Impacto de la investigacion en el Caribe

Presentación del tema: "Impacto de la investigacion en el Caribe"— Transcripción de la presentación:

1 Impacto de la investigacion en el Caribe
Jean William Pape, MD Director Centres GHESKIO , Port-au-Prince, Haiti Professor of Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Meeting Santo Domingo, Dominican Republic, March 4-7, 2004

2 Objetivo y Metodos Objetivo:
Identificar los proyectos especificos realizados en el Caribe que tuvieron un impacto sobre atencion y/o salud publica. Metodos: Recopilacion de estudios originales realizados en el Caribe que fueron publicados en par-revisiones : Tarea muy dificil: No hay fuente comun de datos en la region. Una base de datos ha sido enviada a los principales investigadores en la region. Obtener de esos principales investigadores sus opiniones sobre el impacto de dicha investigacion sobre atencion y/o salud publica en sus diferentes paises ,en la region y a nivel mundial. Limitaciones: Omisiones por Falta de datos Tiempo limitado Focalizacion sobre investigacion biomedical

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4 Las multiples caras del Caribe
> 30paises/territorios de tamaño , poblacion, desarollo, pertenencia etnica y culturas diferentes. Grado territorial Estados soberanos mienbros del CARICOM: Belize (America Central), Guyana, Surinam (Suramrica) Haiti Territorios franceces: Martinique, Guyane, Guadeloupe Estados semi autonomos del Reino de los Paises Bajos . Cuba y Republica Dominicana Puerto-Rico y las Islas de Virgen de los E.E.U.U

5 La Epidemia del SIDA en el Caribe
Segunda region mas infectada en el mundo Seroprevalencia Nacional del VIH variando extensamente 0.02% en Cuba a 3-5% en Haiti > 1% en 12 paises por lo menos (ONUSIDA) > 2% en 8 paises por lo menos (ONUSIDA) Isla de Hispaniola: epicentro : 75% Haiti: 55% Republica Dominicana : 20%

6 Distribucion de Subtipos VIH-1 en el Caribe
Predominio del tipo B Otros subtipos: Cuba: C, D, F, G, H, J, y recombinandos Cueves et al 2002 Martinique: A Ouka y col, 1998 French Guiana, A, F Kazanji y col 2001 Puerto-Rico: D, B/F, Flores y col 1999 Trinidad/T: B , Trinidad-variante Cleghorn y col 2000 D Camara B, 2003 No hayVIH-2 documentado Referencias: Cesaire R, Cleghorn F, Camara B

7 Historia del VIH/SIDA en Caribe
E.E.U.U: 1981: Primeros casos de SK y PCP MMWR 1981:30:305-8 1982: SK y IO entre Haitianos MMWR 1982:31:353-61 Haiti: SK (1979): 11 casos: Liautaud B. Ann Dermatol. Venerol , IO (1978): 90 casos: Pape JW. N. Engl.J.Med :945-50; Malebranche R Lancet :873-8 Trinidad/Tobago: IO (1983) 2 casos MSM: Bartholomew C. W.I.Med.J ; Jamaica: IO (1982): 1 caso MSM: Narain JP.PAHO Bull 1989;61-71,1989 Bermuda/Puerto-Rico: (1982) Los primeros casos: Ken Castro, MMWR (1982)

8 Caracteristicas del SIDA Tropical
S/S Constitucional : Fiebre y severo perdido de peso GI: Tordo oral/disfagia (candida albicans; CMV) Diarrea Cronica/intermittente (cryptosporidium sp.; Isospora belli;cyclospora cayentanensis) Pulmonar Mycobacterium tuberculosis Piel: Lesiones de piel pruriticas (prurigo) Liautaud B. Arch Derm (1989) 125:629-32 Trinidad: Histoplamosis. Barton EN y col. J trop Geo Med : Pape JW y col. N. Engl J Med :945-50 Malebranche R y col. Lancet :873-8

