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Rosa Labanca Medica Recertificada nutrición Docente Adscripta – UBA. Docente de la UCA Miembro del Comite de Recertificación en Nutrición- AMA.CRAMA Tesorera.

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1 Rosa Labanca Medica Recertificada nutrición Docente Adscripta – UBA. Docente de la UCA Miembro del Comite de Recertificación en Nutrición- AMA.CRAMA Tesorera – SAOTA. Direccion del Centro docencia asistencia e investigacion de SAOTA Representante por Argrentina ante la sociedad mundial de obesidad

2 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION DESORDENES DE LA DE LA ALIMENTACION ALIMENTACION A.N. ( Restrictiva, Purgativa) B.N. BED (Binge eatings disorders) No especificados

3 Las Santas anoréxicas de la historia

4 Adolsc. que se sienten gordas Tras. Alimen. no especificados BNAN subclínicaGrupos de riesgo con AN AN Clásica 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN MUJERES JÓVENES DE COLEGIO SECUNDARIO 79% 24% 3% 5% 7% 1%

5 ANOREXIA NERVIOSA Criterios diagnósticos según el DSM IV ¨Negativa a mantener el peso corporal por encima del mínimo según la edad y la talla ¨Pérdida del 15% del peso esperado, o del que le correspondería ganar durante el período de crecimiento. ¨Miedo intenso a ganar peso o a engordar, que no disminuye a medida que se pierde peso. ¨Distorsión de la imagen corporal. Amenorrea.

6 CRITERIOS DE RUSSEL PARA ANOREXIA NERVIOSA COMPORTAMENTAL: Descenso persistente del peso por negación a comer Psiquiátrico: temor mórbido a la obesidad (fobia) Endocrinológico: amenorrea

7 Adversidad en la infancia (abuso físico y sexual). Familia disfuncional Haber sido desatendida en la crianza. Padres emocionalmente alejados (y separados) Idealización de la delgadez (factor socio-cultural) Obesidad infantil Edad de aparición de la pubertad Dietar (en la joven y en su familia) Alcoholismo en la flia Factores que intervienen en la enfermedad

8 DESNUTRICIÓN VÓMITOS-LAXANTES AYUNO-PLENITUD-CULPA HAMBRE DEPRIVACIÓN BINGE-EATING DIETA RESTRICTIVA

9 ALIMENTACION RESTRINGIDA Surge de la decision cognitiva (autoimpuesta) de limitar la ingesta Perturba el codigo de señales que regulan el hambre y saciedad Segun Herman y col.

10 Dietante rígido Desorden alimentario Dietante exitoso Dietante flexible SOBREALIMENTACIONSOBREALIMENTACION Alimentacionrestringida Obesidad

11 Distorsion de la imagen corporal

12 Epidemiología de los T.A.No se distribuyen al azar, las mujeres jóvenes son el grupo mas vulnerable

13 Enfermedad muy grave es desnutricion y algo mas….

14 INFLUENCIA DE LA MODA SOBRE LA FIGURA Año Altura Peso BMI Año Altura Peso BMI Miss Suecia : ,71 mt. 68,500 kg 23,45 Miss Suecia : ,75 mt. 49,000 kg 16,01 Diferencia : 29 años +4 cm. -19,500 kg - 7,44

15 PRESENTACION CLINICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Paciente de 13 a 17 años Sin conciencia de enfermedad Hipotermica Adelgazada Amenorrea Palmas amarillentas Hiperactiva

16 ALTERACIONES DERMATOLOGICAS EN LA ANOREXIA NERVIOSA Piel seca Piel seca Lanugo Lanugo Uñas y cabello quebradizo Uñas y cabello quebradizo Puede tener signo de Russell Puede tener signo de Russell

17 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN ANOREXIA NERVIOSA Hipotensión arterial Bradicardia Arritmias Alteraciones electrocardiográficas disminución del tamaño del músculo cardiaco.

18 MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS EN LA ANOREXIA NERVIOSA Anemia Leucopenia Trombocitopenia Alteraciones inmunológicas

19 SINTOMAS GASTROINTESTINALES EN ANOREXIA NERVIOSA Dolor abdominal (retardo del vaciado gástrico) Constipación Elevación de las enzimas hepáticas

20 Tomografía computada en mujer de 21 años con anorexia nerviosa. Mediana atrofia cerebral y prominencia uniforme de los surcos cerebrales. Touyz and Beaumont(1994,P307,319).

