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Optimización de los donantes de edad avanzada Amado Andrés.

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Presentación del tema: "Optimización de los donantes de edad avanzada Amado Andrés."— Transcripción de la presentación:

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2 Optimización de los donantes de edad avanzada Amado Andrés

3 Edad límite para la donación renal Años >75

4 Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal año2 años años > 60 años % Supervivencia del injerto Alexander et al, Transplantation 1994, 57: Tx renales UNOS

5 Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal Cecka et al, Transplant Proc 1995: Tx Renales UNOS Scientific Renal Transplant Registry

6 Utilización óptima de los donantes mayores en receptores mayores > 60 a a a Receptores % Cecka et al, Transplant Proc 1995: años Donantes > 60 años Censurando exitus con riñón funcionante Superviviencia del injerto Tx Renales UNOS Scientific Renal Transplant Registry

7 Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc Tx Renales USRDS Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores. Supervivencia del injerto a partir del 6º mes según la edad del donante y receptor Censurando exitus con riñón funcionante Incluidos Tx vivo Excluidos negros Censurando exitus con riñón funcionante Excluidas pérdidas por: rechazo agudo, trombosis, infecciones, complicaciones Qx recidivas de la enferme- dad primaria.

8 Trasplante renal con donantes mayores en receptores mayores Riesgo de nefropatia crónica del injerto Tx renales USRDS Meier-Kriesche HU et al J Am Geriatr Soc 2002 Incluidos Tx vivo Excluidos negros Censurando exitus con riñón funcionante Excluidas pérdidas por: rechazo agudo, trombosis, infecciones, complicaciones Qx recidivas de la enferme- dad primaria.

9 Kasiske et al JASN 2002,13:1067 UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver , N=74297 Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante )

10 Kasiske et al JASN 2002,13:1067 UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver , N=74297 Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis, éxitus o retrasplante )

11 Kasiske et al JASN 2002,13:1067 UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver , N=74297 Riesgo de Exitus con Riñón Funcionante Analisis de Cox

12 Kasiske et al JASN 2002,13:1067 UNOS/USRDS 1º Tx renal de cadaver , N=74297 Riesgo de fallo del injerto (retorno a diálisis o retrasplante) censurando el exitus con riñon funcionante ) Analisis de Cox

13 ¿ Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis?

14 Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725 Mortalidad en diálisis, lista de espera y trasplante

15 Mortalidad en diálisis lista de espera y trasplante Wolfe RA, N Engl J Med 1999,341:1725 Riesgo de muerte en lista de espera Riesgo de muerte tras el trasplante

16 ¿ Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? Sí, calculado en 2.1 veces durante los 106 primeros días post-trasplante, por la cirugía la inmunosupresión etc No, después de los 106 primeros días post-trasplante con perspectivas de mejor supervivencia del paciente a largo plazo desde el día 244.

17 ¿ Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor?

18 Mortalidad de receptores de un donante renal marginal comparado con la lista de espera Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12: UNOS/USRDS candidatos TX renales * * incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD yTIF>36h *

19 ¿ Supone un riesgo vital inasumible trasplantar a un paciente mayor de 60 o 70 años que está en diálisis? ¿Es mayor el riesgo si se le trasplanta con un donante mayor? Sí, llega hasta 3.7 veces en el momento del trasplante y permanece superior hasta el 200 día post-trasplante No, a partir del 200 día post-trasplante es inferior el riesgo vital del paciente

20 OPTN/UNOS Registro 2003 Cecka JM Clinical transplants 2003

21 38.2% Memoria de actividades de la ONT 2004 D>60a: 38.2%

22 Trasplante renal con donantes mayores de 60 años NEdad DonanteDobles Enero 1990 – Noviembre ± 40 (de 78) Diciembre Diciembre ± 682 (de 304) Experiencia del Hospital 12 de Octubre

23 Trasplante renal con D>60a Uso de Riñones de D>60 años entre Enero de 1990 y Noviembre de 1996 Creatininas normales Aspecto macroscópico normal No biopsia rutinaria

24 TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO EDAD DONANTE (66 ± 4) EDAD RECEPTOR (58 ± 8) D = (61-79) R = (29-71)

25 TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE 89% 84% Años

26 TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO Con censura exitus 70% 66% 62% 53% Sin censurar exitus SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Años

27 Influencia de la edad del donante sobre la evolución del trasplante renal Cecka et al, Transplant Proc 1995: Tx Renales UNOS Scientific Renal Transplant Registry

28 Supervivencia del injerto de un donante renal marginal comparado con uno ideal Ojo AO et al J Am Soc Nephrol 2001,12:589 * * UNOS/USRDS TX renales incluidos mayores 55 a, antec. HTA >10a, diabetes>10a, NHBD * yTIF>36h Censurando éxitus con injerto funcionante

29 Enseñanzas relevantes del análisis de los grandes registros de trasplante y nuestra experiencia histórica Los donantes renales mayores: mayor riesgo de pérdida y peor supervivencia del injerto. No obstante, supervivencias del injerto buenas. El receptor ideal para el donante mayor es el paciente mayor. Nuestra experiencia histórica (90-96) con donantes mayores en receptores mayores muestra unos resultados a largo plazo similares a los del registro americano. Los enfermos mayores en hemodiálisis tienen mayor mortalidad que trasplantados. Por tanto, se les debe intentar incluir en lista de espera y trasplantarlos.