9 Manifestaciones Clinicas y Terapia del Isospora Belli en Pacientes con SIDA
Pape y col. NEJM 320:1044, 1989 DeHovitz y col. NEJM 315:87, 1986

10 Infeccion con Cyclospora en Adultos Infectados por VIH
Pape JW y col. Ann Int Med :654 Verdier RI y col. Ann Int Med , :

11 Riesgo de Tuberculosis
Entre Personas acudiendo para deteccion del VIH Republica Dominicana : 10% de ellos tienen tuberculosis activa Espinal MA y col.. Lancet.1995;354:890-93 Haiti: 6% de ellos tienen tuberculosis activa 33% de los que tienen tos, tienen tuberculosis activa . Burgess A y col. AIDS : Misma deteccion, diagnostico, tratamiento y prevencion de la TB Contagiosidad de M. tuberculosis en VIH- infectado: Republica Dominicana : VIH+ en comparacion a HIV- tienen menor probabilidad de transmitir el M. tuberculosis a sus contactos cercanos Espinal MA y col. Lancet.2000,355:

12 Prevencion de la Tuberculosis en personas co-infectados con VIH y TB
Tasa de tuberculosis activa casos por 100 personas-años Placebo Intervencion Autor/lugar/Fecha Pape y col /Haiti/ The Lancet 342: 1993 INH, X años Markowitz y col/USA/1997 INH, X 6 meses Whalen y col/Uganda/1997 INH, X 6 meses INH+RIF, X 3 meses INH+RIF+PZA, X 3 meses Halsey y col/Haiti/1999 INH, 2X/semana, X 6 meses RIF +PZA , X 8 semansas INH = Isoniasid ;RIF = Rifampin; PZA = Pyrazinamide

13 Pape JW y col: The Lancet 342: 1993
Efecto de la Prevencion con INH sobre la Incidencia de TB Activa y Progresion de la infection por VIH Pape JW y col: The Lancet 342: 1993

14 Resultado Clinico de pacientes infectados por VIH tratados para Tuberculosis con regimenes que tienen Rifampicin Resultados % *% fallecidos desde el diagnostico contra % fallecidos durante el tratamiento para tuberculosis **DOT 6 meses de tratamiento intermitente tres veces a la semana de 2HRZE/4 HR *+ Modificado DOT 2HRZ/4HR

15 Repeticion de TB en Pacientes VIH+ y VIH – Tratados para TB
Proporcion libre de tuberculosis recurrente Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses) Fitzgerald D y col. The Lancet :

16 Efecto de un Tratamiento despues de una Profilaxis con Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+ Proporcion libre de tuberculosis recurrente Population free of recurrent tuberculosis Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses) Fitzgerald D y col. The Lancet :

17 Asociacion entre VIH-1 y HTLV-1
Prevalencia de HTLV-1: 2-5% en poblacion con ascendencia africana en la region, con difusion baja en caribeños no africanos derivados Impacto del HTLV-1 sobre la historia natural del VIH-1 Trinidad: Asociado con una progresion rapida hacia el SIDA en un pequeño estudio. Bartholomew C y col.Lancet 1987, 2:8573:1469; Cleghorn F y col Arch Int. Med.1992, 152: ,17: Impacto del VIH-1sobre la historia natural del HTLV-1 Martinique: VIH-1 no aumenta la carga viral del HTLV-1. Cesaire, R y col AIDS Res Hum Retro. 2001,17: ambos equipos: cuentas de CD4 podian ser aumentadas artificialmente

18 Caracter cambiante del SIDA: Transmision Heterosexual creciente
HAITI TRINIDAD/TOBAGO Rosado= homo/bisexual; Blanco= heterosexual/ heterosexual probable; Rojo =transfusion sanguinea; Verde=UDIV Pape, J.W. yJohnson, W.D., Jr.:. In: Baillier's Clinical Tropical Medicine & Communicable Diseases, 3, 1988, ; Cleghorn F y col AIDS :