21 EL COMPROMISO OSEO EN LA ANOREXIA NERVIOSA

22 Mujeres adolescentes con AN: –Osteopenia: 41 %. _ Osteoporosis:11 %. Varones adolescentes: –35% presentan disminución de la DMO en la columna lumbar y en la cadera. Rev endroc metab disorder(2006)7:91-99 PATOGENESIS DE LA PERDIDA DE DENSIDAD OSEA EN LA A.N.

23 Recuperacion del peso y terapia antireabsortiva Los adolescentes están en un proceso de acúmulo de hueso y esto contribuye a perder la estabilidad del hueso. El 90% del pico de masa osea se acumula antes de los 20 años, el déficit en estos años puede ser permanente.

24 ¿Que es lo que promueve la reducción de la densidad mineral afectando al hueso cortical y trabecular, especialmente al de la columna ? -Desnutrición severa. Desnutrición proteica – masa grasa. -El BMI coincide con baja DMO -Alteraciones hormonales: -Reducción de factores tróficos (IGF-1) -Hipoestrogenismo -Hipercortisolismo - de leptina de ghrelina del PYY.

25 OSTEOPOROSIS factores mayores Alimentación Ejercicio Estrógenos Otras hormonas

26 Calcio y vit D La absorción del calcio está disminuída y la excreción está aumentada en A.N. La ingesta dede 600 mgr por dia es un importante predictor de la de DMO en A.N. Se recomienda optimizar el calcio y vit D con dosis de mg al dia de Calcio elemental y 400UI de vit D

27 CONCLUSION Recuperar el peso, es fundamental. Estrógenos orales. Bifosfonatos. Calcio. Vit D. Ejercicio físico adecuado.

28 PERFIL DE NEUROPEPTIDOS EN A.N. Aumento de CRH Disminuye beta endórfina Aumento de vasopresina Disminución de oxitocina Aumento de NPY.disminuye FSH. LH.YTIROIDEO Disminucion de la leptina. Aumento de la adiponectina. Aumento de oxintomodulina

29 INHIBIDORES ALIMENTARIOS Serotonina Dopamina Catecolaminas (beta) Neurotensina, CRH, CCK, glucagón. LEPTINA. CART. PYY3-36. NEFTATIN-). OXINTOMODULINA( INTESTINAL) GLP-1

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34 En el cerebro existe La mala nutrición daña la autorregulación del sistema Hedonico( centro y circuito del placer) que en la normalidad se autoregula en relacion intima con el ambiente Causa trastornos a nivel social, a nivel emocional, en la toma de decisiones, de la flexibilidad y de la capacidad de planificación. No hay, en estado de desnutrición, inhibición de funciones automáticas sí- se registra un aumento de la compulsividad. El area del cerebro que guarda relación con los TCA Es la corteza prefrontal medial. En la BN es la corteza prefrontal lateral Como funciona el cerebro en los T.A.

35 tratamiento clínico nutricional Se implementa de acuerdo al estado físico y psicológico del paciente. De preferencia ambulatorio. Solo se interna en caso de reunir los criterios de interacción

36 TRATAMIENTO CLINICO NUTRICIONAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA Examen clínico - nutricional Aspecto general Examen físico. Exámenes de laboratorio.

37 LABORATORIO EN LA ANOREXIA NERVIOSA Rutina completa Rutina completa Colesterol y otros Colesterol y otros Cortisol Cortisol T 3 - T 4 - TSH T 3 - T 4 - TSH Proteinograma Proteinograma Ionograma (Na + - K + ) Ionograma (Na + - K + ) LHRH-FSH-LH-estrógenos LHRH-FSH-LH-estrógenos Electrocardiograma Electrocardiograma Ecocardiograma. Ecocardiograma. Densitometria. C.C.T. Densitometria. C.C.T.

38 Criterio bioquímico Criterio bioquímico Criterio antropométrico Criterio antropométrico Criterio clínico Criterio clínico Criterio inmunológico Criterio inmunológico DIAGNOSTICO DE LA VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Examen de rutina Peso /Talla IMC Tension Arterial. Pulso. Temperatura corporal

39 Elección del tratamiento de acuerdo al cuadro clínico nutricional en A.N. OBJETIVO: RECUPERACION PONDERAL MODALIDAD: 1. AMBULATORIA A. INSTITUCIONAL 2. INTERNACION B. DOMICILIARIA Realimentar lentamente es fundamental Evitar edemas periféricos Evitar recaídas Físicos recaídas psicológicas

40 TRATAMIENTO AMBULATORIO B) Tratamiento Psicológico A) Tratamiento Nutricional Individual Psicoterapia familiar

41 En en terminos de Prochaska Las pacientes resistentes al tratamiento se encuentran en estado de precontemplación, Sus padres están en estado de acción, por estas diferencias chocan entre sí. No se puede aconsejar ni discutir con quien no escucha ni se muestra dispuesto a colaborar. Sólo cuando las enfermas reconocen la necesidad de un cambio Es cuando contamos con una paciente Apoyarlas para que entren en tratamiento.

