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Dr. Carlos Mariscal Ramírez. Radio Oncología.. AGENDA Radioterapia Radical. Radioterapia – Quimioterapia. Braquiterapia. IMRT. Re-irradiación. Radiocirugía.

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1 Dr. Carlos Mariscal Ramírez. Radio Oncología.

2 AGENDA Radioterapia Radical. Radioterapia – Quimioterapia. Braquiterapia. IMRT. Re-irradiación. Radiocirugía. Complicaciones.

3 CLASIFICACIÓN T N M T N M T1Confinado a la nasofaringe. T2Se extiende a la orofaringe o a cavidad nasal T2ANo extensión a espacio parafaringeo. T2BCon extensión a espacio parafaringeo. T3Invade estructura ósea o senos paranasales. T4Invasión intracraneal, nervios craneales, órbita o hipofaringe. N1G. Unilateral menor de 6cms. N2G. Bilaterales menores de 6cms. N3AG. Mayor a 6cms. N3BFosa supraclavicular. AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E

4 ESTADIOTNM 0Tis00 IT100 IIAT2a00 IIB T2b T1 – T III T3 T1 – T3 0 – IVAT40 – 20 IVBT1 – T430 IVCT1 – T40 – 31 AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E

5 CLASIFICACIÓN HO ESTADIOCARACTERÍSTICA ITumor confinado a nasofaringe (T1,N0, M0). II Tumor con extensión a fosa nasal, orofaringe, músculos adyacentes o nervios bajo base de cráneo (T2 y/o N1). IIIMás allá de T2 o con involucro óseo (T3 y/o N2). IVInvolucro N3, sin importar T. V Metástasis hematógena y/o involucro de piel o ganglios abajo de clavícula (M1). Brit J Radiol 2002; 75:

6

7 RADIOTERAPIA RADICAL Chua, D. y cols. Retrospectivo n= 141. EC I50. II91. DT 65Gy (62.5 – 71Gy). I II SVE 10ª98%60% SVLR94%51% SVLRL96%78% SVLRN98%93% SVLM98%64% CANCER July 1, 2003 / Volume 98 / Number 1

8 SVE SVLR

9 RADIOTERAPIA RADICAL Wei Wei, X. y cols – n= 362. EC I – II. Tx: RTe300. RTe + Bt62. DT 70Gy (64–80Gy). I II SVG 5ª95%83% 85% T1-2 N0 93.1% T1-2 N1 76.5% SVLM 5ª T1N0 94.9% T2N0 97.5% T1N1 95.6% T2N1 81.2% (p= ) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–7, 2009

10 SVG SVLM

11 RADIOTERAPIA RADICAL Lee, A. y cols – n= DBE: Primario: 65 Gy. Cuello: 53 Gy. Clasificación Ho: Etapa I: 9% Etapa II: 13% Etapa III: 50% Etapa IV: 22% Etapa V: 6%. Int J Radiat Oncol Biol & Phys Vol 23 pp

12 RADIOTERAPIA RADICAL SVG: 43%. SVLF: 34%. CL: 61%. CR : 64%. Recurrencia regional con N0: Con RT a cuello 11%. Sin RT a cuello 40%. Int J Radiat Oncol Biol & Phys Vol 23 pp

13 RADIOTERAPIA RADICAL Sanguineti, G. y cols. MDACC n= 378. RT radical. EC IV AJCC 75%: T4 N0-3 (118); T1-3 N2-3 (164). Histología: CCE 51%, Linfoepitelioma 41%, No clasificado 8%. RT 60.2 – 72 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;37(5):

14 RADIOTERAPIA RADICAL SVG 5 años 48%. 10 años 34%. 20 años 18%. Control LR 5 años: 71% y 84%. 10 años 66% y 83%. 20 años 66% y 83%. Factores Pronósticos: Tamaño tumoral. Involucro de pares craneales. Histología escamosa. Estado ganglionar. Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;37(5):

