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Tratamiento de la Anemia en ERC-IC. Actualización 2005 José Portolés Fundación Hospital Alcorcón. Sevillla 2005 Sevillla 2005.

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1 Tratamiento de la Anemia en ERC-IC. Actualización 2005 José Portolés Fundación Hospital Alcorcón. Sevillla 2005 Sevillla 2005

2 Programa n Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-IRC). n Como tratar la anemia: – Estudio diagnóstico – Factores estimulantes de eritopoyesis – Suplementos de Hierro

3 IC asocia Anemia IC asocia Anemia Menor Hb en IC más grave * * * P < 0,05 comparado con clase 1 y 2 Silverberg DS et al J Am Coll Cardiol 2000; 35:

4 IC asocia Anemia Cohorte de ICC de Novo. Prevalencia: 17% con Anemia. De ellos 58% ERC Riesgo mortalidad: 1.34 ( ) en Anémicos ( ) en Anemia + ERC Ezekowitz et al. Circulation. 2003;107:223-25

5 IC favorece ERC: n La mitad de los pacientes con IC tienen una Cr > 1,5 mg/dl o un ClCr de 1,5 mg/dl o un ClCr de < 60 ml/min. n Los pacientes que desarrollan IC tras un infarto pierden 12 ml/min de CCr por año si no son tratados. Hillege et al JASN 1999;10:A384 Silverberg et al JACC 2000;35: 1737

6 Aclaramiento de Creatinine (ml/min) < 10.0 % de Pacientes No DM Hb 11.0 g/dl No DM g/dl DM Hb 11.0 g/dl DM g/dl n= Muestra de pacientes con EPO qe no recibieron TF en el mes previo al inicio de dialisis Anemia según ERC Prexam N:4333. Año 2000

7 La Prevalencia de ANEMIA aumenta Con la COMORBILIDAD (E. Sinérgico) Herzog CA JASN 13:428A,2002 NHANES III pac.

8 ECV favorece ERC Log-Rank Test p= Levin et al. AJKD Probabilidad de mantenerse sin dialisis 0 Meses No CVD CVD

9 ERC CARDIOPATIA n Según los registros americanos más del 50% de los pacientes desarrollaran IC en el seguimiento de su ERC grado 5. n El 8% de los pacientes españoles con ERC grado 3- 4 desarrollan un episodio de IC grado III-IV en un año de seguimiento n El JNC y las guías Eur consideran la ERC como FR CV y las DOQI como equivalente de evento CV MAR 2 n: meses. Portolés Nefrologia 2002

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11 Riesgo combinado Gilbertson DT. JASN;13 (S) ,1 mill.US MEDICARE. > 65 años. Seguimiento 2 años.

12 Euro DOPPS 2004 NDT N: 2590 España: 508

13 ESTUDIO MAR Supervivencia K-M por grupos (Hb inicial >12; 11-12; 10-11; 12; 11-12; 10-11; <10) Prob. S. al año: 0,76 vs 0,82 vs 0,89 vs 0,92 Log Rank=37.48 p<0.001 Portolés et al 2004

14 Hb (g/dL) Portolés et al. AJKD, 1997*p<0.001 BasalMonth 3Month 6 Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular (IRC antes de diálisis) ** 13 14

15 * Cardiac output (l/min) Portolés et al. AJKD, 1997*p<0.05 BasalMonth 3Month 6 Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular (IRC antes de diálisis) * Cardiac output

16 LVMI (g/m 2 ) Portolés et al. Am.J.K.D BasalMonth 3Month 6 Tto ANEMIA Hipertrofia Ventricular (IRC antes de diálisis) Cardiac output LVMI * *p<0.05

