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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA J. Feliu S. Oncología Médica. H. La Paz.

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1 FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA J. Feliu S. Oncología Médica. H. La Paz

2 Cada año mueren unos de personas Las enfermedades crónicas son responsables del 87% de los fallecimientos que se producen En la mitad de los fallecimientos, el proceso responsable se diagnosticó un mínimo de 29 meses antes Cada año fallecen un 5 millones de personas con cáncer Introducción

3 Cuando la muerte se siente como una realidad no demasiado lejana y los esfuerzos del médico se dirigen al alivio de los síntomas, renunciando a la curación Es aquel período en el que existe un crecimiento evidente y progresivo del tumor sin que se pueda esperar que el tratamiento prolongue significativamente la supervivencia NO EXITEN UNOS CRITERIOS UNIVERSALMENTE ACEPTADOS Enfermo Terminal: Definición

4 El tratamiento citorreductor resulta ineficaz para prolongar significativamente la supervivencia o para aliviar los síntomas Se detectan claras evidencias de progresión de la enfermedad Existe insuficiencia de los órganos vitales Existe un deterioro de la calidad de vida con una expectativa de vida relativamente corta ENFERMEDAD NEOPLÁSICA PROGRESIVA: DEFINICIÓN

5 Interés Económico Asistencial: estrategias de cuidado, evitar tratamientos agresivos Organizativo: optimización de recursos USA, Dinamarca… : 6 meses Informativo: Paciente: decisiones personales, despedidas, fomenta la autonomía… Familia: evitar la claudicación familiar Advertir que no hay ningún estudio aleatorizado que demuestre que el utilizar Un instrumento para pronosticar la supervivencia, mejora la atención de los Pacientes terminales USA: el 18% de los pacientes con cáncer > 65 años habían recibido QT durante las 2 semanas previas al fallecimiento

6 HABITUALMENTE SE BASAN EN LA EXPERIENCIA PERSONAL POCO FIABLES: SUELE HABER UN ESCESO DE OPTIMISMO …los hombros, las clavículas, el tórax y los muslos desaparecen. Esta enfermedad es mortal… Hipócrates ( AdC) Predicciones en la ENP

7 Supervivencia actuarial en días Supervivencia pronosticada en días Parkes CM. Br. J. Med. 1972; 2:29-31 Relación entre la Supervivencia Real y la Esperada El 50% de las estimaciones realizadas por médicos y enfermeras eran erróneas El 87% de los fallos se debían a un exceso de optimismo

8 PonosticadorNº Método 1 Método 2 Pesim. Optim. Pesim. Optim % 0.9%0.9% 23.4% % 1%0.9% 7% % 0%2.8% 2.8% % 36%1% 50% % 2%2% 2% Total531 5% 8%2% 17% Foster LE. et al. Arch Intern Med 1988;148: Fiabilidad de las Predicciones en el paciente con ENP: Errores > 3 meses

9 Comparación entre la Supervivencia Estimada y la Real Supervivencia real Sup. estimada 6 m < 2 m23 (31%) 5 (6%)3 (4%) 2-6 m42 (57%) 53 (68%) 34 (42%) >6 m 9 (12%) 20 (26%) 44 (54%) Total Vigano A. et al. Cancer 1999; 86:170-6

10 Fiabilidad de las Predicciones en el Paciente Terminal Sólo el 20% de las predicciones eran correctas 63% con exceso de optimismo 17% con exceso de pesimismo Cuanta más experiencia, más fiable Cuanto más fuerte era la relación médico-enfermo, menos precisa era la predicción Christakis NA, Lamont EB. BMJ 2000;320: Encuestan a 343 médicos y 468 enfermos terminales

11 Larga relación médico-enfermo Corto tiempo desde la última visita Resistencia a aceptar que el enfermo está en la fase terminal de su enfermedad Desconocimiento de los factores pronósticos Prejuicios optimistas Sentimiento de omnipotencia Factores que Reducen la Precisión de Nuestras Predicciones

12 Pedir a un compañero no implicado en la asistencia del enfermo que pronostique la evolución del enfermo Formular nuestras predicciones como intervalos y no como fechas concretas Profundizar en el estudio de los factores pronósticos ¿Cómo Mejorar Nuestras Predicciones?