15 RADIOTERAPIA RADICAL: FACTORES PRONOSTICOS Pérez, y cols. Retrospectivo. n= 143. RT radical 60-70Gy. Recaída Local a 10 años: T1: 15% T2: 25% T3: 33% T4: 60% Recaída regional a 10 años: N0: 18% N1: 14% N2-3: 33%. Int J Radiat Oncol Biol & Phys Vol 23. pp

16 RADIOTERAPIA RADICAL: FACTORES PRONOSTICOS SVLP a 10ª: T1-3 N0-1: 60% T1-3 N2-3: 45% T4 N0-1: 35% T4 N2-3: 20% Metástasis: N0-1: 16% N2-3: 40% SVG 10ª: T1-2 N0-1: 40% T3 cualquier N: 30% T4: 10%. Int J Radiat Oncol Biol & Phys Vol 23. pp

17 RADIOTERAPIA RADICAL: FACTORES PRONOSTICOS Tamaño tumoral. Tipo histológico. Compromiso de pares craneales. Edad. Dosis. Control del primario: T1-3: Gy 80% > 70 Gy 100% T4: >70 Gy 55%. Int J Radiat Oncol Biol & Phys Vol 23. pp

18 CONCLUSIONES Estándar de tratamiento en EC I-IIA. (grado A). DT 70Gy ( ). En estadios avanzados e histología escamosa tiene un pronóstico relativamente pobre al ser tratados con RT radical.

19 FRACCIONAMIENTOS ALTERADOS Sanchiz, F. y cols. n= 92. Grupos: A (29) 60Gy/30 Fx. B (28) 70.4Gy /64 Fx Bifraccionado C (35) 60 Gy / 30 Fx + 5FU. SVLP y SVG B = C (NS) SVLP y SVG B > A C > A (67.8% / 90% / 96.3%) Sanchiz F et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19: , 1990.

20 FRACCIONAMIENTOS ALTERADOS Jamel, D. y cols. Fase III – n= 154. N2 – N3: QT Inducción. Grupos: 70Gy / 35Fx / 5xS 70.4Gy / 1.6 / BiFx. Seguimiento 56m. RC RTC91% RTB93% (p=0.3). RLR y D RTC34% RTB38% (p=0.28). 5ªSVGSVLE RTC71%61% NS RTB62%60% NS Radiotherapy and Oncology (87);

21 SVG SVLE SVLF LR SVLM Fibrosis piel (II-III) 66 vs 52% (p=0.04)

22

23 RT / QT CONCOMITANTE S. Hongiun, C. y cols. Retrospectivo – n= 44. EC I – II (12 -32). Grupos: RT Gy. RT + QT CDDP + 5Fu Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 10 (May), 2000: pp CLR SVLE 91.7 vs 100% 91.7 vs 96.9%

24 RT / QT CONCOMITANTE Al-Sarraf, M. y cols. Fase III. (Intergroup 0099) – n= 147. RT (69) 70Gy / Fx 1.8 / 2Gy. RT + QT concomitante (78): CDDP 100 mg/m2 (días 1, 22 y 43). CDDP 80 mg/m2 (día 1) + 5FU 1000mg/m2/día (días 1, 2, 3 y 4) cada 4 semanas 3 – 4 ciclos. J Clin Oncol Apr;16(4):

25 RT / QT CONCOMITANTE SVLP mediana 15 meses (RT/QT). SLP a 3ª 24% vs. 69% (P <.001). SV34 meses (QT/RT). SV a 3ª 47% vs. 78% (P =.005). J Clin Oncol Apr;16(4):

26 SVLE SVG QT/RT es superior a RT en pacientes con cáncer avanzado de nasofaringe con respecto a SVLP y SG. J Clin Oncol Apr;16(4): Toxicidad: Grado III – IV (p < 0.05).