30 Respuestas a los argumentos en contra del trasplante de receptores mayores Compiten con los jóvenes en el reparto de los riñones de cadáver No, solo optan a los riñones de donante mayor Riesgo de mortalidad, están mejor en diálisis No, solo un incremento del riesgo de mortalidad en los primaros 3-6 meses post- trasplante, con gran beneficio posterior.

31 Trasplante renal con donantes mayores de 60 años NEdad DonanteDobles Enero 1990 – Noviembre ± 40 (de 78) Diciembre Diciembre ± 682 (de 304) Experiencia del Hospital 12 de Octubre

32 Trasplante doble –Donantes > 75 años –Donantes entre 60 y 75 años con glomeruloesclerosis > 15% Trasplante único –Donantes entre 60 y 74 años con glomeruloesclerosis < 15% Trasplante renal con donantes mayores de 60 años * Riñones macroscópicamente normales * Creatinina serica normal * Riñones con GE > 50% se desechan

33 Doble trasplante renal con donantes adultos

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36 Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Edad (a)Dobles (N=82)*Simples (N=222)* Donante75 ± 669 ± 5 Receptor62 ± 664 ± 7 *Diciembre 04

37 TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Años

38 TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. RESULTADOS A LARGO PLAZO. PERIODO EDAD DONANTE (66 ± 4) EDAD RECEPTOR (58 ± 8) R = (61-79) R = (29-71)

39 Trasplante renal con donantes mayores de 60 años Edad (a)Dobles (N=82)*Simples (N=222)* Donante75 ± 669 ± 5 Receptor62 ± 664 ± 7 *Diciembre 04

40 Trasplante renal con donantes mayores 60años Causas de Exitus del Receptor Total N= 5 N= 21

41 TRASPLANTE RENAL DONANTES MAYORES 60 AÑOS. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Años 84% 66% 64% 53% 57% 77% Sin censurar el éxitus como perdida del injerto 84% 77% 64% 53% 84% 77%

42 Trasplante renal con donantes mayores 60años Causas de pérdida del injerto Total:N=14N= 43

43 TRASPLANTE RENAL. DONANTES MAYORES 60 AÑOS. Con censura exitus SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Años 70% 62% 90% 87% 79% 78%

44 Función renal ( 3 años) Doble D > 60 años Unico D > 60 años Unico D < 60 años 1.8 ± 0.6 1,9 ± ± 0.6 P<0.01 Crs (mg/dl) Trasplante renal con donantes mayores 60años

45 Factores de Riesgo para Supervivencia del Injerto. Trasplantes de Donantes añosos (N=197 Tx)

46 ¿Cuando trasplante doble? ¿Cuando trasplante simple?

47 Doble trasplante doble con donante mayor

48 CCr<90 CCr>90 CCr<90 CCr> % Doble (40) Unico (105) 114 (43) (x2) (71) (1/2) Trasplante renal con donantes mayores 60años

49 Futuro

50 38.2% Memoria de actividades de la ONT 2004 D>60a: 38.2%

51 Donantes potenciales sin límite de edad Andrés et al, Transplant Proc, 1999, 31 (Periodo: 5 meses)

52 Donantes potenciales sin límite de edad Muertes cerebrales / Exitus Incremento del 62% Andrés et al Transplant. Proc 1999,31 Hipótesis Hipótesis / 600: 6.8% 6.8% Real 4.2% Real 24 / 600: 4.2%

53 ¿Donde está el límite de la donación?

54 Realidad (99) Realidad (04) Donantes 33.6 pmp Donantes 34.6 pmp Edad 48 añosEdad:51 años %D > 60:30% %D>60: 38%

55 Donantes mayores 60 años y riñones desechados en España % de riñones desechados % donantes > 60 años 2004: 24.6%

56 Standar Criteria Donors 41% 8.4% Riñones de cadaver desechados para trasplante UNOS 2003

57 N=105 17% N T =614 Global Riñones desechados en el H. 12 de Octubre (Diciembre 96-Marzo 2000) N=61 23% N T =259 D > 60 N=44 N T =355 12% D < 60

58 Figura 3: Período Ofertas totales N =2953 Ofertas de Donantes >60 años N = 1665 Ofertas de Donantes < 60 años N = 1288 Aceptadas N = 727 Rechazadas N = 938 Descartadas N = 296 Validas N = 431 Tx Dobles N = 82 Tx Simples N = 222 Donante No Adecuado N = 379 Falta de Receptor N = 562 Serología ( + ) (virus C y / o B) N = 130 Serología ( - ) (virus C y / o B) N = 432 Derivados: Otro hospital o A.P* N = 45 AP: Anatomía Patológica, *: Por prueba cruzada positiva del receptor