19 Factores de riesgo para VIH/SIDA
Introduccion del VIH por HSH en Haiti, Jamaica, Trinidad/Tobago documentado por analisis epidemiologico molecular (T/T) Tambien trabajadores de granja migratorios , TBSX, y importadores commerciales informales en Jamaica: Figueroa PJ y col AIDS.1995,9:761-8 Transmision Sexual : 75% y conducido por TBSX Heterosexual: > 70% HSH: 5% Transfusion de sangre: < 5% Transmision Madre-Infante : 5% UDIV raro salvo para Puerto-Rico Deren y col Int Conf AIDS 1998: 12:242 AIDS Epidemic Update, UNAIDS report, December 2003

20 Cofactores de Transmision Heterosexual
Biologico ITS Carencia de la circuncision: Halperin D Sexo seco: Halperin D. Sex Transm Inf 1999,75: Descarga genital (Bacterial vaginosis/candida) Comportamiento/cultural Otros Pobreza Migracion Turismo

21 ITS como Cofactores para transmision del VIH
Dos de la epidemia mas temprana de crack/cacaina (1982) seguido por una epidemia de EUG y una epidemia de VIH por via heterosexual heterosexually ocurrido en: Trinidad/Tobago Cleghorn F y col AIDS :4: The Bahamas Gomez P y col Sex Trans Dis. 2002, Haiti : Riesgos de transmision del VIH entre parejas discordes del VIH : 7 y 3 veces mas elevado respectivamente cuando la pareja VIH- tiene EUG y sifilis. Deschamps MM y col: Ann Int Med : Jamaica: Investigacion y desarollo extensos de un programa comprensivo que eso condujo a la diminucion de las ITS. Figueroa JP. West Indian Med. J. 2001,sup 4:15-22

22 Cofactores Comportamental /Cultural de Transmision Heterosexual
Relaciones disfunctionales del genero Concepto Macho Muchas parejas sexuales; sexo temprano Bisexualidad contra HSH Initiacion temprana de la actividad sexual (De Moya A in Ramirez y col(eds) Masculine Identities in the Caribbean) TBSX: COIN desarollo un programa modelo para la prevencion de las ITS en la Republica Dominicana UDIV (Puerto-Rico) tanto sea heterosexual Uso de Condones: Uso Constante del condon es protector. Deschamps MM y col: Ann Int Med : Dificultad de la interpretacion del uso del condon reportado por si mismo Weir S y col (DeMoya A, Gomez B, Guerrero E) Int. J STD&AIDS. 1998;9: Politica ambiental en la ayuda del uso del condon es esencial para el uso constante del condon entre las TBSX . Kerrigan y col (Moreno L, Rosario S). AIDS. 2003,17:

23 Otros Cofactores de Transmision Heterosexual
Pobreza e ITS en zona rural de Haiti: Fawzi y col. Int.J STD/AIDS. 2003,14: Migracion: (Bateyes, RD) Fuera del pais: Brewer T, Hasbun J, Butler de Lister M, Constanzo J AIDS.1998,12: Adentro, de zonas rurales a zonas urbanas: Farmer P. Culture, poverty and the dynamics of HIV transmission in rural Haiti. In Culture and sexual risl. Newark, NJ, 1995:3-28 Turismo: ediciones ligadas a las ITS y como pueden ser tratadas. Forsythe S, Hasbun J, Butler de Lister M. Health Policy and Plan. 1998,13:3:

