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LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Y SECUENCIAL DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CABEZA Y CUELLO LOCOREGIONALMENTE AVANZADO Pilar Mut Sanchis.

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1 LA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Y SECUENCIAL DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CABEZA Y CUELLO LOCOREGIONALMENTE AVANZADO Pilar Mut Sanchis

2 INTRODUCCIÓN nuevos casos anuales nuevos casos anuales S/t enfermedad avanzada S/t enfermedad avanzada - Estadio III T3NOMO, T1-3N1M0 o Estadio IV T4N0-1M0, T1-4N2-3M0 Terapias standard: solo 45% a los 2 años libres enfermedad y se causa una gran morbilidad QMT: Terapias standard: solo 45% a los 2 años libres enfermedad y se causa una gran morbilidad QMT: - inducción -QMT+RT - secuencial

3 QMT INDUCCION Mayor efecto y mejor tolerancia que en pacientes irradiados Mayor efecto y mejor tolerancia que en pacientes irradiados Introducción IC: Introducción IC: - CDDP 100 mg/m2 dia FU 1000 mg/m2/ d dia Respuestas % ( completas 20-30%) ENFERMEDAD RESECABLE dificultad dificultad interpretación interpretación estudios estudios ENFERMEDAD IRRESECABLE

4 PRESERVACIÓN ORGANO: VALCSG FASE III Carcinoma epidermoide laringe estadio III-IV Laringuectomia total+VG RT (66-76 Gy) Laringuectomia total+VG RT (66-76 Gy) No RO LT+VG RT No RO LT+VG RT CDDP/5FU CDDP/5FU X 2 X 2 RC/RP 1c RT(66-76 Gy) RC/RP 1c RT(66-76 Gy) 332 N Engl J Med 1991,324: JCO 1994;12:

5 RESULTADOS VALSG Supervivencia a 2 años: 68% ambos grupos Mas recurrencias locales (p=.0005) y menos metastasicas en el 2º grupo (p=.016) 36% del 2º grupo requirió cirugia Preservación organo en 64% pacientes 2º grupo.

6 RTOG 91-11

7

8 ENFERMEDAD IRRESECABLE MACH-NC

9 Lancet 2000;355:949-55

10 QMT INDUCCIÓN TPF Y TPFL

11 CRT( QMT+ RT) Nace por el dificil control enf. Locoregional solo con la RT y por la sensibilización al tratamiento producida por los quimioterapicos a costa del aumento de toxicicidad Nace por el dificil control enf. Locoregional solo con la RT y por la sensibilización al tratamiento producida por los quimioterapicos a costa del aumento de toxicicidad 8% beneficio absoluto supervivencia a los 5 años (p<.001) en comparación al 5 % obtenido con la IC con PF. 8% beneficio absoluto supervivencia a los 5 años (p<.001) en comparación al 5 % obtenido con la IC con PF.

12 CRT

13 CRT

14 IC IC: IC: VENTAJAS: VENTAJAS: - informa pronostico - ajusta tratamiento posterior - trata la enfermedad a distancia - disminuye la enfermedad LR antes de RT - toxicidad transitoria DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: - retraso en la administración tratamiento local adecuado

15 CRT VENTAJAS: VENTAJAS: - tratamiento local perfecto DESVENTAJAS: DESVENTAJAS: - inefectivo como terapia sistemica - toxicidad sistemica y local - no informa del pronostico

16 QMT SECUENCIAL Recomendado para IC: Dosis Plenas PF No estudios de comparación PF vs. platino + taxanos

17 TPF vs PF EORTC TPF X4 ( Vaciamiento cervical) TPF X4 ( Vaciamiento cervical) Cirugía? Cirugía? RT Gy Seguimiento RT Gy Seguimiento (según fraccionamiento) (según fraccionamiento)358 PF X4 ( Vaciamiento cervical) PF X4 ( Vaciamiento cervical) Vermorken et al,J Clin Oncol 2004; 22(Nº14S): 5508 Docetaxel 75 mg/m2 dia1, Cisplatino 75 mg/m2 dia 1,5-Fu: 750 mg/m2/dia, dias 1-5 Cisplatino 100 mg/m2 dia 1,5-Fu: 1000 mg/m2/dia, dias1-5 Carcinoma epidermoide cabeza y cuello irresecable( excepto nasofaringe, nasal y senos paranasales)

