control arm. For susceptibility testing, the rapid arm was 22 h faster than the control arm, and for identification, it was 13 h faster (P < ). In the rapid arm, antibiotic use was 6 defined daily doses lower per patient than in the control arm (P ). Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61:428–435

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51 Recomendación de tratamiento empírico según Guías Colombianas 2003
SALAS GENERALES CUIDADOS INTENSIVOS IIA Sin factores de riesgo IIB Con factores de riesgo IIIA IIIB (Pseudomonas spp.) Macrólido ó Penicilina ó Ampicilina EV Alternativa: FQN Cefuroxima/ Cefalosporina 3ª + Macrólido EV Ceftazidima ó Cefepime ó Piperacilina/ Tazobactam + Amikacina ó Tobramicina + Macrólido ó Fluoroquinolona ó Cefepime + Ciprofloxacina

52 NAC: Determinación de la terapia inicial Tratamiento sugerido
Ambulatorio Con factores de riesgo Cefuroxima + claritromicina o doxiciclina Amoxicilina/clavulanato 1 g c/12h + claritromicina oral Sin factores de riesgo Claritromicina oral 500mg c/12h o 1g día Hospitalización en salas Ampicilina + Claritromicina IV 500mg c/12h Piperacilina/tazobactam + claritromicina IV Alternativa: CRO Sección de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina Interna .U. de A. 2010

53 NAC intrahospitalaria Distribución porcentual de costos en US$
Bauer TT et al. CHEST 2005; 128:2238–2246

54 NAC intrahospitalaria Determinantes de costos hospitalarios por PSI
Reyes S et al. Eur Respir J 2008; 31: 1061–1067

55 NAC: Distribución mensual de inclusiones (totales vs
NAC: Distribución mensual de inclusiones (totales vs. discriminados por grupo) NAC: Casos totales

56 NAC: Variables climáticas Relación Tº máxima vs. Bacterias atípicas

57 Variables climáticas estudiadas durante los 5 meses del estudio en Medellín
T. Máxima y Mínima Humedad Relativa Descripción grosso modo Hacer referencia a la ausencia de niño-a durante dicho período Precipitación

58 NAC: Variables climáticas Casos de NAC por neumococo y precipitación mensual
Meses ODDS RATIO IC (95%) p 2.12 0.017

59 Resultados: Bacterias Atípicas
Distribución de 71 casos de bacterias atípicas según la Temperatura máxima 1 semana atrás ODDS RATIO IC (95%) p 2.95 0.004* Distribución de 71 casos de bacterias atípicas según la Precipitación 2 semanas atrás Decir No. Total de pacientes en cada decil Leer tabla juiciosamente Pequeña conclusión ODDS RATIO IC (95%) p 2.89 0.004*

60 Resultados: Bacterias Atípicas
Distribución de 17 casos de Chlamydophila pneumoniae según la Precipitación 2 semana atrás ODDS RATIO IC (95%) p 4.12 0.017* Distribución de 17 casos de Coxiella burnetii según la Temperatura máxima mensual Decir No. Total de pacientes en cada decil Leer tabla juiciosamente Pequeña conclusión ODDS RATIO IC (95%) p 4.02 0.019*

61 Resultados: Virus respiratorios
Distribución de 23 casos de Influenza según la Temperatura máxima quincenal ODDS RATIO IC (95%) p 2.94 0.034* Distribución de 11 casos de VSR según la Temperatura máxima semanal Distribución de 11 casos de VSR según la Temperatura mínima 2 semanas atrás Decir No. Total de pacientes en cada decil Leer tabla juiciosamente Pequeña conclusión ODDS RATIO IC (95%) p 6.9 0.018* ODDS RATIO IC (95%) p 6.67 0.019*

62 Relación entre variables climáticas y etiología de NAC
Relación entre variables climáticas y etiología de NAC. Área metropolitana de Medellín Conclusiones Las bacterias atípicas se presentaron más frecuentemente cuando el calor y las lluvias han sido mayores. Influenza se presentó más frecuentemente cuando hace menos calor. VSR se presentó más frecuentemente cuando hace más calor o ha hecho más frío. Se requieren estudios de modelación dinámica que permitan predecir los patógenos circulantes en determinados escenarios climáticos. Leer argumentativamente

63 “Climate change and infectious diseases in Europe”
Airbone Diseases: “…The epidemic activity of RSV infection is related to meteorological conditions and thus to latitude: persistently high temperature and humidity results in epidemic peaks in summer and early autumn, while in temperate climates RSV infection peaks in the winter. A causal link with temperature seems inconsistent based on these climatic data, but the RSV infection season in England and Wales has ended earlier and its duration has shortened as the climate has become warmer”… …”On the basis of the articles reviewed here, it is not possible to draw conclusive inferences about the link between airborne diseases and climate change, but it might shorten the transmission season”. Jan C Semenza, Bettina Menne. Lancet Infect Dis 2009; 9:365-75