27 RT / QT CONCOMITANTE Wee, J. y cols. Sep 1997 – Mayo n= 221. EC III y IV AJCC. Grupos: RT (110) 70 Gy/7 semanas. QT/RT (111) 70 Gy/7s + CDDP CDDP/5FU. J Clin Oncol 2005; 23:

28 RT / QT CONCOMITANTE Metástasis: RT 38 pacientes. QT/RT 18 pacientes. SVLE 2 años RT 14% vs 20% RT/QT (p=0.0093). SVG 2 años: 78% RT vs. 85% QT/RT. 3 años: 65% RT vs. 80% QT/RT. (p=0.0061). J Clin Oncol 2005; 23:

29 SVLM SVLE SVG

30 RT / QT CONCOMITANTE Lee, A. y cols. Prospectivo (NPC 9901) – n= 348. Grupos: RT>66 Gy/7-8s. QT/RT >66 Gy/7-8s. + CDDP - CDDP/5FU. Seguimiento 2.3 años. SVLF a 3ª RT/QT72% RT62% (p=0.027). CLR RT/QT92% RT82% (p=0.005). CD NDS. J Clin Oncol 2005; 23:

31 SVLE CLR SVLM J Clin Oncol 2005; 23:

32 RT / QT CONCOMITANTE Yong C. y cols. Fase III – n= 316. Grupos: RT 70Gy. RT/QT CDDP 40mg/s CDDP + 5Fu (4). Seguimiento 2ª. SVG 2ª 89.8 vs 79.7% (p=0.003). SVLF 2ª 84.6 vs 76.5% (p=0.001). SVLM 2ª 86.5 vs 78.7% (p=0.024). Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 5, pp. 1356–1364, 2008

33 SVG SVLM SVLF Toxicidad Grado 3 – vs 32% (p=0.0001). Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 71, No. 5, pp. 1356–1364, 2008

34 RT / QT CONCOMITANTE ESTUDIOESTADIOGRUPOSSVLEPSVGP Al-Sarraf Intergrupo 0099 N=147 AJCC 1992III: T3N0; T1-3 N1M0 AJCC 1992 IV: T4 N0-1; cualquier T N2-3 M0 70 Gy/7-8 semanas 70 Gy/7-8 semanas con CDDP, seguido de CDDP/5FU (3) 24% (3 años) 69% (3 años) < % (3 años) 78% (3 años) Wee y cols. N=220 AJCC 1997 III/IV Tipos 2/3 OMS 70 Gy/7 semanas 70 Gy/7 semanas con CDDP, seguido de CDDP/5FU (3) 62% (2 años) 76% (2 años) ND 77% (2 años) 85% (2 años) 0.02 Chan y cols. N=350 Sistema Ho N2-3 o ganglios> 4 cm 70 Gy/7 semanas 70 Gy/7 semanas con CDDP 52% (5 años) 62% (5 años) % (5 años) 72% (5 años) 0.05 Lee y cols. N= 348 AJCC T1-4 N2-3 M0 Tipos 2/3 OMS >66 Gy/7-8 semanas >66 Gy/7-8 semanas con CDDP, seguido de CDDP/5FU (3) 61% (2 años) 69% (2 años) % (2 años) 78% (2 años) 0.76 Gunderson LL, Tepper JE (eds): Clinical Radiation Oncology 2 nd ed. Elsevier 2007, pp

35 CONCLUSIONES No se ha demostrado beneficio en estadios tempranos. Estándar de tratamiento en enfermedad localmente avanzada. (Grado A). DT 70Gy / Fx 1.8 – 2Gy.

36 RT / QT SECUENCIAL Chua, D. y cols. Fase III (2). AOCOA / Guangzhou. n= 784. Grupos: RT. RT / QT. CDDP + Epirrubicina. CDDP + Bleomicina + 5Fu. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 5, pp. 1300–1306, 2006

37 SVG SVLM

38 RT / QT SECUENCIAL ESTUDIOESTADIOGRUPOSSVLEPSVGP Cvitkoic N=339 AJCC 1987 Cualquier T N=2-3 M0 RT Bleo/Epi/CDDP/RT 40% (2 años)54% (2 años) < % (2 años) 63% (2 años) ND Chan N=82 Sistema Ho N > 4cm RT CDDP/5FU(2)-RT 72% (2 años) 68% (2 años) ND 81% (2 años) 80% (2 años) ND Chua DT N=334 Sistema Ho T3 N> 3 cm RT CDDP/Epi-RT 42% (3 años) 48% (3 años) % (3años) 78% (3 años) 0.21 Ma N= 449 Sistema Ma EC III-IV RT CDDP/Bleo/5FU-RT 49% (5 años) 59% (5 años) % (5 años) 63% ( 5 años) 0.11 Ove R et al: Nasopharyngeal Carcinoma. In Gunderson LL, Tepper JE (eds): Clinical Radiation Oncology 2 nd ed. Elsevier 2007, pp

39 RT / QT META-ANALISIS Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:47-56.

40 RT / QT META-ANALISIS SVLE 5ª 52 vs 42% BA 10%. SVG 5ª 62 vs 56% BA 6%. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:47-56.