13 F Estado clínico o Performance status F Síntomas clínicos F Datos analíticos Leucocitos Linfocitos Albúmina Proteína C reactiva Factores Pronósticos en el Paciente con ENP

14 NO INFLUYE EL TIPO DE NEOPLASIA SÍNDROME DE CÁNCER TERMINAL Factores Pronósticos en la ENP

15 % de supervivientes días de superv. IK > 50 (91d) IK (37 d) IK (10 d) Reuben DB. Arch Int Med 1988; Relación entre Supervivencia y Performance Status (I.K.) Un PS bajo predice una supervivencia corta Un PS alto no se asocia necesariamente a una supervivencia prolongada

16 Palliative Performance Status como Factor Pronóstico PPS score Mediana Superv PPS > 5064 d PPS = 5034 d PPS < 50 9 d De Miguel C, et al. J Pain Symptom Manag 2006;31:

17 Modificación de la Calidad de Vida con la Supervivencia en la E.N.P. Morris JN et al. J Chron Dis 1987; 40: Mejor Peor Conciencia QL social Dolor QL emocional Índice QL HRCA QL Karnofsky Media de semanas previas a la muerte

18 Habitualmente, a partir de las últimas 3-5 semanas se deteriora la calidad de vida. En un 20% de los enfermos estos cambios no se producen. El I.K. detecta cambios en el 96% de los enfermos Evolución de la Calidad de Vida como Factor Pronóstico

19 ASINTOMÁTICO SÍNTOMA* SÍNTOMAS* SÍNTOMAS* SÍNTOMAS* SÍNTOMAS* ÍNDICE DE KARNOFSKI o más *Síntomas considerados: anorexia, pérdida de peso, disfagia, disnea y xerostomía. Reuben y cols. Arch Intern Med 1988;148: Relación entre IK, Síntomas y Supervivencia en el E.N.P

20 Prevalencia entre el 25% en el momento del diagnóstico y el 50-75% en la fase terminal. SERIEVALOR PRONÓSTICO REUBEN NO BRUERA NO HARDY FAVORABLE VENTAFRIDA DESFAVORABLE MORRIS DESFAVORABLE SERIEVALOR PRONÓSTICO REUBEN NO BRUERA NO HARDY FAVORABLE VENTAFRIDA DESFAVORABLE MORRIS DESFAVORABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICO CONTROVERTIDO SIGNIFICADO PRONÓSTICO CONTROVERTIDO El Dolor como Factor Pronóstico en la E.N.P

21 Pérdida de peso ++ - Disfagia ++- Disnea +-++ Xerostomía +-- Anorexia +--+ Dolor---- Inmovilidad+ Estreñimiento-+ Alt. del conoc.-+ Ansiedad- Depresión-- Astenia+ Náuseas / Vómitos--- Síntoma Reuben Bruera Hardy Maltoni Síntomas y Pronóstico en el E.N.P Reuben DB et al. Arch Intern Med 1988;148: Vigano A. Arch Intern Med 2000;160: Hardy JR et al. EJC 1994;30:284-8Maltoni M, et al. Cancer 1995;75: Toscani P. et al. Palliat Med 2005;19:220-7

22 < 24 h3759% % % % % TIEMPO (h)Nº DE ENF. %ACUMULADO * Síntomas: Disnea, dolor, delirium, vómitos Ventafrida y cols. Eur J Cancer 1990; 26: Modificación de la Intensidad de los Síntomas* como Factor Pronóstico en la ENP

23 La leucocitosis implica un mal pronóstico. La linfocitopenia conlleva un pronóstico desfavorable. Durante las 2 últimas sem. de vida se observa que en el 80% de los enfermos aumenta la cifra de leucocitos en más del 40%. Durante las 48 h previas a la muerte: Neutrófilos85-95% Linfocitos 13% Ventafrida V y cols. Ann Oncol 1991;2:196 Durante las 48 h previas a la muerte: Neutrófilos85-95% Linfocitos 13% Ventafrida V y cols. Ann Oncol 1991;2:196 Variaciones en la Serie Blanca como Factor Pronóstico en la ENP