18 RESULTADOS EORTC A las 32 meses resultados favorables a TPF: - SLE ( HR 0.72 [ 95% CI 0.56;0.91]) p= vs 8.2 meses - SG a los 3 años son 23.9% ( 95% CI: 17.9%;30.5%)para PF Y 36.5%( 29.3%;43.6%) para TPF - Tasa respuesta ( 67.8% vs 53.6 %) p=.006 TPF%PF% Alopecia severa Trombocitop enia Neutropenia Muertes toxicas EFECTOS SECUNDARIOS Vermorken et al,J Clin Oncol 2004; 22(NºN14S): 5508 A los 51meses resultados favorables a TPF SG(HR 0.71, p = ; media 14.2 meses vs 18.6 ). Remenar el al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part I Vol. 24

19 TPF +CRT vs PF +CRT Hitt et al. J. Clin Oncol :

20 RESULTADOS Tiempo a la progresión en meses:TPF 16; PF 12 ASCO 2006 Proceedings part 1 Vol. 24

21 SUPERVIVENCIA GLOBAL Hitt et al. J. Clin Oncol. 23: ENFERMEDAD RESECABLETODOS PACIENTES

22 EFECTOS SECUNDARIOS

23 GORTEC TPF vs PF preservacion organo hipofaringe y laringe TPF X 3 TPF X 3 RC O RP RT( 70 Gy) RC O RP RT( 70 Gy) 220 No respuesta Cx radical + RT PF X 3 PF X 3 Platino: 100 mg/m2 dia1,5-Fu: 1000mg/m2 IC dias 1-5 Docetaxel 75 mg/m2 dia1,Platino 75 mg/m2 dia1,5-Fu 750mg/m2 IC dias 1-5 Calais et al, ASCO 2006 Annual Meetings Proceedings Part I Vol. 24 Objetivo primario: preservación laringe a los 3 años

24 RESULTADOS GORTEC TPF vs PF 81.2 % vs 67.4 % cumplieron todo el tratamiento Tasa respuestas completa: 82.8 vs 60.8% p=.0013 Preservación órgano a 3 años: 73 % vs 63% Factores relacionados con mejor respuesta: - Hb> 14 g/dl - Cumplimiento tratamiento> 80% Calais et al, ASCO 2006 Proceedings Part I Vol. 24 TPF % PF % Alopecia192 Neutropen ia 5735 Mucositis III o IV 49 Fiebre neutropeni ca 26 EFECTOS SECUNDARIOS Calais et al, ASCO 2006 Annual Meetings Proceedings Part I Vol. 24

25 TPF+CRT vs CRT fase II CRT + RT( Gy) CRT + RT( Gy) BRAZO A BRAZO A Disección ganglionar N2/ N3 si Disección ganglionar N2/ N3 si 82 RC del primario TPFx3 CRT+RT( Gy) TPFx3 CRT+RT( Gy) BRAZO B BRAZO B TPF (Docetaxel 75mg/m2 dia1, Cisplatino 80mg/m2 dia1, 5FU 800mg/m2 IC dias 1-4) CRT (2 ciclos Cisplatino 20 mg/m2 dias 1-4, 5FU 800 mg/m2 IC dias 1-4 semanas 1 y 6 durante RT Objetivo primario: respuesta completa Paccagnella el al Asco Annual Meetings Proceedings Part 1, Vol 24

26 RESULTADOS Toxicidad inducción: granulocitopenia G3/4 56%( fiebre neutropénica: 7.5%) Toxicidad inducción: granulocitopenia G3/4 56%( fiebre neutropénica: 7.5%) RC: 20% (95% CI 8- 37%) brazo A y 64% (95% CI 45-80%) en brazo B RC: 20% (95% CI 8- 37%) brazo A y 64% (95% CI 45-80%) en brazo B Misma duración CRT en ambos brazos Misma duración CRT en ambos brazos BRAZO A % BRAZO B % Mucositis4226 Disfagia209 Reacció n cutánea Astenia53 TOXICIDAD CRT Paccagnella el al Asco Annual Meetings Proceedings Part 1, Vol 24

27 LOCALMENTE AVANZADO LARINGE Y FARINGE FASE IIb PRESERVACIÓN ÓRGANO TPF x 3 CRT TPF x 3 CRT103 CRT CRT TPF: Docetaxel 75 mg/m2/d1, Cisplatino 100 mg/m2/d1y 5-Fu 1000 mg/m2 IC D1-4 CRT: CDDP 1000 mg/m2 c/3 s + RT 70 Gy Knecht et al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part 1 Vol. 24