59 Lista de espera para trasplante

60 Informe de la SEN y Registros autonómicos de diálisis y trasplante del año Incidencia de tratamiento sustitutivo Nefrología Vol. XXV, Nº 2, 2005

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62 DONANTE :.- Mujer, 79 años. Peso 80 Kg..- Exitus: TCE, tráfico.- Antecedentes HTA.- Cr 0.6 mg/dl.- Biopsia: 3 GE/ 26 (12%) RECEPTOR : Tx simple 1.- Varón, 75 años.- IRC ateroembolismo colesterol.- HD desde Junio T.I.F. 27 horas TX abril-05

63 DONANTE : - 79 Mujer, años. Peso 80 Kg. - Exitus: TCE, tráfico - Antecedentes HTA - Cr 0.6 mg/dl - Biopsia: 3 GE/ 26 (12%) RECEPTOR : Tx renal simple 2.- Mujer, 79 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Junio HD T.I.F. 28 horas TX abril-05

64 DONANTE :.- Mujer, 79 años. Peso 70 Kg..- Exitus: TCE, caída en domicilio.- Cr 0.5 mg/dl.- No antecedentes de interés.- Biopsia: 2 GE/ 26 (13%) RECEPTOR : tx simple.- Mujer, 69 años.- IRC etiología desconocida.- HD desde Enero TX Abril-05 TIF: 7 horas

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66 Receptor: Tx simple Varón, 77 años. Peso 75 Kg. IRC etiología no filiada HD desde 6meses antes de ser llamado para trasplante

67 DONANTE :.- Mujer, 69 años. Peso 70 Kg..- Exitus: HCE.- Antecedentes: HTA, DM tipo II.- Cr 0.9 mg/dl.- Biopsia: 1 GE/ 64 (1.5%) RECEPTOR : Tx simple.- Varón, 77 años. Peso 75 Kg..- IRC etiología no filiada.- HD desde 6meses antes T.I.F. 26 h.

68 DONANTE : -Varón 81 años. Peso 70 Kg. - Exitus: TCE, tráfico -No HTA, no Diabetes -Prótesis valvular - Cr 1 mg/dl - Biopsia: 0 a 16% GE RECEPTOR : Tx renal doble.- Varón, 69 años.- IRC Nefroangioesclerosis.- HD desde Nov HD T.I.F. 22 horas TX Septiembres-05 HD

69 Tx D:30 a 36 a 65 a Tx D:70 17 a 8 38% 53% Exitus 80 a Exitus 80 a

70 Supervivencia del injerto. Registro de la UNOS

71 Tx D:30 a 36 a 65 a Tx D:70 17 a 8 38% 53% Exitus 80 a Exitus 80 a

72 Tx D:30 a 36 a 74 a Tx D:70 17 a 8a 38% Exitus 80 a Exitus 80 a

73 Trasplante renal con riñones de donantes ancianos en receptores ancianos Masa renal suficiente para cubrir la mayor parte posible de su expectativa vital Donante: Edad, Crs, CCr calculado (peso), causa de muerte, HTA, diabetes,Biopsia Receptor: Edad, peso, sexo, comorbilidad Procedimiento: Trasplante doble o simple

74 Figura 6: Cr s: creatinina sérica, GE: glomeruloesclerosis, CCr: aclaramiento de creatinina, HCE: hemorragia cerebral espontanea, TCE: traumatismo craneo encefálico.

75 Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes renales de edad avanzada Los riñones de donante mayor tienen una peor supervivencia que los de donantes jóvenes pero suficientemente buena para que trasplantados en receptores mayores puedan librarlos de la diálisis la mayor parte del resto de su expectativa vital. Actualmente en España disponemos de suficientes donantes renales de cadáver ancianos para trasplantar una gran parte de pacientes mayores en diálisis. Aumentando extremadamente la edad para la donación renal por encima de los 75 años podemos obtener idénticos buenos resultados que con donantes entre 60 y 75 años, siempre que contemplemos la posibilidad del doble trasplante y además seguiremos creciendo en el número de donantes mayores disponibles.

76 Resumen de las ideas guía trasmitidas en esta charla para optimizar los donantes renales de edad avanzada Excepto los primeros 3-6 meses post-trasplante el riesgo de fallecer de un paciente en diálisis es mayor que para un paciente trasplantado, incluso cuando el donante es mayor. Los pacientes mayores en diálisis deben ser evaluados con atención con vistas al trasplante, sin que su edad extrema (>70 o 75 años) o determinadas comorbilidades cardiovasculares controladas (enf. coronaria etc) supongan motivos de exclusión. Hay riñones de donante mayor suficientes para atender con éxito el trasplante de esta población. Para decidir la realización de un doble o un simple trasplante renal con riñones de donante mayor hay que tener en cuenta el concepto de masa renal suficiente para el peso del receptor y su expectativa vital.


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