24 Relación entre la Albúmina y la Mortalidad del Paciente con Cáncer Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152:

25 PARÁMETROS BIOQUÍMICOS COMO VALOR PREDICITIVO EN LA E.N.P. Albúmina, Sodio y Proteínas plasmáticas (1) Albúmina (2) Hipercalcemia (3) Hiperbilirrubinemia (4) Leucocitos, linfocitos, pseudocolinesterasa (5) Neutrofilia y linfopenia (6) Proteína C reactiva (7) 1- Porta J. Med. Paliat. 1994;1: Herrman FR. Arch Intern Med 1992;152: Ralston SR. Ann Int Med 1990;112: Rosenthal MA. Palliat Med 1993;7: Maltoni M. J. Pain Symptom Manage 1997;13:1-9 6-Ventafrida V. Ann Oncol 1991;2: McMillan DC. Nutr Cancer 2001;41:64-9

26 Variables con Valor Pronóstico (22 estudios y 136 variables) Síntomas y signosDatos analíticos Otros AnorexiaLeucocitosis Predicción clínica superviv. DisneaLinfopenia P.S. y cambios en P.S. XerostomíaAnemia Localiz. Primario DisfagiaProteína C react. Localización metástasis DeliriumAlbúmina Co-morbilidad Dolor Pre-albúmina Edad NáuseaProteinuria Género Pérdida de pesoCalcio Estado marital TaquicardiaLDH Astenia Fiebre Edema /Ascitis Vigano et al. Palliat Med 2000;14: Maltoni JCO 2005;23:6240-8

27 P.S. Calidad de vida Síntomas Datos analíticos Índice Pronóstico Índices Pronósticos Predicción de la Supervivencia

28 No incluyó neoplasias hematológicas No considera el delirium (divide a poblaciones con proósticos diferentes Concede un peso excesivo a la estimación clínica (>50%) Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: PaP Score Variable Puntuación Predicción clínica0-8.5 P.S. (I.K.)0-2.5 Anorexia0-1.5 Disnea0-1 Leucocitos (recuento)0-1.5 Linfocitos (%)0-2.5 Puntuación (%) Supervivencia > 30 días > 70% % < 30% 519 enfermos (mediana= 32 d) Validan en enfermos Pirovano M. J Pain and Symp. Manag. 1999;17: Validación en 100 pacientes Puntuación (%) Supervivencia > 30 días % % % De Arriba JJ et al. Med Pal 2008 Validación en 100 pacientes Puntuación (%) Supervivencia > 30 días % % % Glare PA et al. J Pain Symptom Manage 2001;22:891-8

29 Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: PPI Score Es retrospectivo No incluye la predicción clínica. Un estudio dirigido a ver si mejoraba su predicción al incluirla, comprobó que aumentaba la fiabilidad del pronóstico El clínico debe decidir si el delirium es por la medicación (transitorio) o no. Variable Puntuación P.S. (IK)0-4 Anorexia0-2.5 Disnea0-3.5 Edema0-1 Delirium0-4 Morita T et al. Support Care Cancer 1999;7: enfermos Validan en 95 enfermos (mediana= 23 d) Puntuación Fiabilidad de la predicción > 3 semanas> 6 semanas Especific. Sensibil. Especific. Sensibil. > 685% 80% > 4 77% 80% Errores graves (+/- 28 días) PPI16% Estimación Clin.27% Morita et al. Pall Med 2001;7:

30 Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: Variable Puntuación P.S. (ECOG)0-3 Pérdida de peso0-1 Astenia0-1 Edema0-1 Ascitis0-1 Deterioro cognitivo0-0.5 Metástasis hepáticas0-0.5 Metástasis pulmonares Chuang RB, et al. J Pain Symptom Management 2005;28: Puntuación Fiabilidad de la predicción < 2 semanas< 1 semana % % 356 enfermos Validan en 184 enfermos (mediana= 13d) ¿Qué interés tiene distinguir entre supervivencias tan cortas?