28 RESULTADOS Tasa de respuesta total tras inducción: 84%. RC: 55%. Tasa de respuesta total tras inducción: 84%. RC: 55%. Tasa respuesta total tras todo el tto: 97% brazo A vs. 93% brazo B Tasa respuesta total tras todo el tto: 97% brazo A vs. 93% brazo B Toxicidad grado 3/4 durante induccion: neutropenia (95%) y renal (25%) Toxicidad grado 3/4 durante induccion: neutropenia (95%) y renal (25%) Toxicidad grado 3/4 durante CRT:Mucositis(40%) en brazo B y mucositis(43%), neutropenia(46%) y renal(24%) en el brazo A Toxicidad grado 3/4 durante CRT:Mucositis(40%) en brazo B y mucositis(43%), neutropenia(46%) y renal(24%) en el brazo A TPF x3 + CRT Brazo A CRT Brazo B Preser- vación órgano NS91%87% SLEP= % 66% A LOS 2 AÑOS Knecht et al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part 1Vol. 24

29 CETUXIMAB

30 SEÑAL EGFR Baselga. Eur J Cancer 2001; 37 Suppl 4:S16-S22. Expresión en casi el 100% canceres cabeza y cuello

31 ERBITUX + RT Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354: Pacientes con enfermedad mesurable( estratificados por IK, enfermedad ganglionar y el regimen de RT) RT + ERBITUX inicial 400 mg/m 2 infusion 2 horas 250 mg/m 2 infusion 1hora semanalmente 7–8 dosis Seguimiento hasta progresion enfermedad o 5 años Randomizacion RT una o dos veces al dia o boost concomitante 6-7 semanas

32 ERBITUX+ RDT PS > 60% PS > 60% Objetivo 1º: Control locoregional Objetivo 1º: Control locoregional Objetivos 2º: Supervivencia global, supervivencia libre de progresion,tasa de respuestas totales, seguridad y calidad de vida Objetivos 2º: Supervivencia global, supervivencia libre de progresion,tasa de respuestas totales, seguridad y calidad de vida Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:

33 RESULTADOS Locoregional control (%) Months ERBITUX + RT (n=211) RT alone (n=213) Log-rank p=0.005 Hazard ratio 0.68 (CI: 0.52–0.89)

34 RESULTADOS Incremento de casi 10 meses en la duración del control locoregional( 24.4 vs 14.9) p= Incremento de casi 10 meses en la duración del control locoregional( 24.4 vs 14.9) p= Incremento de casi 20 meses supervivencia global( 49 vs. 29.3) p=0.03 Incremento de casi 20 meses supervivencia global( 49 vs. 29.3) p=0.03 Incremento de casi 5 meses en supervivencia libre de progresión( 17.1 vs. 12.4) p= Incremento de casi 5 meses en supervivencia libre de progresión( 17.1 vs. 12.4) p= No incremento significativo toxicidad aguda por RDT( Mucositis grado 3-5: 52% vs. 56% p= 0.44) No incremento significativo toxicidad aguda por RDT( Mucositis grado 3-5: 52% vs. 56% p= 0.44) Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:

35 QT INDUCCION CON ERBITUX FASE II 41 pacientes 6 ciclos semanales : paclitaxel 135 mg/m2, carboplatin auc 2 y cetuximab 400 mg/m2 semana 1. Posteriormente 250 mg/m2 semanales. 41 pacientes 6 ciclos semanales : paclitaxel 135 mg/m2, carboplatin auc 2 y cetuximab 400 mg/m2 semana 1. Posteriormente 250 mg/m2 semanales. S/t orofaringe S/t orofaringe Cx± RT, RT, CRT segun el riesgo Cx± RT, RT, CRT segun el riesgo EFECTOS TÓXICOS:34% leucopenia 3/4; 47% foliculitis 3(media de 5 ciclos cetuximab); 4% hipersensibilidad GRAVE EFECTOS TÓXICOS:34% leucopenia 3/4; 47% foliculitis 3(media de 5 ciclos cetuximab); 4% hipersensibilidad GRAVE Respuesta primario: 17% RP y 83% RC Respuesta primario: 17% RP y 83% RC Respuesta nodal:70% RP y 27% RC Respuesta nodal:70% RP y 27% RC 24% libres enfermedad tras QMT induccion 24% libres enfermedad tras QMT induccion 4 pacientes con recidiva: 2 local y 2 sistémica tras QMT inducción 4 pacientes con recidiva: 2 local y 2 sistémica tras QMT inducción Kies et al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part 1 Vol. 24

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