24 TRANSMISION MADRE-INFANTE DEL VIH
Puerto-Rico: PACTG 076: Primer estudio quien demuestra eficia de ZDV para reducir TMI. Connor E y col (Jimenez E) N Engl J Med 1994;331: Barbados: ZDV- tratando pares madre-infante a 5.5% St John A y col. Ped Inf. Dis. 2003:22;(5);422-25 Republica Dominicana : > 80 centros de PTMI . Perez E et al. JAIDS.2003,34:5: Factores obstetricos asociados con TMI: Ruptura prolongada de las membranas, Uso maternal de drogas, Bajo peso al nacer, Prematuros > VIH TMI. Landesman SH y col (Zorilla C, Garcia P) NEnglJMed : Factores no obstetricos asociados con TMI y al papel especifico de la carga viral . Garcia P y col(Zorilla C). NEnglJMed ; ; Sperling R y col (Jimenez E) NEnglJMed 1996:335:22: - Urgente para proporcionar la mejor terapia para madre para disminuir la carga viral y para reducir la TMI Integracion de la Planificacion Familiar apuntando sobre todo a las mujeres VIH+: Dechamps y col Planning. Int Pro Div 2000,

25 Tasa de Transmision Perinatal del VIH en Puerto-Rico (1990-2002)
Source: Ryan White Title IV Program, OCASET, 2002

26 Curvas de supervivencia de niños Haitianos VIH –nacidos de madres VIH+ en Miami y Puerto Principe
Jean, SS y col Ped Infect Dis J 1999, 18: 1;

27 VIH/SIDA en Pediatria Asociacion de la progresion
Carga viral en niños infectados durante el periodo perinatal.Shearer W y col (Diaz C) N Engl J Med 1997,336: Sugiere que la terapia temprana se pueda indicar en tales casos. Otras infecciones asociadas (infeccion Staphylococal, M. tuberculosis (Haiti) Progresion de la enfermedad con inicio temprano (< 3 meses) de S/S clinicos (lymfadenopatia, hepato, splenomegalia) y cultura positiva temprana(primera semana de vida). Diaz C y col JAIDS 1998:18:3; Historia natural del VIH/SIDA en pediatria en Jamaica: TB es la IO mas comun. Pierre R y col. West Ind Med Jour. 2003,52(suppl) 1-7

28 Historia Natural de la Infeccion por VIH en el Caribe
(1) Deschamps MM y col. AIDS. 2000, 14: (2) Cleghorn F. y col JAIDS. 2004, in press

29 Acceso Universal a la Terapia Antiretroviral
Experiencia de Puerto-Rico Biterapia (ZDV + 3 TC) es mejor que cualquiera solamente Eron J y col (Santana J) N Engl J Med 1995,333:25: Experiencia de Territorios franceces Cuidado Cabie et al Resistancia a ARV (Dos Santos) Bahamas: 56% reduccion en adultos muertos por SIDA ; 89% reduccion en mortalidad por SIDA entre niños Bermuda: 83 % reduccion de los casos de SIDA de 1995 a 2001 Barbados: 42% reduccion en mortalidad por SIDA durante 5 años Caribe Holandes: reduccion marcada en mortalidad

30 Farmer P y col Lancet .2001,358:404-09

31 Terapia Antiretroviral y Supervivencia
Estimacion Kaplan Meier de of supervivencia de adultos infectados por VIH tratados con ARV au GHESKIO en comparacion a la supervivencia de los controles historicos diagnosticados con el SIDA antes de la disponibilidad de los ARV.

32 Sitios de la vacuna del VIH

33 Seroprevalencia Nacional del VIH en Haiti (1993-2003)
Mujeres embarazadas a su primera visita prenatal MSPP/IHE/CDC/GHESKIO

34 RESUMEN Cantidad considerable de investigacion en el Caribe con mucho impacto de salud publica. Esas historias exitosas demuestran que la epidemia puede ser controlada. La informacion debe ser compartida y una base de datos comun ser desarollada. La contribucion importante puede continuar siendo hecho en la prevencion(Vacuna para el VIH) y el cuidado SI somos unidos contra VIH/SIDA; nuestra diversidad debe ser nuestra fuerza no nuestra debilidad Eleanor Roosevelt : “ El futuro pertenece a los que creen en la belleza de sus sueños”:Un mundo sin SIDA