42 TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ANOREXIA NERVIOSA Objetivo inicialObjetivo inicial : una relacion medico paciente adecuada recuperación clínico nutricional Se indica autoregistro alimentario. Retomar un patrón horario regular de comidas. con aumento progresivo del VCT de acuerdo a la posibilidad de la paciente Se intenta que la paciente tenga deseo de mejorar En el momento adecuado se pactaran pesos mínimos. Se trabaja sobre la recuperación de la menstruación. Que se de cuenta que el no comer es la parte visible de su problema. D A M C

43 ALMUERZO Y CENA DESAYUNO Y MERIENDA QUESO

44 Hay que ir llevando al paciente como se pueda, siendo cálido y tranquilo, hablar con suavidad, en voz de tono bajo, guiándola sin dirigirla. Se buscará que sienta que estamos colaborando entre pares, Nosotros no somos los poderoso que le invadimos su vida. Esperar el cambio, que suele irse dando en forma gradual. Debemos ser empáticos para llegar a lo emocional. Serenos seguros no ansiosos, lo cual es difícil pero es clave. El hospital (internación) no posee lo mágico que muchas veces se le atribuye, además, las pacientes deben regresar a un medio que debe haber sido modificado, de lo contrario el riesgo de recidiva es muy alto. Tratamiento

45 Afirmarla mucho y elevar su autoestima, que hable de sus emociones todo lo posible señalándoselo cuando lo hace usaremos adjetivos positivos para describirlas, Le señalaremos sus rigidez, pero sin ser críticos Mostrar sus mecanismos cognitivos su motivación para cambiar (cuando no la haya, también se lo señalaremos). Usando la terapia cognitivo-analítica. Como trabajar con la paciente

46 Como hablar con la paciente Lo mas importante es generar un vinculo fuerte y seguro. Comprender las dificultades para comer. Explicar las consecuencias de la enfermedad Esperar que sea el momento adecuado para ir agregando alimentos.

47 Acompañar a la paciente Es lo que necesita acompañamiento y compresión y firmeza. Soportar la angustia para no parecernos a los padres. Hacerles creer que dirigen el tratamiento. De esta manera conseguimos que la mejoria sea de adentro hacia afuera

48 Los Padres Es muy importante incluirlos en el tratamiento. Que puedan comprender la enfermedad de su hija. Enseñarles que no todo es la comida. Que se sientan seguros con el tratamiento. Que respeten las indicaciones que el profesional acuerda con la paciente. Los padres deben ser informados de la evolución del tratamiento.

49 EVOLUCION DE LA BULIMIA NERVIOSA Decada Desconocida Decada Desconocida Decada Ocasional Decada Ocasional Decada Comienzo Decada Comienzo Gerald Russell.....Descripcion Gerald Russell.....Descripcion % % Decada 80...Est. Minnesota (83) Decada 80...Est. Minnesota (83) % % Decada Guy-Grand (Paris).....0,1% Decada Guy-Grand (Paris).....0,1%

50 BULIMIA NERVIOSA DSM IV Episodios de binge eating. 1. Comer en un corto periodo de tiempo gran cantidad de alimentos. Promedio de 2 Binge Eating semanales durante 3 meses. Promedio de 2 Binge Eating semanales durante 3 meses. Falta de control sobre la alimentación. Conductas compensatorias. Vómito autoinducido-ayuno– laxantes – diuréticos – ejercicio compulsivo.. Preocupación por el peso y la forma corporal. Afecta al 3 % de la poblacion joven, rara en la adultez Afecta al 3 % de la poblacion joven, rara en la adultez En general, con peso normal. En general, con peso normal. En secreto. En secreto. Conciencia de enfermedad. Conciencia de enfermedad.