41 RT / QT META-ANALISIS La RT/QT concomitante es probablemente la forma más efectiva de mejorar la SVG (6-15%) y la SVLE (10-15%). La QT otorga un beneficio pequeño pero significativo en SVG y SVLE. El papel de la QT Neoadyuvante es controversial. J Clin Oncol, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings. Vol 22, No 14S, 2004: 5522

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43 BRAQUITERAPIA AUTORTRTEBt (Gy)FxCL Chan y cols (18) T1 65 – 68AT 5 – 111 – 294% 65 – 68AT 15 – VS 74% 68 – 72--(p=0.01) Ozyar y cols. (174) T1 – T4 59 – 71AT VS 90% 59 – 74--(p=0.23) Teo y cols (209) T1 – T2a 60 – 71 AT 18 – vs 90% --(p=0.17) Wang y cols (220) T1 – T2 60 – 64BT 7 – vs 60% 65 – 70--(p=0.001) Nasopharynx in Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 5ed 2008 pp

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45 IMRT Lee, N. y cols. Retrospectivo – n= 67. EC: I12% II18 III33 IV37 QT50. CDDP + 5Fu. BtATD26. 5 – 7Gy (1-2). DT: GTV65-70Gy. CTV60Gy. Cuello50-60Gy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 53, No. 1, pp. 12–22, 2002

46 IMRT Seguimiento31m. Metástasis7. SVLPL 4ª 97% SVLPR 4ª 98% SVLM 4ª 66%. SVG 4ª 88% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 53, No. 1, pp. 12–22, 2002

47 IMRT Wolden, S. y cols. MSKCC. n= 74. EC: I 6% II 16% III 30% IV47%. IMRT 70 Gy. Esquema Al Sarraf (69). EC I (5) y N0 (1). Seguimiento 35m. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2006;64:57–62.

48 IMRT 3ª CL 91% CR 93% SVLED 78% SVLP 67% SVG 83%. Control local T1/T2 100% T3/T4 83% (p 0.01). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:57–62.

49 IMRT UCSFMSKCCPWHSYSQMH Periodo n Seguimiento30m35m29m19m25m TTodos T3 – T4 DT (Gy) QT90%93%30%23%68% SVG74%83%90%86%92% SVLF L96%91%92%99%96% SVLF R98%93%98%99%- SVLM72%78%79%88%94%

50 CONCLUSIONES Escalonamiento de dosis. Excelente control loco-regional. Disminuye de forma importante la toxicidad.

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52 RE - IRRADIACIÓN Wang, C. y cols. Massachussets General Hospital. n= 51. CNF recurrente. DT: Gy RRT + 20 Gy BtBTD. SV 5ª: > 60Gy45% < 60 Gy0% SVLE > 24 meses 66% < 24 meses 13% Dosis RRT > 60 Gy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 13: , 1987.

53 RE – IRRADIACIÓN Spencer, S. y cols. RTOG n= 81. Ca recurrente o 2º primario. > 6m de Tx previo. RTe: 61.2Gy / 1.5 Gy bifraccionado. QT: Hidroxiurea + 5Fu c/ 2s. Seguimiento 16.3m. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 5, pp –1304.

54 2º primario 54% Recurrencia 38% (p=0.083). 3 años 48% < 3 años 35% (p=0.017). Mediana de SV 8.2 meses SV estimada a 1ª 41.7%.