17 nImportante asociación entre anemia y: – HVI IC- M. Dilatada – HVI (Levin AJKD 1996). IC- M. Dilatada (Foley AJKD 1996). – Enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC. – Tasa de hospitalización – Tasa de hospitalización (Holland NDT 1998, Collins JASN 2001, Locatelli NDT 2004). – Mortalidad – Mortalidad (Ma JASN 1999, Locatelli NDT 2004, Portolés Nefro 2004). n La corrección de la anemia se asocia a: – Regresión de la HVI en ERC – Regresión de la HVI en ERC (Portolés AJKD 1997, Hayashi AJKD2000) – Menor tasa de hospitalización y episodios de insuf. cardíaca – Menor tasa de hospitalización y episodios de insuf. cardíaca (Eschbach Clin Nephrol 1992, Portoles Nefología 2002). – Otros beneficios: calidad de vida, funcion cognitiva, sexual,… La anemia es un FR CV

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19 Efectos pleiotrópicos de EPO en roedores y humanos: Antiapoptosis (caspasas) Antininflamatorio Protector de radicales libres Aumento de supervivencia celular Protege miocardio de necrosis en IAM En ICC mejora función miocárdica (HVI y F Ejecc).

20 Programa n Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-ERC): – Hay pacientes con IC que : » tienen ERC » tienen Anemia » tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5) » se benefician de la corrección de Anemia a nivel renal, cardiovascular (Prof. Dr. Aljama)......

21 Anemia en la insuficiencia renal crónica- enfermedad cardiaca n Etiología multifactorial ERC: – Depresión de eritropoyesis por déficit de EPO. – Otros factores: » vida media de hematíes. »Pérdidas crónicas de sangre. »Toxinas urémicas »Inflamación crónica. n Se añade en IC: – ERC concomitante – Estado inflamatorio (TNF EPO, Resistencia a EPO, Liberación Fe) – Hemodilución

22 Programa n Porque tratar la anemia en pacientes cardiológicos (IC-IRC). n Como tratar la anemia: – Estudio diagnóstico – Factores estimulantes de eritopoyesis – Suplementos de Hierro

23 GUIA 1 Estudio de anemia n ERC 1-5 estudio si (-2 sd; 95%) (B) – Hb <11,5 g/dl Mujeres – Hb 70 años n Incluye (B) : – Todos: Hemograma; Reticulocitos; Ferrocinética (Fe, Ferr, TF); PCR. – Otros según sospecha clínica (Vitam, Alb, EEF, M.O.....). n Dco por exclusión de anemia renal por déficit de EPO

24 Guía 2 Objetivo del tratamiento n Hb > 11 g/dl para todos, no > 14 en HD n Individualizar por situación clínica (p.e. HD) – Hb > 12 no recomendada en ICC IV NYHA, salvo que persistan síntomas (angina). – Hasta más evidencia DM con E. Art. Periferica con cuidado si > 12 – EPOC pueden beneficiarse de Hb más elevadas

25 Objetivos para hierro n El tratamiento preciso para alcanzar el objetivo de Hb (B). n Hierro: – Ferritina > 100 µg/l B ( ) (C) – IST > 20% ó Hematies hipocromos 20% ó Hematies hipocromos < 10% (B)

26 Guía 3 Tratamiento con EPO-ESA n CKD 1-5 (ó HD DP Tx) Hb < 11g/dl en dos determinaciones (2 week) tras descartar y corregir otra causas. (A) n EPO ß ó Darbepoietina (Agentes estimulantes de la eritropoyesis -ESA) Vías y pautas. (A, B)

27 Elements of ESA treatment CKD Stage: Predial CKD 1-4 HD PD TR Treatment Phase: Correction Maintenance ESA: EPO ß EPO α Darbe …CERA ESA DOSE ROUTE FREQ. selection Historical evolution Guidelines Personal experience Local agreements Portolés NDT 2005

28 Elements of ESA treatment CKD Stage: Predial CKD 1-4 HD PD TR Treatment Phase: Correction Maintenance ESA: EPO ß EPO α Darbepo …CERA ESA DOSE ROUTE FREQ. selection Historical evolution Guidelines Personal experience Local agreements Portolés NDT 2005