64 Clin Infect Dis 2009; 49:861-8

65 Clin Infect Dis 2009; 49:861-8

66 48th ICAAC, Washington, Octubre 2008

67 C. burnetii: Distribución geográfica de 18 casos y FR asociados
Variable OR (IC95%) Valor p Periodo “epidémico” 5.42 (1.8 – 16.28) 0.003 Sexo masculino 0.83 (0.27 – 2.53) 0.74 Edad años/10 1.33 (0,99 – 1.78) 0.06 Exposición a murciélagos 3.38 (1.03 – 11.05) 0.04 Antecedente de viajes 3.07 (0.85 – 11.15) 0.09

68 Propuesta Protocolo de Vigilancia en Salud Pública NAC en la población adulta

69 69

70 Influencia de la presencia de comorbilidades sobre la calidad de vida en pacientes con NAC comparados con la población de referencia, según puntaje de Cohen

71 Tiempo para recuperarse después de NAC (113 pacientes entrevistados, 2005-06)
El 77% de los pacientes eran muy poco sintomáticos, el 7% eran moderadamente sintomáticos y el 3 % eran muy sintomáticos al momento del egreso hospitalario (según formulario CAP-symp) Variables Mediana (IQR) [promedio ± DE] Tiempo de recuperación de los síntomas de la NAC en meses 2 (1-4) [3,49 ± 4,15] Recuperación completa en meses 2 (1-6) [4,2 ± 4,3] 71

72 NAC hospitalaria en Medellín Concordancia inter-observador en lectura de Rx
Variable N Kappa IC Infiltrados intersticiales No Nodulares Reticulares 156 0.288 0,17-0.4 0.49 Infiltrados alveolares Con broncograma aéreo Si, sin broncograma Si, sin tipificar 0.25 0, 0.21 Neumonía Bilateral o multilobar 157 0.60 Derrame pleural 0.679

73 NAC hospitalaria en Medellín Concordancia inter-observador en lectura de Rx
Variable N Kappa IC Neumonía unilobar 156 0.596 Localización infiltrados LSD 151 0.739 LM 0.491 LID 0.725 LSI 0.504 LII 0.644 Puntaje 154 0.15 Puntaje categorizada 1-3, 4-5, 6-8,9-10 0.30 Puntaje > 6 0.482

74 Conclusiones La prevalencia de bacterias atípicas, virus respiratorios y neumonías de etiologías mixta en la región es mayor que lo previamente informado en Colombia y toda Latinoamérica Seis de los siete agentes más frecuentemente encontrados no se pueden identificar con las técnicas convencionales usadas en el laboratorio de microbiología. Lo anterior explicaría porque su presencia en el medio ha sido ampliamente ignorada hasta ahora. Se demostró que en Colombia hay casos autóctonos de L. pneumophila, Coxiella burnetii y C. pneumophila. El tratamiento empírico sugerido por las guías cubre >95% de los casos de NAC, pero induce sobreprescripción de antibióticos en cerca del 75% de ellos, incrementando eventos adversos, costos y resistencia Estos hallazgos obligan a revisar las guías colombianas de NAC Debe hacerse un estudio semejante en niños en el país

75 Sharpe BA. Arch Intern Med 2009; 169:1462-4

76 Neumonía en niños Situación en el mundo
The Millennium Development Goals Report 2010.

77 NAC niños Situación en Colombia
Aproximadamente consultas anuales por neumonía y egresos hospitalarios en <5 años 4ª y 5ª causa de muerte en <1 año y la 1ª entre 1-4 años Tasa de mortalidad en <5 años: 26/ , y oscila: / en <1 año / entre 1 y 4 años. Letalidad en el país: 8.4% Fluctúa entre 0.004% y 24%, de acuerdo al grado de desarrollo de los países López JG y col. NAC en pediatría. Salud Uninorte Barranquilla 2007 Minprotección. Indicadores de salud 2008 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guía de tratamiento 2003

78 NAC niños Situación en Colombia
Determinar la etiología es difícil: No se toman muestras respiratorias No disponibilidad de pruebas diagnósticas No se toman cultivos rutinariamente Hay pocos estudios etiológicos (de los 80 y principios de los 90). Cuáles son las principales características clínico-epidemiológicas de la enfermedad, FR asociados con mortalidad y la pertinencia de las guías?