31 Índice Pronóstico para el Paciente con ENP: Variable Puntuación Dolor0-1 Astenia0-1.5 ECOG0-1 Hipotensión0-4 Proteína C- reactiva0-1 Ac. Úrico0-1.5 LDH 0-01 Suh SY, Ahn HY. EJC 2005;43: enfermos no se valida (mediana= 19d) Predicción superv. < 28 días: Sensibilidad: 71% Especificidad 73%

32 Índices Pronósticos no Validados en pacientes con ENP Autornº enf Variables Yun 91Anorexia, diarrea, confusión (2001) Bruera 47Disfagia, pérdida de peso > 10kg, deterioro cognitivo (1992) Gonçalves110Capcidad de deglutir, comunicarse, alimentarse (2005)Nivel de conciencia Toscani574Caquexia, ABVD, disnea, oliguria, síntomas (2005) De Miguel 98P.S., frecuencia cardiaca y respiratoria (2006) Lam 170Edad, nº metástasis, albúmina, IKS, Edmonton Sintoms score (2007)

33 Supervivencia Global: Serie de diseño y de validación

34 EdadAlbúmina SexoProt. Totales TumorA. úrico MetástasisCreatinina T. de evoluciónUrea AnorexiaCalcio AsteniaPotasio Perd. pesoSodio DolorGPT DisfagiaGOT Sequedad bocaGGT NáuseasF. Alcalina VómitosLDH EstreñimientoColesterol DesorientaciónTriglicéridos AnsiedadHemoglobina DepresiónNeutrófilos Índice KatzLinfocitos Índice SpitzerMonocitos ECOGVSG KarnofskyNe/L ANÁLISISUNIVARIABLEANÁLISISUNIVARIABLE ANÁLISISUNIVARIABLEANÁLISISUNIVARIABLE ASTENIA ANOREXIA P. PESO ANSIEDAD DEPRESIÓN NÁUSEAS / VÓMITOS DESORIENTACIÓN EDAD I. KARNOFSKY ECOG I. KATZ ALBÚMINA PR. TOTALES COLESTEROL SODIO GOT, GPT, LDH CREATININA BILIRRUBINA HEMOGLOBINA LINFOCITOS MONOCITOS T. EVOLUCIÓN ANÁLISISMULTIVARIABLEANÁLISISMULTIVARIABLE ANÁLISISMULTIVARIABLEANÁLISISMULTIVARIABLE ? Metodología Utilizada

35 Variables Pronósticas en el Estudio Multivariable TTD: Tiempo desde el diagnóstico de cáncer hasta que se considera en fase terminal

36 Las predicciones basadas en la experiencia personal son poco fiables Efecto horizonte Conclusiones (I)

37 Existen datos capaces de orientarnos sobre el pronóstico de los pacientes con E.N.P. I.K. 40% Albúmina11.6% LA COMBINACIÓN DE DATOS ANALÍTICOS, SÍNTOMAS Y TEST DE CALIDAD DE VIDA PROBABLEMENTE PERMITAN MEJORAR LA PRECISIÓN DE LOS PRONÓSTICOS LA COMBINACIÓN DE DATOS ANALÍTICOS, SÍNTOMAS Y TEST DE CALIDAD DE VIDA PROBABLEMENTE PERMITAN MEJORAR LA PRECISIÓN DE LOS PRONÓSTICOS Conclusiones (II)

38 Advertir sobre la falta de fiabilidad de nuestras predicciones. Dar el pronóstico en forma de intervalo y no como fecha concreta. SI EL PACIENTE SOBREVIVE A LA FECHA SEÑALADA: ESTRÉS PARA EL PACIENTE RESENTIMIENTO DE LA FAMILIA CONTRA EL MÉDICO Y EL PACIENTE. SI EL PACIENTE SOBREVIVE A LA FECHA SEÑALADA: ESTRÉS PARA EL PACIENTE RESENTIMIENTO DE LA FAMILIA CONTRA EL MÉDICO Y EL PACIENTE. Conclusiones (III)

39 Sin la afable e inteligente prudencia que exige la práctica decorosa de la medicina, la comunicación del pronóstico será con frecuencia ocasión de daño para el enfermo y de desprestigio para el médico. P. Laín Entralgo


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