51 Paciente joven Paciente joven Antecedente: dieta estricta para perder peso? Antecedente: dieta estricta para perder peso? Binge eating Binge eating Conductas compensatorias Conductas compensatorias Irregularidades menstruales Irregularidades menstruales Patrón alimentario caótico Patrón alimentario caótico Signo de Russell Signo de Russell Esofagitis - Inflamación de parotidas Esofagitis - Inflamación de parotidas Laboratorio: el K+ puede estar bajo. Laboratorio: el K+ puede estar bajo. Aumento de la ghrelina Aumento de la ghrelina BULIMIA NERVIOSA SU PRESENTACION CLINICA

52 BAJA AUTOESTIMA Insatisfacción POR LA FORMA Y EL PESO Dieta estricta Atracones Conducta compensatoria

53 Calmando la angustia...

54 CAPACIDAD GASTRICA CAPACIDAD GASTRICA EN LA BULIMIA NERVIOSA CAPACIDAD GASTRICA CAPACIDAD GASTRICA EN LA BULIMIA NERVIOSA

55 QUE COMEN EN EL BINGE ALIMENTOS DE: Elevada densidad energeticaElevada densidad energetica Elevado contenido en grasasElevado contenido en grasas Elevado contenido en hidratos de carbonoElevado contenido en hidratos de carbono ALIMENTOS DE: Elevada densidad energeticaElevada densidad energetica Elevado contenido en grasasElevado contenido en grasas Elevado contenido en hidratos de carbonoElevado contenido en hidratos de carbono

56 Secreción de CCK frente a las ingesta en bulímicas y controles

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58 CONDUCTAS COMPENSATORIAS 1. Autoinducción del vómito 2. Uso de sustancias Medicamentos: diuréticos, laxantes, eméticos. Otros: detergente, sal, etc 3. Ayunos 4. Ejercicio físico exagerado 1. Autoinducción del vómito 2. Uso de sustancias Medicamentos: diuréticos, laxantes, eméticos. Otros: detergente, sal, etc 3. Ayunos 4. Ejercicio físico exagerado

59 La BN es contagiosa. Esto se vio en Inglaterra cuando Lady Di consultó por su BN y esta consulta tomó estado público. En ese momento empezó a aumentar la BN. trastorno que decreció con su muerte. También la publicación del libro de Richard Morton produjo un pico de BN. Es contagiosa la B.N.

60 BINGE EATING Característica de sujetos con mutación del MC4R. Mutación en genes de señalización de la leptina. A través de la vía de la propiomelanocortina (POMC). Genes candidatos del control de la conducta alimentaria

61 MC4R Leptina mutada Alteración del gen Lepr No es reconocida por el receptor MC4R mutado Bingeeating New England vol348: POMC

62 SEROTONINA Y BULIMIA NERVIOSA Hipofuncion serotoninergica. Podria ser causante del binge y la depresion. El binge aumentaria el tono serotoninergico tendiendo a restaurarlo. Diminuyendo el hambre / apetito y la depresion.

63 INSULINA Efecto Central: sacietogeno. Su mecanismo de accion: reprimiendo la sintesis de NPY y aumentando el efecto de la CCK Efecto Periferico: estimula el apetito por disminucion de la glucemia

64 TRATAMIENTO:B.N.BED y otros Coincide generalmente con depresión Tratamiento cognitivo-conductualTratamiento cognitivo-conductual FarmacológicoFarmacológico Coincide generalmente con depresión Tratamiento cognitivo-conductualTratamiento cognitivo-conductual FarmacológicoFarmacológico

65 Automonitoreo. Automonitoreo. Control de los estímulos. Control de los estímulos. Reestructuración cognitiva. Reestructuración cognitiva. manejo de contingencias manejo de contingencias Manejo del estres. Manejo del estres. Apoyo social. Apoyo social. Automonitoreo. Automonitoreo. Control de los estímulos. Control de los estímulos. Reestructuración cognitiva. Reestructuración cognitiva. manejo de contingencias manejo de contingencias Manejo del estres. Manejo del estres. Apoyo social. Apoyo social.

66 TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA Interrumpir el ciclo de desorden alimentario (recuperar el patrón alimentario normal) Indicación médica de intentar no vomitar Se descarta el peso como indicador del tratamiento Se indica autoregisto incluyendo conductas purgativas y estado emocional Modificar pensamientos, tabúes,creencias y sentimientos que perpetuan el cuadro. El objetivo es una alimentación moderada, placentera, sin tabues alimentarios, en compañía Tratar las complicaciones físicas y los síntomas psiquiátricos

67 Criterios diagnósticos para Ednos Igual que la anorexia pero con mestruaciones igual que la anorexia pero con el peso dentro del rango esperado igual que la bulimia pero con menor frecuencia de atracones solo conducta compensatoria inaaapropiada,sin atracon y de peso normal masticar y escupir sin tragar los alimentos

68 ¿Sabías que....? Una de cada cuatro mujeres en edad universitaria sufre desórdenes alimenticios.

69 ¿Sabías que....? Si Barbie fuera una mujer real, sus proporciones la obligarían a caminar a gatas, porque sus piernas no podrían sostenerla de pié.

70 " Información web: TE: (5411) Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios


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