29 Evolución del Tto anemia en I.R.C.: La eritropoyetina ha sido el avance más importante en la Nefrología desde la introducción de la hemodiálisis hace 36 años F.Valderrábano. Kidney Int 1996 La eritropoyetina ha sido el avance más importante en la Nefrología desde la introducción de la hemodiálisis hace 36 años F.Valderrábano. Kidney Int 1996

30 Características diferenciales de la Darbepoetina α n n 3 cadenas de hidratos de carbono con enlaces N n n Máximo, 14 residuos de ácido siálico n n PM ~ daltons n n 40% de hidratos de carbono n n 5 cadenas de hidratos de carbono con enlaces N n n Máximo, 22 residuos de ácido siálico n n PM ~ daltons n n 51% de hidratos de carbono Egrie J.C. y Browne J.K. Br J Cancer. 2001;84(suppl 1):3–10. cadenas laterales de hidrato de carbono rHuEPO Receptor 2 Receptor 1 Cadenas laterales adicionales de hidratos de carbono Darbepoetina α Receptor 2 Receptor 1

31 1 Halstenson et al Clin Pharmacol Ther Macdougall et al JASN Ficha Técnica de Aranesp Epoetina α ± ± 2.5 Vida media (h, media ± SEM) IVSC Farmacocinética de los agentes eritropoyéticos disponibles Epoetina β ± ± 2.6 Darbepoetina α ± ± 5.2 Darbepoetina α SC t ½ (h)73 ± 24 3 (dosis SC mensual µg/kg) Tmax54,1 h (rango h) Biodisponibilidad 37%

32 Farmacocinética de rHuEPO y Darbepoetina α Baseline-corrected serum concentration (ng/mL) Time (hours) Darbepoetin alfa IV (0.5 µg/kg) Darbepoetin alfa SC (0.5 µg/kg) r-HuEPO IV (100 IU/kg) Erythropoiesis threshold* *Erythropoiesis threshold based on range from Besarab et al. J Am Soc Nephrol. 1992;2:1405–1416 Macdougall IC et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:66–

33 GUIA 3 Pauta vía dosis. n CKD 1-5, n CKD 1-5, Peritoneal Dialysis & Transplant: – ESA, Vía y Dosis : Todos S.C: EPO ß (80 u/kg sem), Darbepoietina (0,45 µg/Kg sem) – Fase Corrección. »EPO ß 1-3 /semana »Darbepoieitna: 1/semana – Mantenimiento: »EPO ß 1-3 /semana. En ocasiones cada 2 »Darbe: 1 cada 1 ó 2 semanas. (aprobado en /mes)

34 GUIA 3 Ajuste dosis n Dosis Corrección 30% más que Mantenimiento (B) n Corrección: Dosis cada 4 sem. Hb 1-2g/dl mes – Menos de 1 g/dl Dosis 25% – Más de 2 g/dl Dosis 25-50%. – Incluso suspender (C) n Mantenimiento: Dosis cada 2 meses. Hb estable en objetivo – Hb asocia 25% Dosis – Ojo enfermedades que afecten a la respuesta

35 Estudio PROMPT (EPO) – – Estudio mantenimiento (EPO y Hb >11 ± 10 %) – – 185 pac, edad 69,5 53% mujeres; 44% DM » »Hb 12,0±0,7 g/dl FG 23±6 ml/min IST 23% (igual grupos) – – Aleatorizado a 1,2,3,4 semanas con 10, 20, 30, U (misma dosis acumulada) – – Se permite reducir no aumentar dosis – – A las 16 semanas: » »En cada grupo mantienen Hb objetivo un porcentaje de 96% vs 92% vs 71% vs 80%