79 CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y ETIOLÓGICA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN NIÑOS HOSPITALIZADOS EN EL ÁREA METROPOLITANA DE MEDELLÍN OBJETIVO GENERAL Determinar la etiología y las características clínico-epidemiológicas de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en niños menores de 18 años que deban ser hospitalizados por esta enfermedad en instituciones de salud de todos los niveles de complejidad del Área Metropolitana.

80 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar en nuestro medio los agentes causales de la NAC que requiere hospitalización en niños menores de 18 años, y su patrón de susceptibilidad a los antibióticos. Determinar los factores epidemiológicos, etiológicos, clínicos y terapéuticos asociados con la presencia de complicaciones, necesidad de ingreso a UCI, días de estancia hospitalaria y mortalidad. Establecer el rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas utilizadas para identificar las bacterias convencionales y atípicas y los virus respiratorios (VR) que causan la NAC en la población estudiada. Evaluar si el tratamiento llevado a cabo y el recomendado por las Guías Colombianas para el manejo de la NAC pediátrica en nuestro medio son apropiados.

81 Criterios de inclusión
Tener entre 1 mes y menos de 18 años de edad. Presencia de opacidades nuevas en los Rx de tórax más uno de los siguientes signos o síntomas: Fiebre ≥38.3°C axilar Taquipnea de acuerdo con la edad Presencia de roncus y/o crépitos y/o sibilancias en la auscultación pulmonar. El padre o madre o representante legal del menor acepta que el niño participe en el estudio. El niño ≥7 años asiente participar en el estudio. Tiempo de síntomas ≤15 días.

82 Diseño del proyecto: estudio de cohorte
Ingreso de niños con NAC que requiere hospitalización Elaboración del manual operativo Permisos institucionales Adquisición de materiales Entrenamiento del personal Captación de pacientes: meses Seguimiento: 1 año Análisis y escritura de informes finales y artículos Seguimiento telefónico: 3, 6 y 12 meses Duración de la investigación: 36 meses 514 niños: 1 mes – 1 año: 386 2 -4 años: 62 5-17 años: 67 Visita: 1 mes 7 meses 5 meses Desenlaces: Mortalidad Estancia hospitalaria Necesidad de ingreso a UCI Rehospitalización

83 PRUEBAS DIÁGNOSTICAS DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES EN HISOPADO NASOFARÍNGEO SEROLOGIA PAREADA BACTERIAS VIRUS Chlamydophila pneumoniae Según disponibilidad presupuestal se haría: Chlamydia trachomatis* VSR Mycoplasma pneumoniae Influenza tipo A y tipo B Legionella pneumophila Adenovirus Coxiella burnetii Parainfluenza 1 – 2 –3 VIRUS Adenovirus VSR Influenza tipo A y tipo B Parainfluenza 1 – 2 - 3 *Solo menores de 3 meses. Si el paciente tiene conjuntivitis se le muestra de la conjuntiva. No se tomará fase convalesciente. DETECCIÓN DE ANTÍGENOS URINARIOS PCR MULTIPLEX EN ESPUTO INDUCIDO BACTERIAS VIRUS Chlamydophila pneumoniae Adenovirus Streptococcus pneumoniae Rhinovirus 1 Mycoplasma pneumoniae VSR A y B Legionella pneumophila Influenza tipo A H5N1 y H9N2 Bordetella pertussis Influenza tipo B Haemophilus influenzae Parainfluenza 1 – 2 –3. Coronavirus 229E y OC43 Metapneumovirus BACTERIAS S. pneumoniae Legionella pneumophila ser.1 BK DE ESPUTO INDUCIDO Y CULTIVO (MGIT o LJ) INMUNOFLUORESCENCIA (IFI) MYCOBACTERIAS Mycobacterium Tuberculosis BACTERIAS Bordetella pertussis CANDIDATOS: Todo niño con criterios epidemiológico Con radiografía sugestiva (consolidación neumónica, derrame pleural, patrón miliar, atelectasia del lóbulo medio, neumonía de lóbulo medio, adenopatías) Tuberculina positiva. Fiebre mayor de 38°C o sudoración nocturna (las sábanas quedan empapadas u obliga a cambiarle la ropa) mayor o igual que 10 días. Adenopatías generalizadas al examen físico o mediastinales en la radiografía de tórax. Derrame pleural y pericárdico CANDIDATOS: Niños no vacunados o con esquema incompleto Niños menores de 6 meses. Niños entre 6 meses y un año con neumonía y en ventilación mecánica. Síndrome coqueluchoide (tos quintosa (accesos) cianosantes) Niño mayor o igual a 10 años.