55 RE – IRRADIACIÓN Koutcher, L. y cols. Retrospectivo – n= 29. Recurrencia locoregional. RRT 46m. Seguimiento 30 meses. DT RT 68 Gy. RRT: RTe16 (59.4Gy) RTe + Bt13 (45+20Gy) (IMRT 79%). Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008, Vol. 72, No. 1, S

56 RE – IRRADIACIÓN 3ª: CL52% SVLE43% SVG69% Toxicidad: Necrosis lóbulo temporal3. Trismus3. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008, Vol. 72, No. 1, S

57 CONCLUSIONES RRT es una modalidad aplicable. Mejora la tasa de SV y la SVG a 1 año comparado con QT sistémica. Se necesitan evaluar más casos para conocer la toxicidad y la respuesta tardía al tratamiento.

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59 RADIOCIRUGIA Chua, D. y cols. Marzo Junio n= 18. rT1 (13) y rT2 (5). DTRC 12.5 Gy (11-14) a isodosis del 80%. GTV cm 3. Seguimiento 26 meses. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2003, Vol. 56, No. 1, pp. 177–183.

60 RADIOCIRUGIA RC (biopsia) 89%. Recurrencia local:25% (6-26m). Recurrencia a distancia:12.5%. Tasa de control 2ª 72%. Control local: rT1 (77%). rT2 (40%). Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2003, Vol. 56, No. 1, pp. 177–183.

61 RADIOCIRUGIA FRACCIONADA Jian-Ping, X. y cols. Septiembre 1995 – Diciembre n= 50. Persistencia o recurrencia (RT 70-80Gy). Dosis Gy (mediana 24Gy). Fracciones 6, 8, 12 o 15 Gy (4-6 días). Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2001, Vol. 51, No. 1, pp. 164 –170

62 RADIOCIRUGIA FRACCIONADA RC76%. RP18%. No evaluable 6%. SVG SVLE 1ª83.6% 89%. 2ª 65% 73%. 3ª 59.6% 71%. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.2001, Vol. 51, No. 1, pp. 164 –170

63 RADIOCIRUGIA FRACCIONADA Kwang, R y cols. Retrospectivo – n= 36. Recurrencia. Seguimiento 17.3m. RT 70.2Gy ( ). 24 meses (3 – 252m). RRT: 30Gy (12 – 40Gy). Cyber-Knife. VT 22.6cm 3. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009

64 RC42.9% RP37.1% EE8.6% Progresión 11.4%. Toxicidad: Grado III13p. Osteoradionecrosis 1. Necrosis TB2. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. -, pp. 1–8, 2009

65 CONCLUSIONES RC es una modalidad terapéutica efectiva en enfermedad persistente y recurrente en etapas tempranas. Tasa de control comparables a BT y Cirugía. Mínima morbilidad.

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67 DOSIS DE TOLERANCIA RTERCx ÓrganoDosis (Gy)ÓrganoDosis (Gy) Cerebro total50Tallo cerebral12 Cerebro parcial60Nervio óptico8 Tallo cerebral54Quiasma óptico8 Médula espinal45Vías visuales.12 Quiasma óptico50 – 54 Retina45 Oído interno30 Glándula lacrimal30 / 60 Perez and Bradys. Principles and Practice of radiation Oncology. 5th Ed

68 COMPLICACIONES Complicaciones orales Xerostomía. IMRT de 63% a 3 meses a 2.4% en 2 años. Segundos primarios Incidencia de 0.04%. Periodo de latencia > 10 años. Osteosarcoma de mandíbula. Sarcoma de tejidos blandos. Nasopharynx in Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 5ed 2008 pp

69 COMPLICACIONES Dejávú. Cefalea. Convulsiones. Hemiparesia. Neuropatía PC. IX X XI XII. Disfunción endócrina. Toxicidad auditiva. QT/RT platino. Otitis media crónica. Nasopharynx in Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 5ed 2008 pp

70 COMPLICACIONES Necrosis del lóbulo temporal. ~ 65% de las muertes atribuidas a RT. 4.6%-18.6% a 10 años. Fracción > 3.5 Gy. Síntomas: Epilepsia del lóbulo temporal. Alucinaciones. Nasopharynx in Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 5ed 2008 pp

71 NCCN NCCN. Practice Guidelines in Oncology. V

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