36 Darbepoetin α Mantenimiento en ERC (espaciamiento) Período de evaluación 20 semanas 2 semanas Periodo basal/elegibilidad Pacientes prediálisis estables con darbepoetin α 1x/2 sem Periodo de administración y ajuste de la dosis n = 98 Darbepoetin α administrado SC 1x/4 sem Dosis inicial = dosis acumulada total en el mes previo a la admisión Se determinó la Hb 1 vez cada 2 sem 8 semanas Frecuencias de administración: 1x/2 sem = una vez cada dos semanas; 1x/4 sem = una vez cada cuatro semanas Walczyk M. y cols., J Am Soc Nephrol 2003;14:SU-P01067 (abstract&póster). Agarwal M. y cols., Libro de abstracts EDTA 2004:MP276 (abstract&póster). Grupo: 98 pacientes, edad 66±2 años Hb 11,1±0,06 g/dl FG 28±8 ml/min Dosis 88,7±5,1 µg/sem

37 37 Darbepoetin α Mantenimiento en ERC : Resultados EE = Error Estándar Concentración Hemoglobina (g/dL) Semana de estudio Administración mensual de darbepoetin alfa (µg) Walczyk M. y cols., J Am Soc Nephrol 2003;14:SU-P01067 (abstract&póster). Agarwal M. y cols., Libro de abstracts EDTA 2004:MP276 (abstract&póster). HemoglobinaDosis El 79% de los pacientes mantienen Hb en administración 1x/4 sem

38 Factores asociados a déficit de Fe Déficit de absorción intestinal (Modulado por depósitos Fe y EPO). Restricción en ingesta de carnes rojas (Fe). Administración de medicaciones que dificultan la absorción de hierro (calcio, OH Al, bloq H2). Prescripción de AAS y anticoagulantes frecuente (perdidas). Déficit funcional de hierro. Estados inflamatorios: citokinas inhiben la liberación de Fe desde SRE. Mala tolerancia gastrointestinal. Mal cumplimiento. Nissenson A. Kidney Int 1999; 55. Suppl 69: S18-S21.

39 GUIA 3 Tratamiento con Hierro. n Pacientes en ESA deben recibir Fe n Fe i.v. Es optima por abs. intestinal pobre (A) n Fe dextrano (+ segura) mg/sem en los 6 meses inicio. Usar dosis test (B) n Ferritina deposito. Hipocrómico > IST funcional (B) n Control (C): – 4-6 semanas en corrección si no reciben Fe – 1-3 meses en corrección si reciben Fe – 1-6 meses en mantenimiento con Fe

40 Aporte de Fe mgcomp Fe elemento (mg) Coste / mes Sulfato ferroso (Fero gradumet®) Sulfato ferroso (Tardyferon®) Hierro succinil caseina (Ferplex®) Gluconato ferroso (Losferron®) Fe parenteral: Fe dextrano Venofer ® amp de 100 mg

41 Hierro oral versus hierro IV en ERC que reciben EPO Los pacientes además recibían EPO * P <0.05 vs IV Fe ** p < 0,005 vs IV Fe McDougall K.I. 1996;50: **** ** * * *

42 Guia 4 Resistencia a ESA n Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó 1,5 µg/kg sem DARBE. (B) n Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento, perdidas, hiperparatiroidismo......

43 Guia 4 Resistencia a ESA n Falta de respuesta a 300 UI/Kg sem EPO ó 1,5 µg/kg sem DARBE. B n Revisar: Fe, inflamación, cumplimiento, perdidas, hiperparatiroidismo OPTA 2004: At: adj. therapy

44 En resumen: – Los pacientes con IC: » tienen alto % de ERC no detectado » tienen % Anemia poco valorado » se benefician de la corrección de Anemia desde pdv Cardiovascular y Renal (Prof. Dr. Aljama) » tto seguro y eficaz para ERC (Grado1-5): n EPO, DARBE y Hierro n Tratamiento estandarizado y reglado EBPG

45 por ello debemos: n Evaluar FR y Anemia a los pacientes en Cardiología. n Detectar ERC-Anemia hacer diagnóstico diferencial. n Corregir la anemia y proteger el riñón en un manejo conjunto Cardio-renal Gracias.


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